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Lumbociatalgia Crónica Agudizada: Presentación de un caso |
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ResumenLa Lumbalgia es la primera causa de consulta a nivel Mundial. 70%, según O.M.S.Sólo el 4% de los pacientes que consultan requieren cirugía. La lumbociatalgia crónica agudizada tiene el antecedente de Lumbalgia a repetición. Corresponde a últimas etapas de la Discopatía degenerativa que ahora presenta radiculopatía. Representa la inmensa mayoría de los casos. Presenta claudicación neurológica: Gran estenosis del canal espinal y de los forámenes de conjunción, con compromiso radicular tan severo que impide la marcha y puede causar trastornos viscerales. El objetivo de nuestro trabajo consistió en mostrar la efectividad de la terapia esteroide combinada con relajantes musculares y ejercicios en un caso de lumbociatalgia crónica agudizada. Para evaluar la intensidad del dolor lumbar desde el punto de vista cuantitativo se empleó la escala analógica visual, o (EAV), la intensidad del dolor referido o irradiado (también mediante EAV), el grado de incapacidad (mediante escala de Ronaldo-Morris). Estas determinaciones se realizaron el primer día en el que el paciente consultó a su médico, y a los 15 días después. Reflejando que en la evaluación inicial del dolor el paciente obtuvo 100% del dolor máximo y en la final 40% para un 60 % de mejoría. En la evaluación inicial de incapacidad por test de Ronaldo-Morris el paciente obtuvo el 91.6% de incapacidad y en la final 50 % para un 41.6 % de mejoría. , por lo que se pudo evidenciar que si es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes y que las terapias empleadas fueron altamente efectivas. IntroducciónLa lumbociatalgia es un Síndrome con presencia de dolor en región vertebral o paravertebral lumbar irradiado o referido ocasionalmente a sacro, glúteos y muslos (con radiculopatía y claudicación neurógena (1).Para la mayoría de los casos de dolor lumbociático se desconoce la causa exacta, a pesar de una evaluación cuidadosa (1). Las causas potenciales son extensas y no bien conocidas; no obstante existe un número de características generales y hallazgos establecidos por muchos estudios que pueden guiar o dirigir conductas sobre el dolor de espalda (2). Del 5-10% de los pacientes el dolor persiste más de 3 meses, representando el 70-90% de los costos, constituyendo una “epidemia” de dolor lumbar. La enfermedad más costosa entre los 30-60 años. Incapacidad laboral de más de 6 meses de duración la posibilidad de que vuelva a su puesto es de un 50%; al año, 20%, y a los 2 años, el alta laboral es imposible (3). El dolor de espalda crónico es una condición debilitante con gran costo médico y social, el 7.7% de los pacientes tuvieron esta evolución y en el 4.7% el dolor no remitió a los 22 meses (3). La discapacidad relacionada con el dolor lumbar (DL) y el ausentismo laboral representa elevados costes (4). Los costos directos e indirectos en los EEUU se estimaron en más de 50 mil millones de dólares por año (5). Estos mismos costos en el Reino Unido en 1998 fueron de 11,000 millones de dólares (6). En los países bajos fueron de casi 5 mil millones de dólares (7). Material y MétodoLa muestra estaba compuesta por un paciente (ARC) con edad adulta (42 años) que se sometió al Programa de hidromasaje, ejercicios y tratamiento farmacológico con esteroides y relajantes musculares durante un ciclo (28 días de tratamiento físico), aplicándole la Escala Analógica Visual, que consistió en la evaluación subjetiva del dolor o sea según nos refiera el paciente en un rango de 0 a 10 puntos, es decir de forma cuantitativa. También se aplicó escala de incapacidad de Ronaldo-Morris, que consistió en un cuestionario subjetivo de 24 preguntas que responde el paciente, donde cada una tiene el valor de 1 punto con un máximo de 24 puntos. Se recogieron los datos al inicio y a los 15 días de iniciado los tratamientos.Descripción del casoSe trata de un paciente masculino, de 44 años, con antecedentes de crisis lumbosacra a repetición. La primera en el año 1998 y más o menos desde entonces con una o dos crisis al año. Comienza este año en el mes de Febrero con dolor lumbosacro agudo con irradiación a la punta de la nalga, región posterior y central del muslo y por ese recorrido continúa a la pierna izquierda hasta el talón. Se acompaña de parestesias en el recorrido del nervio ciático poplíteo izquierdo y sensación de hormigueo y engarrotamiento o contractura del muslo y la pierna izquierdos.Se encontró imposibilitado de realizar actividades cotidianas de la vida diaria como: caminar pequeñas distancias, mantenerse sentado por períodos de minutos, cepillarse los dientes, mantenerse de pie por más de 10 minutos, lo cual provocó su confinamiento a la cama. Sobre todo lo imposibilitó el dolor y la sensación de contractura muscular del miembro inferior izquierdo. Al examen físico- Paciente que guarda decúbito lateral derecho, posición fetal, Lassegue y Bragard positivos del miembro inferior izquierdo a 45 grados, ligera hiperreflexia osteotendinosa aquileana.- Imposibilidad de realizar la marcha a 10 pasos. - Imposibilidad de mantener la posición sentada y de pie por más de 10 minutos. Por la rápida instalación del cuadro clínico y teniendo en cuenta que no presentó crisis de lumbalgia anterior cercana y además la ocupación del paciente en labores de mantenimiento general de inmuebles y equipos, que requieren esfuerzos físicos como levantar pesos, mover o trasladar objetos pesados, realizar cambios de posición de parado a agachado y sumado a ello que ya se había administrado el paciente los analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares habituales, se decidió instaurar tratamiento médico antiflogístico más severo con: Ciclo largo de Metilprednisolona en tabletas a disminuir en dosis progresiva con el siguiente esquema: 1er día: 80 mgr 2do día: 80 mgr 3er día: 60 mgr 4to día: 60 mgr 5to día: 40 mgr 6to día: 40 mgr 7mo día: 20 mgr Relajante muscular Cyclobenzaprine (Flexeril) de 10 mgr cada 8 horas por una semana. ResultadosEn el paciente se determinó la intensidad del dolor lumbar (mediante escala analógica visual, o EAV), la intensidad del dolor referido o irradiado (mediante EAV), el grado de incapacidad (mediante escala de Ronaldo-Morris). Estas determinaciones se realizaron el primer día en el que el paciente consultó a su médico, y a los 15 días después.
% de mejoría: 60 %
% de mejoría: 50 % La escala analógica visual de 10 puntos para valoración subjetiva del dolor disminuyó hasta 4 puntos de un puntaje inicial de 10. La escala de Rolando-Morris de 24 puntos que es el total a acumular, el paciente inicialmente tenía 22 y descendió a 12 puntos. Discusión de los resultadosEl paciente comenzó con el alivio de los síntomas a partir de los 10 días de tratamiento. Ya a los 15 días había mejorado notablemente los síntomas discapacitantes y podía mantener posición de sentado y de pie por más de 10 minutos, caminar cortas distancias por más de 10 pasos, cepillarse los dientes y asearse en general de forma más independiente, vestirse y otras actividades de la vida cotidiana.Se reincorpora al trabajo a los 20 días de comenzado el tratamiento y de forma residual le quedó una claudicación del miembro inferior izquierdo por la sensación de contractura o tironamiento citada de la parte externa del muslo y pierna izquierdas. Paralelo al alivio de los síntomas se instruyó al paciente en el aprendizaje para realizar ejercicios básicos de activación para una primera etapa de reeducación de la lumbalgia que consistieron en tres tipos de ejercicios. Esto se realizó previa administración de hidromasaje, total, en Tina de Hubbart a 37.8 grados Celsius. 1. Flexo-extensión (pumping) de tobillos 2. Contracción abdominal 3. Cuclillas con deslizamiento con apoyo en la pared 4. Elevación de piernas con rodillas extendidas 5. Elevación con la pierna recta En la medida que el paciente se logró sentar, mantenerse de pie por más de 10 minutos, caminar más de 10 pasos, ganar en autovalidismo en las actividades de la vida cotidiana como cepillarse los dientes, vestirse y otros se continuó incrementando el programa de ejercicios a una etapa intermedia, que consistió en: 6. Flexión unilateral de rodilla tocando el pecho 7. Estiramiento de los músculos isquiocrurales 8. Estabilización lumbar con pelota suiza 9. De pie con la pelota entre la pared y la columna lumbar baja 10. Tumbado en el piso con la pelota debajo del abdomen Y más adelante también concluyó con ejercicios más complejos, etapa final que consistió en 3 tipos de ejercicios: 11. Tumbado en el piso, estiramiento de flexores de cadera 12. Estiramiento del músculo piriforme 13. Ejercicios de estabilización lumbar con la pelota suiza Los cuales complementaron su completa recuperación y contribuyeron a su reincorporación laboral, teniendo en cuenta que necesitó reajustar sus actividades diarias en su puesto de trabajo ya que influyen negativamente en su patología muy sugestiva de hernia discal lumbar. Se le realizó Rx de pelvis ósea y columna lumbosacra en flexión y extensión total. En ellos se visualizó estrechamiento de espacios L5 y S1 (signos indirectos de comprensión a ese nivel), signos incipientes de artrosis dorsolumbar, así como sacralización. ConclusionesEste tipo de dolor es bien incapacitante para las actividades de la vida diaria y para la incorporación a la vida laboral y social del individuo, lo cual conlleva a un alto costo económico por concepto de medicinas y tiempo que se deja de laborar, como se cita por algunos autores.Existen factores psicosociales y factores predictivos epidemiológicos descritos que influyen en la cronicidad del dolor lumbar. La terapia esteroide combinada con relajante muscular demostró ser altamente efectiva en el alivio del dolor y en la mejoría de la inflamación, lo cual contribuyó a la rápida recuperación del paciente, superior a los antiinflamatorios no esteroideos que se utilizan habitualmente combinados con analgésicos y relajantes musculares. De forma más tardía se recuperan los síntomas neurológicos como: sensación de contractura, hormigueo y finalmente la mejoría de la marcha, consecuencia del alivio de todos los síntomas anteriores. No resulta de primera elección, pero sí debe tenerse en cuenta como arma terapéutica en casos que debutan con instalación brusca y progresiva de los síntomas, como éste, con elementos de cronicidad y en los que se necesita alivia rápido de los síntomas y recuperación total en un período corto de tiempo, superior al empleo de terapias aisladas o combinadas de medicamentos analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. Bibliografía.Serrano-Aterro MS, Caballero J, Cañas A, García-Sau-Rapl, Serrano-Álvarez C and Prieto J. Pain assesment (II). Rev. Soc Esp Dolor 2002; 9: 109-121.Álvarez Fontanet JJ. Tratamiento del dolor. Editorial Científico Técnica 1998. Gómez Naranjo J, Benítez Herrera A. En torno a la espalda dolorosa: contradicciones y controversias. Rev. Cubana Ortop Traumatol 1994; 8(1-2):96-100. Anderson G., Epidemiologic features of chronic low back pain. Lancet 1999; 581-585. Jorge López M. Algunos conceptos e ideas sobre el dolor. Boletín No.6 de la sociedad Chilena de Ergonomía. Disponible en URL: http://sochergo.ergonomia.cl/boletin/bol06.pdf Disponible en URL : http://www.sepi.upiicsa.ipn.mx/tesis/322.pdf Policarpo Rebolledo; Ximena González; Mónica Soto; Eugenio Galilea; Carmen Gloria Carbonell. Factores psicosociales en pacientes con dolor lumbar accidentados del trabajo. Disponible en URL:http://www.cienciaytrabajo.cl/pdfs/24/C24.pdf Anexo 1. Ejercicios en las etapas Inicial, Intermedia y Final.
Anexo 2.Paciente en etapa de reposo durante la fase del dolor agudo. |
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Dra. Jannety Berty Tejeda
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