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La importancia de la tos en la kinesioterapia respiratoria |
INTRODUCCIÓN:Los accesos de tos, ya sea persistente o improductiva, suelen empujar a los servicios médicos y fisioterápicos a una gran cantidad de personas perturbadas por dicho trastorno, y además por la molestia del síntoma. La tos puede interferir con el sueño, con el estudio, con la labor diaria y hasta, en algunos casos, su no-efectividad puede conducir hacia alteraciones de la calidad de vida, o a inminentes riesgos de la misma.Sin embargo, a lo largo de los siglos, la tos y sus variantes son utilizadas como recursos fisioterápicos para coadyuvar la limpieza, la remoción y la expulsión de las secreciones brónquicas y, con esto, desobstruir el flujo aéreo. Pero antes del ingreso, en las consideraciones específicas sobre las formas de utilizar tanto a la tos, como a sus variantes, en la kinesioterapia respiratoria, resulta muy oportuno recordar el mecanismo que rige el reflejo tusígeno, y detenerse en las consideraciones concernientes a todas las estructuras que involucran a este importante y complejo procedimiento. es sabido que la tos, es un mecanismo reflejo defensivo del aparato respiratorio, cuya finalidad se cifra en la eliminación de los factores irritantes, las secreciones bronquiales y los cuerpos extraños presentes en las vías aéreas. Además de todos esos importantes aspectos y factores, le toca al kinesiólogo respiratorio saber también, de que forma e intensidad la tos y sus variantes se pueden encajar en la moderna kinesiología respiratoria. Hay que investigar y detectar, igualmente, cuáles son las nuevas formas optativas de soporte para la tos y si se las puedan aplicar a los más distintos desarrollos patológicos. Anatomía de la tos: Según la teoría broncomotora, cada episodio de tos involucra un complejo reflexible. Este reflejo empieza por la irritación de un receptor. Los receptores de la tos están diseminados a lo largo de todo el aparato respiratorio y encuentran también en receptores locales. Están relacionados con la inervación del vago, es decir, el X par craneano. Dichos receptores, también nombrados como vagales, pueden ser encontrados en las estructuras a continuación: - Oídos externo y mediano (ramas meníngeos y auricular), faringe y laringe, (ramas faríngeo y laríngeo). - Nariz y senos paranasales, tráquea, bronquios y pleura (ramas del plexo pulmonar), pericardio, arterias subclaviculares y aorta (ramas de los plexos cardíaco y aórtico), - diafragma, esófago y estómago (ramas de los plexos esofágico, celíaco y hepático). - laringe están concentrados gran número de los referidos receptores. - meninges. MECANISMO DE LA TOS EFECTIVA:El mecanismo de la tos efectiva involucra tres fases distintas:1.Fase inspiratoria: Una inspiración profunda precede la tos, con evidente acción del músculo diafragma. Aún durante esta fase, se abre la glotis como resultado de la contracción de los músculos abductores de la laringe, ya sean el posterocricoaritenoide y el cricotireoideo. Dicha contracción acompaña una reducción de las presiones supraglótica y exofágica. Con esto se promueve la abertura de las cuerdas vocales, propiciándose así, una entrada rápida de grandes cantidades de aire hacia los pulmones. Además y todavía en esta primera fase, por el hecho de que las costillas resultan fijas (merced de la contracción de los músculos torácicos, abdominales y diafragmáticos) aumentan las dimensiones inferiores de la caja torácica, con un concomitante incremento del volumen pulmonar. Los cambios de dicho volumen se acompañan de un incremento del calibre y una aparente dilatación de los bronquios. Dicha dilatación se produce por el desarrollo de arreglos espiralados del árbol bronquial. 2.Fase Compresiva: La fase compresiva de la tos se inicia con los cierres de la glotis y de la supraglotis. Estos cierres los soporta la actuación de los músculos aductores de la laringe (tireoaritenoide y aritenoide transversal). Esta fase sigue con la contracción activa de los músculos abdominales, y concluye con la súbita apertura de la glotis. El papel de los músculos abdominales en las actividades respiratorias, no se resume apenas en la ejecución de la tos. Tales músculos son igualmente fundamentales en las actividades de espiración forzada e incluyen las acciones de estornudar, defecar, valsalva, la de vomitar y las contracciones de parto. Además, los músculos abdominales intervienen en las funciones mecánicas del cuerpo, tales como las rotaciones y las flexiones. Los que se nombran a continuación son los que se clasifican como músculos abdominales. a. Recto abdominal: Su extremo superior se inserta en la superficie anterior del proceso xifoideo y con los cartílagos costales quinto y séptimo, con inserción inferior en la cresta y en la sínfisis pubiana. Su inervación se efectúa por la sexta rama intercostal inferior, por los nervios ileogástrico e ileoinguinal (raíces torácicas del T7 al T12). El suministro de sangre es proporcionado por la rama muscular de las arterias epigástricas superior e inferior. b. Oblicuo externo: Su extremo superior se inserta en las superficies externas de las quintas y decimosegundas costillas, con inserción anterior en la mitad anterior de la cresta ilíaca (aponeurosis de la pared abdominal anterior). Su inervación se efectúa por la sexta rama torácica inferior y por la segunda rama lumbar superior (raíces torácicas del T7 al T11). Su suministro de sangre se propicia por la rama muscular de la arteria epigástrica superior e inferior. El músculo oblicuo externo, por su accesibilidad, es muy fácil de estimularse eléctricamente. c. Oblicuo interno: Su extremo superior se inserta en el octavo y en el décimo cartílago costal (aponeurosis desde el décimo cartílago costal hasta al pubis, precediendo la línea alba). Está inserto en la fascia lumbar anterior, a dos tercios de la cresta ilíaca y a dos tercios laterales del ligamiento inguinal. Sus fibras dorsales toman la dirección vertical para juntarse a las tres últimas costillas. Su inervación se efectúa por las ramas del nervio intercostal inferior, ileohipogástrico e ilioinguinal (raíces torácicas y lumbares del T7 al L1). Su suministro de sangre se propicia por las ramas musculares de la arteria epigástrica, superior e inferior, y por el ramo circunflejo profundo de la arteria ilíaca. d. Transverso del abdomen: Se suele nombrarlo también como transversal. Es el músculo abdominal más interno. Está insertado superiormente, en las superficies internas del quinto y décimo cartílago costal, fascia lumbar anterior a los dos tercios de la cresta ilíaca, y tercio anterior del ligamiento inguinal. Su inserción inferior se ubica en la vaina aponeurótica, sobre la línea alba. Su inervación se efectúa por la sexta rama intercostal inferior, iliohipogástrico e ilioinguinal (raíces torácicas y lumbares del T7 al L1). Su suministro de sangre se produce por la rama circunfleja profunda de las arterias ilíaca y epigástrica inferior. e. Triangular externo: El triangular externo, externocostal o transverso torácico es, primariamente, un músculo expiratorio. Contribuye, por esto, con la espiración activa. Este músculo está constituido por una delgada capa muscular grasa, profundamente insertada en la musculatura interointercostal. Surge en las extremidades superiores e inferiores de los verdaderos cartílagos costales . Por digitaciones, esta insertado en las superficies anteriores de los mismos cartílagos costales . Su inervación se efectúa por las superficies internas de los nervios intercostales (raíces torácicas y lumbares del T7 al L1). Su suministro de sangre se produce por las arterias intercostales y torácica interna. f. Cuadrado lumbar: En la expiración, la función de este músculo es diferente de las atribuidas a los demás músculos. Podría éste ser sencillamente considerado como un músculo accesorio. Este músculo parte de los ligamientos íleo e ileolumbar, está fijo en la orilla inferior de la decimasegunda costilla y en los procesos transversales lumbares, desde L1 hasta L4, aproximadamente al nivel de las raíces torácicas y lumbares de T12 y T13. Este músculo recibe la inervación de las ramas de los nervios espinales. Su sumunistro de sangre viene del ramo de la arteria ileolumbar. El recto abdominal y el oblicuo externo, también pueden alterar las dimensiones de la parrilla costal, porque dichos músculos se insertan en las costillas. 3. Fase expulsiva: Esta fase se inicia por la abertura de la glotis y con una liberación explosiva del aire (flujo) aprisionado en la cavidad intratorácica (intrapulmonar). En esta oportunidad ocurre una supresión funcional de los músculos aductores de la faringe (tireoaritenoide y aritenoide transversal). La continuidad de la supresión funcional de estos músculos, después de la abertura de la glotis, sirve para asegurar el libre paso del flujo aéreo y su manutención, la que está propiciada por la elevada reja de presión entre las vías intratorácicas y la boca. El diafragma también toma parte en esta fase, y desempeña el papel de regulador de la fase espiratoria. Luego de la abertura de la glotis, los músculos abductores de la laringe son movilizados , mientras que los aductores son liberados. Esto faculta la conservación de la glotis abierta, conjuntamente con la intervención de los músculos abdominales, además del incremento de la presión esofágica. Todo esto fomenta la expulsión del aire hacia afuera de los pulmones. Dicho patrón cíclico se repite durante y a cada esfuerzo sucesivo de tos. Las altas presiones, tanto intratorácica como pleural, producidas por la contractura de los músculos espiratorios, producen la compresión dinámica del árbol brónquico. Estas disminuciones en el corte seccional de las vías aéreas posibilitan y mantienen la elevada velocidad lineal, requerida por y para una tos efectiva. Los cambios en las dimensiones de las vías aéreas, en conjunto con los puntos de igual presión (punto en el cual son iguales las presiones pleural y de las vías aéreas) y la coordinación de la acción muscular fomentan altas velocidades, o altos flujos de aire. Con esto se incrementa la interacción gas-líquido entre las vías aéreas más centrales, con lo que se genera un flujo mixto y se produce el transporte del moco hacia la boca, en donde este puede ser expelido o deglutido. El patrón fundamental de la activación de cada músculo, en los niveles superior e inferior de las vías aéreas (niveles glótico y abdominal), del diafragma, de las presiones producidas (pleural, intratorácica, esofágica y supraglótica) son fundamentales para fomentar las tres fases de la tos. MECANISMOS DE TOS INADECUADA:Existen Muchas condiciones patológicas que pueden condicionar una tos inefectiva y que pueden intervenir, tanto en la fase inspiratoria, como en la espiratoria y/o en ambas.Pacientes con pluralidad de disturbios extrapulmonares, esqueléticos y neuromusculares, puede ser que no tengan tos efectiva, máxime si los esfuerzos inspiratorios y espiratorios llegan a ser afectados o limitados por el dolor, por la debilidad muscular y por la depresión ingresando al sistema nervioso central (CNS). La tos puede ser ineficaz en las enfermedades caracterizadas por la reducción del flujo aéreo espiratorio. Condicionantes para estos cuadros son las compresiones extrínsecas, provocadas por tumores, lesiones endotraqueales, lesiones en la estructura de los bronquios, cuerpo extraño, pequeños tubos de traqueostomía, hiperactividad bronquial (broncoespasmo), secreciones retenidas en asmáticos y pacientes de bronquitis, con fibrosis cística, etc. En algunos pacientes con bronquitis crónica, además de enfisema pulmonar (COPD o EPOC), broncoquiectasias y, aún en los disturbios raros, como la traqueomalacia, el flujo aéreo puede llegar a ser muy reducido, merced de una gran desproporcionalidad entre las compresiones dinámicas de la tráquea y del árbol brónquico. Debido a un aumento en la complacencia (o compresibilidad de las vías aéreas de ancho calibre) y en los condicionantes antes mencionados, puede incrementarse acentuadamente la resistencia de las vías aéreas. numerosas enfermedades están asociadas con debilidad y/o con parálisis de los músculos respiratorios. Esto disminuye la función muscular respiratoria (inspiratoria y espiratoria) y altera la capacidad respiratoria y también la capacidad de toser. Dentro de esta clase de enfermedades, se encuentran: 1. Enfermedades neurológicas: (tetraplegìa o cuadriplegìa, miastenias gravis, botulismo, poliomielitis, síndrome post-polio, síndrome de Guillan-Barré (SGB) 2. Enfermedades de los músculos (miopatías): distrofia muscular de Duchenne (DMD) y de Becker (DMB) (conectadas con el X par cromosómico), distrofia de tipo cintura de miembros (autosómica dominante o recesiva), miopatías congénitas, miopatías mitocondriales y encefalomiopatías. 3. Enfermedades del tejido conectivo : poliomiositis, dermatopoliomiositis y lupus eritomatoso sistémico. 4. Disturbios endócrinos : dolencia de Cushing. 5. Desórdenes de orígenes metabólicos: hipofosfatemia, hipomagnecemia, hipocalemia, alcalosis metabólica. 6. Otras causas : accidente vascular cerebral (AVC), traumatismo craneoencefálico. Causas de la tos: La tos puede producirse por una multiplicidad de enfermedades que pueden instalarse en una amplia variedad de ubicaciones anatómicas. Cualquier desorden, aunque ocasional, podrá estimular los receptores de la tos, o las vías nerviosas aferentes, y provocar la tos. La estimulación de un determinado receptor vagal (ubicado en una o más de las antedichas estructuras) provoca el reflejo tusígeno. Con mucha frecuencia, la producción de la tos ocurre según dos mecanismos: 1. De acuerdo a un proceso instalado en el nivel donde se ubica el receptor. Ejemplos: cerumen compactado en el conducto auditivo externo, lesión pleural, laringitis. 2. Por factor tusígeno originado en un sitio distante del receptor. Ejemplos: secreciones sinusales o bronquiales, que estimulan los receptores laríngeos y faríngeos. El reflujo gastroesofágico puede ser otro buen ejemplo en el cual, el contenido de las microaspiraciones que se conducen a la laringe, irritan sus receptores y pueden resultar en laringitis y además, desencadenar una tos alta, frecuente y repetitiva. Por lo que se sabe, existe comunicación entre las vías digestivas alta y baja. Ambas vías digestivas y la vía aérea, por su parte, se comunican entre sí en su porción superior. De esta forma, las secreciones de la parte baja tocan la parte alta y pasan - o pueden pasar - de una vía hacia la otra, siguiendo caminos naturales o no. A nivel de la orofaringe y parte de la hipofaringe, la vía digestiva se ubica por atrás de la laringe. Ambas están en el interior de la estructura del cartílago tiroideo. Estos dos tubos conductores (laringe y faringe) están apartados por un separador muscular-cartilaginoso, y una mucosa especial los reviste. En este local ocurre la transferencia de secreciones, desde una vía hacia la otra. Secreciones naturales o anormales, oriundas de la nariz, de los senos de la fase, de los oídos, de la faringe alta y de la boca, bajan por la orofaringe y por la hipofaringe y luego, de estos órganos, las secreciones se dirigen para el esófago. Parte del moco puede desviarse y tomar un falso camino hacia la laringe, tráquea y bronquios. Por otra parte, secreciones abundantes y oriundas de las vías aéreas bajas, pueden estimular tanto la laringe, como la faringe. En tales condiciones, se manifiesta la tos. Aun así, es oportuno mencionar que la sinusitis (inflamación de los senos frontales) a veces poco incidente, puede conducir a la manutención y/o a la exacerbación de la bronquitis crónica o de la bronquiectasia con exacerbada tos. Causas que pueden estimular la tos: a. Irritadores ambientales: La tos puede tener causa en muchos de esos irritadores ambientales. Ello se produce merced de un mecanismo propio e irritante de los receptores vagales, al nivel de la laringe, de la tráquea, o mismo de los bronquios. El nicotinismo - máxime en los fumadores de largo plazo - se constituye en el más común factor etiológico, causador de la tos crónica y persistente. Esto se produce a raíz de: 1 - Por irritación brónquica directa que desencadena el acceso de tos. 2 - Por los cambios debidos a repetidas inflamaciones de los bronquios. Dichos factores producen grandes cantidades de secreción, además de la pérdida de la protección ciliar y de la propagación de tos persistente y progresiva. Los que fuman cigarrillos, pipas y cigarros tienen que soportar largos y repetitivos episodios de tos. Asimismo durante y después que abandonan el vicio del tabaco, la tos persistente puede continuar por espacios de meses y hasta de años. Además de los antedichos, otros factores, tales como la exposición a gases tóxicos (por ejemplo, los que se producen por los escapes de motores de automóviles) pueden ocasionar tos para muchas personas. Los habitantes de grandes ciudades con polución, los obreros de las minas carboníferas e igualmente, los que trabajan en industrias de metales pesados, entre muchos otros, también pueden ser acometidos por tos crónica e improductiva. b. Inhalación de alergenos: Es muy común observarse, en las crisis asmáticas, la inhalación de alergenos o de otros factores irritadores. Probablemente, esto se produce por alguna deformación en las paredes del árbol bronquial, por broncoespasmo, por edema, por la retención y, por acumulación de grandes cantidades de secreciones. Sin embargo puede ocurrir, en la clásica tríada asmática, tos, disnea y sibilancias. Es muy importante recordar que la tos llega a ser el único síntoma que se puede observar. c. Otros factores: La tos puede ser desencadenada por muchos factores. Entre estos se destacan: el reflujo gastroesofágico, disturbios gastrointestinales, edema pulmonar, procesos infecciosos y las compresiones extra e intraluminal que rodean a la tráquea y a los bronquios. Merced de su elevada incidencia y por su grave pronóstico, el carcinoma broncogénico asume gran importancia en una investigación de orígenes de una tos. Sin embargo, la variación de la frecuencia de la tos, en las demás formas de carcinomas -en casi un 21% al 87% de los demás casos carcinomas broncogénicos, la tos se constituye en la manifestación inicial de la enfermedad, durante el transcurso de la cual puede llegar a verificarse entre un 70% al 90% de los pacientes. Otro disturbio es el desvío septal, que lleva a la respiración bucal y puede provocar irritación faríngea y/o laríngea, lo que condiciona la manifestación de la tos. Otros desórdenes, entre los que se incluyen aquellos que afectan el aparato respiratorio superior ( la nariz, la faringe y los senos paranasales) además de los desórdenes de los canales auditivos, pueden ser causantes de la tos. Gérmenes patógenos (virus, bacterias) presentes en las fosas nasales pueden invadir los senos paranasales y causar sinusitis. La infección de los senos faciales esta conectada frecuentemente a la presencia de un importante desvío septal. Dicho desvío es considerado como factor condicionante, el cual puede favorecer el establecimiento de una infección, cuando fomenta a la inflamación aguda para llegar al punto crónico. Otra vía de contaminación- a veces imperceptible - se ubica en los dientes premolares y muelas superiores, cuyas raíces pueden estar en conexión con los pisos de los senos maxilares. Alergias nasales, laringitis crónicas especificas o inespecíficas, primarias o secundarias y goteo postnasal, también provocan tos y/o ronquera. La tos es provocada por la estimulación del nervio de Arnould (rama sensitiva del nervio vago) en el conducto auditivo externo. El mencionado nervio puede ser estimulado por lesiones en la piel del conducto, por el cerumen compactado, o por algún cuerpo extraño. Según se verá más adelante, la estimulación del nervio de Arnould constituye una las formas de hacer efectiva la tos provocada. Muchas son las enfermedades respiratorias que se acompañan de tos. Entre ellas, son más comunes el asma y sus variantes, la bronquitis crónica, la bronquiectasia, la fibrosis cística, la tuberculosis, las broncoaspiraciones. Además hay que agregar una ponderable cantidad de enfermedades restrictivas pulmonares, como las afecciones neuromusculares. También, la tos puede ser igualmente debida al síndrome de la imunodeficencia adquirida (SIDA) , a problemas cardíacos y a las afecciones en la pleura, en el diafragma , en el estómago y en las vías digestivas. Tumores pulmonares y enfermedades restrictivas (sarcoidosis, infiltración bronquial submocosa, afecciones intersticiales) constituyen las causas más comunes, y todas con reducción de los volúmenes pulmonares. La broncoaspiración y la tos, durante la alimentación (sugerencia de aspiración), pueden inducir tos inmediata. La hiperreactividad bronquial posviral ( secundaria a una afección viral de las vías aéreas superiores) es causa relativamente común de tos crónica y, a largo plazo, llega a posibilitar el surgimiento de inflamación bronquial crónica. Tipos De Tos: La tos es una fuerza explosiva y súbita de aire, a través de la glotis, con un intento para limpiar o expeler el moco bronquial y/o cualquier otra materia , desde los bronquios de ancho calibre, desde la tráquea , o desde la laringe. La función de la tos debería ser la de remover materias o cuerpos extraños del aparato respiratorio. A lo largo de un acceso de tos, la relación de flujo puede ultrapasar a los 10/sec. Con eso resulta un sonido característico, como el de la coqueluche, o tos ferina, o la tos afónica, las cuales provienen de una compresión traqueal. Conforme a su carácter, la tos podrá ser crónica, seca (productiva o improductiva) y psicogénica. Comúnmente, se define la tos crónica como persistente o resurgente, cuya duración alcanza y hasta excede las tres semanas. La tos crónica llega a estar presente en un 14 % hasta un 23% de la población adulta no fumante. Una tos seca, o con poca secreción, es característica de los procesos altos de las vías aéreas (rinitis, adenoiditis, sinusitis, faringitis, laringitis, traqueitis agudas o crónicas, inflamatorias o alérgicas) y de las vías digestivas. la tos seca no aparece en consecuencia de una alteración en las vías aerodigestivas altas, aunque puede ser provocada por lesiones cardíacas y por enfermedades del intersticio pulmonar. La tos seca o una tos productiva (con presencia de grandes cantidades de secreción), éstas son características de los procesos en las vías inferiores o bajas. La tos que nombran como tos psicogénica es un diagnóstico psiquiátrico raro. Este podrá ser establecido solamente cuando hayan sido excluidas todas las demás hipótesis diagnósticas de las causas de dicha tos. En tal situación, el paciente simula una pequeña crisis de tos, y tose en forma común con el objeto de atraer las atenciones sobre sí mismo y/o para ser constantemente notado u observado en público. MÉTODOS PARA EL SOPORTE DE LA TOS: la efectividad de toser requiere una amplia complejidad de la integridad nerviosa (central y periférica) de los receptores especiales y en sus localizaciones específicas, además que cuenta con la intervención de los músculos respiratorios: los inspiratorios y los espiratorios. los músculos respiratorios, los cuales son verdaderos engendradores de presiones, propician el incremento de los volúmenes pulmonares específicos y necesarios para la producción de las tres o de las cuatro fases de la tos. Por el estudio y consecuente determinación de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio (mecánica respiratoria) se define el volumen como la cantidad de un gas que normalmente se lo cuantifica en litros (l) o mililitros (ml). En el pulmón existen cuatro volúmenes estáticos: a- Volumen corriente (VT). b- Volumen de reserva inspiratorio (IRV). c- Volumen de reserva espiratorio (ERV). d- Volumen residual (RV). La suma de estos cuatro volúmenes estáticos produce también cuatro capacidades: a. Capacidad inspiratoria (IC) - Suma de IRV y TV. b. Capacidad residual funcional (CRF) - Suma de RV y ERV. c. Capacidad vital (CV) - Suma de VT más IRV y más ERV. Representa, aproximadamente, un 65 hasta 70% de la capacidad pulmonar total (TLC). d. Capacidad pulmonar total (TLC) - Resulta de la suma del VT más o IRV más ERV y más RV, o CI + CRF. Para que se produzca la generación y/o el desplazamiento de un determinado volumen de gas pulmonar, son esenciales dos otros componentes: el flujo y la presión. Hay que agregar el concepto de flujo que, en el estudio de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio, se define como el movimiento (desplazamiento) de un volumen de gas, dentro de un determinado período de tiempo, medido o conceptuado en litros (l). Mientras tanto, en dicho estudio, se define presión como la aplicación de una fuerza sobre una superficie o área, pero llevándose en apunte cada unidad de dicha superficie y con la cual se relativiza la fuerza aplicada. Esta relatividad se cuantifica en centímetros de agua (CmH2O). En realidad, los músculos respiratorios son los grandes productores de la presión requerida por el sistema respiratorio. Debido a la elevación de las costillas y a la contracción muscular diafragmática, y en consecuencia con las alteraciones de los incrementos en las diferencias de la presión negativa intrapleural (y a las consecuentes producciones de flujo y volumen de aire) el incremento de las capacidades del tórax hace que los pulmones se inflen o se expanden. Al revés, en la espiración y cuando los músculos inspiratorios se relajan, se retrae la pared torácica, según la fuerza gravitacional, y provoca la ocurrencia de una inversión en el sentido del proceso. Con esto, se faculta la desinsuflaciòn de los pulmones. La musculatura abdominal también reacciona activamente cuando el volumen pulmonar se acerca al de la capacidad pulmonar total (TLC) y, con esto, puede imponer un limite a la continuidad de la inflación pulmonar. En los pacientes de severas y crónicas enfermedades obstructivas (COPD y EPOC), los músculos abdominales son movilizados durante la broncoconstricción aguda. Probablemente, dicha movilización preserva la longitud del diafragma, cuando empieza la contracción de los músculos inspiratorios, debido a la hiperinflación. Por esto, tal dinámica contribuye, poderosamente, con la presión positiva espiratoria alveolar final (PEEPi). el procedimiento de toser es bastante complejo. Sin embargo y aunque en forma ocasional, ocurrencias patogénicas pueden producir una tos ineficaz. Muchas veces y merced de dichas ocurrencias patogénicas, las funciones normales de la musculatura respiratoria (los tantas veces mencionados músculos inspiratorios y espiratorios) pueden estar debilitadas. Cuando la capacidad muscular inspiratoria se encuentra reducida o debilitada, son bajos los volúmenes pulmonares que se producen. En consecuencia, se empeoran los niveles de los cambios gaseosos pulmonares. Por otro lado, cuando la capacidad muscular espiratoria se presenta disminuida, produce una menor presión espiratoria. Consecuentemente, esta misma presión se reduce durante la tos. Hasta puede ser muy pequeña o hasta inexistente, como se puede comprobar en los casos de traumatismos medulares altos, en los cuales puede manifestarse parálisis total de la musculatura abdominal. La consecuencia directa de dichas funciones musculares anormales resultan que muchos pacientes sufren acentuada reducción de sus potencialidades para remover sus secreciones y con esto limpiar sus vías aéreas. Para ilustrar este punto, se puede relatar que, pacientes portadores de parálisis o debilidad muscular bulbar y/o en los músculos respiratorios (con severas enfermedades pulmonares) además de pacientes con traumatismos medulares en niveles elevados, a todos ellos, el acto de toser puede dejar de producir presiones intratorácicas y abdominales, que resulten suficientes para mantener un elevado pico de flujo espiratorio de tos (PPCEF) Dicho pico elevado es requerido para limpiar, efectivamente, las secreciones de las vías aéreas. Este es el factor patogénico que más contribuye con el desarrollo de infecciones repetitivas en el aparato respiratorio. En las mencionadas infecciones, el producto de los humores sudorosos mucopurulentos puede llegar a obstruir los pequeños bronquios. Esto es causa de atelectasias, neumonía y falla respiratoria aguda. Esta es la situación responsable por las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, tales enfermos padecen de alteración del "clearance" mucociliar (MC) además de evidentes restricciones de su flujo espiratorio. La naturaleza de esta clase de agravio en el "clearance" mucociliar (MC) es debida a factores mecánicos, los cuales afectan, desproporcionalmente a las vías aéreas en las regiones más céntricas de los pulmones. Los métodos terapéuticos, o las terapias de higiene ("toillette") bronquial para remover secreciones, se constituyen en las más antiguas formas ya descriptas de fisioterapia respiratoria, o de la denominada fisioterapia torácica. La fisioterapia de desobstrucción broncopulmonar (FDPB) vale decir, las técnicas que se emplean para lograr las desobstrucciones bronquiales, se constituye de un grupo, tanto de antiguas, cuanto de nuevas técnicas . Se sugiere el empleo de variados métodos para producir la tos. No esta demás subrayar que dichas técnicas tienen el objeto de lograr una mejor "clearance" mucociliar (MC), ya sea la "clearance" de las secreciones de las vías aéreas. En consecuencia, disminuyen los grados de obstrucción de las vías aéreas, cuando las mencionadas técnicas sean empleadas como resultado de una concienzuda investigación, seria elección y por una indicación rigurosamente programada y controlada. Con todo esto y en conclusión, se espera alcanzar mejor homogeneidad ventilatoria y de intercambio gaseoso. Para lo cual, es indispensable el conocimiento de las "clearance" normal y anormal de las vías aéreas de un paciente. Clearance mucociliar normal: La "clearance" normal de las vías aéreas, está apoyada en dos procedimientos básicos: el "clearance" mucociliar y la tos efectiva. Normalmente, el moco brónquico se forma en el aparato respiratorio, en el que las vías aéreas inferiores están incluidas. Allí se encuentra dicha secreción en las curvaturas del árbol bronquial y de la tráquea, así como también en las vías aéreas superiores. Formación del moco bronquial: En la composición del moco bronquial, el agua ingresa con gran cantidad. Los demás constituyentes son los dializantes, los macromoleculares (glicoproteínas, proteínasinmuniglobulínas IgA, SIgA, IgM, IgE, lisosomos y broncotransferina) y lípidos (lípidos neutros, ácidosgrasos libres, trigliceridos, digliceridos, colesterol y sus esteres, fosfolípidos - principalmente fosfadicolina y fosfatidiletanolina - y glicolípideos). La cantidad de moco en las vías aéreas, además de sus propiedades reológicas (calidad de lo que no es sólido ni líquido) influyen en la resistencia al flujo del aire. Esto ocurre en forma muy especial y en grandes cantidades (hipersecreción). En los diferentes niveles de las vías aéreas, el moco varía , sea en cantidad, en su composición bioquímica y, además, en lo concerniente a sus propiedades físicas. Por todo esto, se espera la posibilidad de variaciones en los diferentes tipos de terapias defensivas que se puedan implementar. El moco se produce en el interior del aparato de golgi de las estructuras secretorias y son unas vesículas con formato condensado. Dichas estructuras secretorias de moco son las que se nombran a continuación. - las submocos - las serosas - los acino mocosos. Dichas estructuras están ubicadas al nivel de la tráquea y de los cartílagos de las vías aéreas. Las células caliciformes (que también se conocen con el nombre de células mucógenas) también existen en las superficies de los epitelios (ya sean los cartilginosos o los no cartilaginosos) de las vías aéreas. En cuanto disminuya la cantidad de las mencionadas células mucógenas, debido a la disminución del tamaño de las vías aéreas (lo que ocurre a nivel de los bronquiolos terminales) las ya referidas estructuras mucógenas son reemplazadas por las células de clara parte en la directa. funciones PRINCIPALES del aparato mucociliar:1. Sirve de barrera mecánica para aprisionar las partículas que se mezclan con la superficie líquida que reviste el epitelio de las vías aéreas. Además y por acción ciliar, sirve para sacarlas del árbol traqueobrónquico.2. La superficie líquida actúa como una capa química de protección. Por ejemplo el moco de las vías aéreas tiene propiedades antioxidantes. 3. La superficie líquida establece una función de barrera biológica, por intermedio de su interacción entre los microorganismos y las células inflamatorias intralumen. Con esto, evita que ellas puedan adherirse y/o efectuar migraciones a través del epitelio de las vías aéreas. Para una función mucociliar normal, la superficie líquida tiene la tendencia de presentar determinadas características físicas y químicas, para realizar, después, sus funciones de barrera y para interactuar con el cilio para efectuar el "clearance" (o limpieza) del moco. El cilio es una estructura detergente-resistente, microtubular y de formato cilíndrico. Presenta un movimiento fijo, mas conocido como "latido ciliar". La función normal de lo que se llama "escalada mocociliar", normalmente necesita de integridad del latido ciliar de una capa periciliar, en la cual dicho cilio efectúa su latido. La barrera de moco suplida por los productos de las estructuras secretorias, o membranas mucoides, incluye tres compartimientos: - Epifasis ( capa de moco) o capa de gel: Es la más característica de las tres, precisamente debido a su contacto directo con el ambiente exterior. Es también la más compleja. Además, puede actuar como una barrera biológica, física y/o química. - Hipofasis (capa periciliar) o capa de sol y Glicocalix (superficie moco-substancia): son menos conocidos, en lo que concierne a sus composiciones, orígenes, controles y funciones. La hipofasis (capa periciliar) o capa sol, se separa para suministrar un ambiente que convenga al cilio y, además de esto, para diluir sustancias que hayan ultrapasado la capa gel. El glicocalix (superficie moco/substancia) se constituye en la última barrera protectora de la membrana celular y juega, igualmente, un importante papel en la defensa del cilio y de la superficie del epitelio. Clearance mocociliar anormal: En diversas situaciones anormales, cualquier porción del sistema de clearance mocociliar puede presentarse disfuncionado y por ello, influye ponderablemente para la retención del moco. La causa de la alteración mucociliar es el trauma físico y químico de las vías aéreas. Causas pueden ser también los mediadores inflamatorios o drogas, además de alguna enfermedad específica. Mediadores inflamatorios y drogas: Algunas enfermedades pulmonares conducen a una situación en la cual las vías aéreas llegan a obstruirse. Dicha obstrucción es debida a la inflamación misma, o por el despliegue de un proceso inflamatorio. Este proceso provoca entonces la liberación de sustancias condicionantes de inflamación. Comúnmente, dichas substancias se originan en el plasma sanguíneo, máxime en pacientes alérgicos. Ellas son responsables por la disminución de la velocidad del transporte mucociliar en la tráquea. En algunas enfermedades respiratorias - como el asma - ocurren muchos eventos, los cuales pueden ser consecuencias de la liberación de algunos de los mencionados condicionantes inflamatorios. Hay que mencionar el hecho que dichos condicionantes intervienen ponderablemente para el agravamiento del mismo proceso inflamatorio e influyen además para la manifestación de edema en la musculatura lisa que reviste los bronquios y también, en el incremento de la producción de secreciones, en la contracción de la musculatura lisa (espasmo bronquial) y en la exacerbación de la tos. Todavía se requieren investigaciones más detalladas para conocer si en realidad alguna disfunción de la actividad mocociliar, es consecuencia de tales liberaciones de factores intervinientes. Se mencionan a continuación las sustancias (intervinientes inflamatorios) que pueden ser causantes de disfunción mocociliar: - Ácido HIIDROXI-EICOSATETRAENOICO15 (15-HETE). Metabolismo del ácido ARAQUIDONICO. - LEUCOTRIENO D4 (LTD4). Producto de la liberación del ácido ARQUIDÓNICO, vía LIPOOXIGENASE. - Factor activador de plaquetas (PAF) - PERÓXIDO de hidrógeno - Proteína EOSINÓFICA - ELASTASE NEUTROFILICA y PROTEASA neutra - HISTAMINA - Fracciones complementarias. A continuación se enumeraran las principales drogas empleadas para incrementar el "clearance" mucociliar en pacientes con enfermedades en las vías aéreas: - B-ADRENERGICOS-AGONISTAS. - METILXANTINAS. - GLICOCORTICOIDES. Las principales drogas, que se emplean para inhibir el "clearance" mucociliiar en pacientes con enfermedades en las vías aéreas, van listadas a continuación: - BENZODIAZEPINICOS. - Anestésicos. - Opiáceos. KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA: Según lo antes descripto, el "clearance" normal de las vías aéreas tiene su apoyo en dos procesos básicos: el "clearance" mucociliar y la tos efectiva. las técnicas fisioterápicas fueron desarrolladas, a lo largo de muchos años, como un intento efectivo para lograr un incremento del "clearance" mucociliar de las vías aéreas, en una amplia faja de enfermedades, empleadas en calidad de tratamientos "standard" para la exacerbación de otras infecciones. A lo largo de los años, han sido desarrolladas muchas técnicas para incrementar el "clearance" mucociliar. Dichas técnicas incluyen el drenaje postural (DP), la vibración y/o vibro-compresión torácica (VT), la percusión torácica (TP), el drenaje autogénico (AD), la presión positiva en las vías aéreas (PAP), la compresión torácica de alta frecuencia (HFCC) - (ThAIRapy Bronchial Drainage System), la compresión de alta frecuencia con las vías aéreas abiertas (Hfao), las ayudas de equipos especiales ( Valvula Flutter) y, por último, la tos efectiva. Las formas activas del "clearance" de las vías aéreas incluyen: la técnica de expiración forzada (FET o huff coughing), el ciclo activo de la respiración (ACB), la aceleración del flujo aéreo AFE) y la expiración lenta y total con la glotis abierta en decúbito lateral (ELTGOL). Entre todas esas técnicas (nuevas, viejas o renovadas) la tos efectiva, para limpieza y movilización de las secreciones pulmonares, es el más importante componente de las terapias de higiene bronquial. Sin embargo, muchas veces, la falta de una tos efectiva puede ser la causa responsable por el incremento de la morbilidad y de la mortalidad de muchos enfermos pulmonares y neuromusculares. Esto puede venir precedido por los comprometimientos ventilatorios que son citados a continuación: a - Disminuciones de las capacidades inspiratoria, vital y vital forzada. b - Reducción directa del volumen de reserva espiratoria. c - Parálisis de los músculos inspiratorios y espiratorios; d - Disminución de la movilidad de la pared y de la caja torácica, con presencia de movimientos paradojales. e - Reducción de la complacencia (complaince) pulmonar. f - Pérdida del reflejo para suspirar. g - Pérdida del esfuerzo respiratorio explosivo y efectivo para toser; h - Incremento del costo energético para toser. i - Relaciones anormales de VENTILACION-PERFUSION. Por todos estos factores, la tos se evidencia como un mecanismo casi indispensable para la actividad de los regímenes fisioterápicos. Tecnicas kinesiológicas (opciones): A lo largo de los años, en la literatura especializada, han sido descriptas algunas formas para auxiliar la tos dentro de los regímenes de la kinesiología (kinesioterapìa respiratoria). Son las técnicas de "clearance" de las vías aéreas. Las principales formas (opciones) para soporte de la tos van descriptas a continuación: - Estimulación de la tos, o sea, inducción, por vía refleja; - Tos directa; - Tos asistida manualmente; - Tos asistida mecánicamente; - Tos asistida eléctricamente. Estimulación de la tos: La tos es un fenómeno donde está involucrado un reflejo muy amplio y complejo. la irritación de un único receptor (de entre los varios receptores diseminados en el aparato respiratorio y de acuerdo a la teoría broncomotora) puede desencadenar la tos. la tos puede ser provocada por el kinesiólogo, en especial para provocar una irritación a nivel de los receptores del nervio vago (X par de nervio craneano) y en locales como la tráquea, el canal auditivo (probablemente) y en la orofaringe. Tos directa: El objeto de la tos directa, es el de reproducir o imitar, los atributos de una tos espontánea, o de diversos episodios tusígenos. Esto ayuda a suplir un control voluntario en lugar de control reflejo, en forma especial, por el incremento relativo al control glótico, las fuerzas muscular inspiratoria y espiratoria y la coordinación, bien como la estabilidad, de las vías aéreas. Por esta forma, se busca compensar las limitaciones físicas. La tos directa constituye una maniobra que puede ser pensada, enseñada y monitoreada por el kinesiólogo (fisioterapeuta ). Ejemplos de tos directa : técnica de espiración forzada (FET) ou huff coughing: La técnica de la espiración forzada (FET) ha sido descripta en un principio en la década del setenta en Nueva Zelanda. Más tarde ha sido popularizada en Europa, por la escuela inglesa. Esta técnica está constituida por uno o más huffs (expiraciones forzadas ). Esto ocurre a partir de un bajo o mediano volumen pulmonar, con la glotis abierta. Le sigue un período de relajamiento y de respiración diafragmática controlada. Se repite dicho procedimiento, hasta que se obtiene un máximo "cleareance bronquial". Esta técnica puede ser reforzada por una auto compresión de la pared torácica (self chest clapping -SCC ). Además se puede emplear un movimiento rápido de aducción de los miembros superiores. En comienzos de la años fue nombrada ciclo activo de las técnicas respiratorias ACB. la aceleración del flujo aéreo espiratorio (AFE): La aceleración del flujo aéreo espiratorio (AFE) es una técnica que ha sido preconizada por la escuela francesa. Es también una maniobra de expiración forzada. Sin embargo, es diferente de la técnica de espiración forzada (FET), anteriormente descripta. La AFE se realiza en forma pasiva, sin el cierre glótico. La manos del kinesiólogo (fisioterapeuta ) son colocadas en las regiones abdominal y torácica. Por intermedio de contracciones enérgicas manuales (pasivas) aplicadas en las musculaturas de dichas regiones producen simultáneamente incremento de presión intratorácica y flujo aéreo bucal. Con esto, un máximo de clearence de moco bronquial se desarrolla. Se puede comenzar esta técnica con diferentes volúmenes pulmonares. Está indicado para pacientes pediátricos, por ser una forma más para ayudar a la eliminación del moco bronquial, como por el mismo déficit de tos en tales pacientes. tos manualmente asistida: La tos directa (DC) puede llegar a ser un método limitado en casos de enfermos estuporozos, paralizados y no-cooperadores, o también en los portadores de las condiciones clínicas a continuación: a- Enfermedad severa, obstructiva o restrictiva de las vías aéreas y / o anormalidades neurológicas, musculares o esqueléticas. b- Tórax inestable ( pos- fractura u osteoporosis). c- Dolor exacerbado por el propio acto tusígeno, como por ejemplo en las incisiones quirúrgicas. d- Paciente con miedo de dolor. e- Deshidratación sistémica o anormalidades constituyentes del mismo moco bronquial, así como su resecamiento y excesiva viscosidad. En los pacientes con "by- pass" en las vías aéreas superiores, o bajo otras condiciones que influyen en la capacidad de mantener abierta la glotis, puede ser limitada la efectividad de las técnicas de tos directa. Tos manualmente asistida: La tos manualmente asistida es la aplicación externa de una presión manual en la región epigástrica o de la caja torácica, coordinada con espiración forzada. La maniobra de tos manualmente asistida resulta un ejemplo de tos directa. Las manos del terapeuta son colocadas sobre la región abdominal del paciente . Se aconseja al paciente hacer una inspiración máxima, cerrando su glotis. Se produce entonces un máximo esfuerzo espiratorio. Análisis recientes de la curva inspiratoria de flujo/volumen (FV) han demostrado que se logra la mejor curva inspiratoria cuando se dislocaba desde la mejor maniobra espiratoria forzada. El esfuerzo espiratorio del paciente es apoyado por un movimiento posterior en dirección cefálica. La dirección del empuje o de la fuerza manual, deben ser iguales o muy parecidas al movimiento que el abdomen realiza cuando es dislocado contra el diafragma, y nunca en dirección de la columna vertebral. De modo de facultar una sincronía perfecta, es recomendable que las manos del terapeuta estén sincronizadas con el ciclo inspiratorio y con el cierre de la glotis. Un comando verbal se deberá dar al paciente para facilitar un máximo esfuerzo espiratorio. La tos manualmente asistida debe ser ejecutada por personal entrenado especialmente con el objeto de evitar daños el la costillas o en el contenido abdominal, cosa que puede ocurrir por aplicaciones manuales demasiado enérgicas. Tos mecánicamente asistida: No constituye un hecho nuevo la necesidad de desarrollar métodos mecánicos para la eliminación de secreciones bronquiales retenidas. En los años cuarenta y a servicio de la fuerza aérea americana, algunos investigadores lograron desarrollar un aparato para insuflación y exsuflación mecánica, cuyo objetivo era suministrar en forma alternativa para ventilar e insuflar los pulmones por intermedio de presiones negativas e positivas. Dicho aparato lo han empleado en pacientes que soportaran prolongadas exposiciones a armas químicas y a gases paralizantes. Compresores axiales a dos estadios constituyen los dispositivos portátiles. De esta forma, se gradúa en segundos (más o menos 2s) el período mientras el cual se insuflan los pulmones con presión positiva, presión aplicada por medio de una mascarilla facial. A seguir ocurre un cambio muy abrupto en las vías aéreas, por la caída de dicha presión positiva. Esta presión positiva, inicialmente mantenida, se alivia por una válvula selenoide, que se conecta con un generador de presión negativa. Esta presión negativa se mantiene por un lapso de 1 a 3 segundos. Este ciclo de insuflación e insuflación facilita la coordinación de la inspiración y de la espiración por el paciente mismo. El flujo espiratorio normal de tos es el nivel máximo transitorio de tos (PCEF) después de 30 a 50 ms, seguido por una fase de 200 a 500 ms alrededor de la mitad o menos, de los niveles (picos) máximos. En las maniobras de máximo nivel (picos) espiratorio (PEF), normalmente el flujo alcanza de 6 a 12 l/s segundo, el sexo, la altura y la edad. En los niveles (picos) máximos transitorios de flujo espiratorio de tos (PCEF), estos niveles pueden ser excedidos lentamente en individuos normales. Los flujos espiratorios producidos por el insuflador-exuflador mecánico (MI-E) por esta forma podrán exceder aquellos flujos producidos por los iatos tusígenos más fuertes de una cantidad de pacientes con insuficiencia, ventilatoria neuromuscular. Coordinándose los niveles máximos de flujo del insuflador-exsuflador mecánico (MI-E) , con el ciclo respiratorio del paciente, podrán ocurrir PCEF mayores que 6 litros de gas por segundo. Por esta forma, el empleo de dicha ayuda no -invasiva de incremento a la tos podrá mermar los riesgos de complicaciones pulmonares, así como la necesidad de intubación, de adopción de traqueotomía e incluso de la propia broncoscopia. La eficiencia de este método mecánico para soporte de tos está siendo demostrado, a lo largo de décadas y en ambos modelos clínicos (estudios en humanos y en animales). Tos producida eléctricamente: Con diferentes propósitos clínicos, la medicina viene utilizando la electricidad hace muchísimos años. Se admite que Duchenne haya sido un de los precursores del empleo de la electricidad en la rehabilitación neurológica específica. Así es que, ya la fue empleada en el año de 1871, como recurso para lograr alivio a la espasticidad de sus enfermos. Históricamente, en 1786, Caldani fue el primero en detectar los movimientos diafragmáticos por medio de estimulación eléctrica de los nervios frénicos. Presumiblemente, en el año 1873, Christoph Hufeland fue el primero en proponer la cuestión de la estimulación eléctrica de los nervios frénicos que llegaría a ser una forma de tratar la asfixia neonatal. De esta forma, teorizó la respiración electrofrénica. En el año 1854, el alemán Ziemssen empleó el método de estimulación eléctrica de los nervios frénicos, con el objeto de reanimar enfermos que habían sido sometidos a largo períodos de intoxicación por los gases de las minas de carbón. En 1872, Guillaume Duchenne de Boulogne, al que se considera el padre de la electroterapia como recurso para la rehabilitación, relató, algunos años antes de su muerte y con aparente éxito clínico, el uso de la estimulación eléctrica del nervio frénico, en una gran cantidad de casos de intoxicación anestésica por cloroformo. En el año 1948, Sarnoff y Witthenberger, emplearon la expresión "respiración electrofrénica" (EPR). En aquel entonces realizaban la estimulación eléctrica del diafragma, a nivel cervical, por intermedio de un electrodo puesto en un dedo de la mano (usualmente el índice). La estimulación eléctrica funcional (FES) consiste en una corriente capaz de producir una contracción útil en músculos paralizados: de esa manera, promueve un aporte funcional. La técnica de estimulación eléctrica funcional fue descripta por Liberson y colaboradores, por primera vez en el año 1961. Estimularon el nervio fibular, con el objeto de proporcionar una mejora en la marcha de pacientes con secuelas de accidente cerebrovascular. El estímulo eléctrico proporcionado por la FES, puede ser efectuado en la rama aferente o en la eferente. En la estimulación aferente, dicho estímulo pasa por la médula espinal y, por vía refleja, causa la contracción muscular. En la estimulación eferente, el estímulo ocurre en el nervio que, a nivel de la unión mioneural, provoca la despolarización de la placa motora y, consecuentemente también provoca la contracción muscular. Según se ha descripto anteriormente, la FES puede ser empleada, como forma de promover contracciones musculares, eléctricas en músculos paralizados por lesión de neurona motor superior ( N.M.S). Cuando la FES causa la contracción de los músculos de la pared abdominal, podrá producirse un incremento de la presión intratorácica y, así se produce un acceso de tos. Este método de producción eléctrica de tos, ha sido empleado en enfermos con trauma medular (tetraplégicos ) y ha sido demostrado en estudios recientes. FES en la tos: La estimulación eléctrico-funcional de la tos emplea una corriente constante, con forma de ola (wave) del tipo bifásica asimétrica, con intensidad (amplitud) ajustable entre o 0 a 100 mA (micro-ampere), con frecuencia fija, pulso fijo en nivel de 50 hertz y con un tren de pulso igualmente fijo de los 250 microsegundos. La forma para la activación del estímulo, o de su despliegue puede ser realizada por un control manual (en el mismo mostrador "dial" del aparato) o por un control remoto, por intermedio de disparador manual. Colocación de electrodos: Aproximadamente, a unos 5 cm de la línea media del abdomen y con el paciente en posición supina, se aplican los electrodos de superficie autoadhesivos, más o menos al alrededor de 7.62 cm de diámetro. La activación muscular respiratoria resulta posible por una estimulación eléctrica submáxima aplicada a la superficie de la pared abdominal, con el electrodo ubicado en la superficie ventral de la médula espinal (cerca del nivel medular T10). Cuidados: Deben evitarse todos los problemas de piel en la región abdominal, como: heridas, descamación superficial de piel, ulceraciones, quemaduras, irritaciones locales, alergias y micosis, además de otros inconvenientes como hernias y obesidad extrema. En el momento de la colocación de los electrodos, se debe limpiar muy bien la región, con algodón empapado con alcohol o bien lavar con jabón neutro. Indicaciones y contraindicaciones: La aplicación de la estimulación eléctrica de la tos, en pacientes traumatizados de médula con ausencia de estímulo sensitivo en la región abdominal, constituyen la principal indicación para aplicar dicha estimulación. Las principales contraindicaciones son: 1 - Sensación dolorosa todavía preservada; 2- Enfermedad cardíaca o arritmia cardíaca, sospechadas o confirmadas; 3 - Presencia de marcapaso cardíaco implantado; 4 - Presencia de colostomia. 5- Presencia de tubos, drenajes, filtros y/o bombas exteriores ( como las medicamentosas con el uso de baclofen) 6- Flaccidez y/o obesidad abdominales extremas 7 - Otras causas, tales como las deformidades de la pared abdominal, causadas por diversas miopatías, la desnutrición severa y enfermedades cancerígenas. Conclusión:Las complicaciones pulmonares representan problemas multifactoriales. Tales complicaciones no se logran resolver con soluciones sencillas. Por eso, los más variados métodos han sido propuestos como soluciones para esas complicaciones, incluso una mejor capacidad para toser.Es sabido que las complicaciones respiratorias constituyen las causas más comunes de la mortalidad en pacientes portadores de diversas enfermedades pulmonares y neuromusculares. Las retenciones de las secreciones, las atelectasias y las neumonías constituyen las complicaciones respiratorias más frecuentes, junto con la pérdida de la capacidad de toser, que son los agravantes de esos fenómenos patológicos. Sin embargo, a pesar de los diversos medicamentos y regímenes de asistencia ventilatoria, muchos pacientes tienen extremadamente reducidas sus capacidades físicas para realizar sus actividades de la vida diaria . Propiciar métodos que posibiliten la mejora del desempeño de los pacientes, capacitándolos para que realicen sus funciones, constituye la búsqueda en la que están empeñados los profesionales involucrados en rehabilitación. Para el kinesiólogo, especialmente aquel que actúa en el campo respiratorio, la tos es el recurso más efectivo para propiciar el mejor "clearance" mucociliar posible. Las diversas formas disponibles para producir la tos (ya sea la manual, la mécanica y/o la eléctrica) pueden propiciar importantes incrementos en la calidad y en la expectativa de vida para muchas clases de enfermos, ya sean pulmonares y/o neuromusculares. BIBLIOGRAFÍA:1.De Troyer A. Estenne M, Vinchen W: Rib cage motion and muscle use in high tetraplegics. Am Rev Respir Dis 133: 1115. 1986.2.De Macklem PT: Normal and abnormal function of the diaphragm.Thorax (editorial) 1981. 3.Duron B: Intercostal and diaphragmatic muscle endings and afferents. In Hornbein TF (de) Regulation of Breathing Part 1. New York Marcel Dekker. Inc 1981 4.ellemare F, Grassino A: Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragmatic fatigue. J Appl Physiol ,1982. 5.Field S, Kelly SM, MaklemPT: The oxigen cost of breathing in patient with cardiorespiratory disease. Am Rev Respir Dis, 1982. 6.RG, Paré JA, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP: Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Tercera Edición. Ed Panamericana. 1992. 7.Viires N, Sillye G, Aubier M, Rassidakis A, Roussos CH: Regional fluw distribution in dog during induced hypertension and low cardiac output. J Clin.Invest 72: 953, 1983. |
Lic. Klga. Ftra. Aurelia Mónica Fernández
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