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Detalle del Artículo

Revisión de factores de riesgo y acciones de prevención en las lesiones de músculos isquiotibiales
INTRODUCCIÓN
Las lesiones en la musculatura isquiotibial son un hecho frecuente en la práctica deportiva que comporta acciones explosivas. Se entienden como músculos isquiotibiales tanto los propiamente dichos (m. Semitendineus, m. Semimembranaceus, m. Gracilis) como el m. Bíceps femoris. Al igual que en todas las lesiones musculares, en el caso de los isquiotibiales estas lesiones se localizan cerca de la unión miotendinosa. El mecanismo lesional exacto está en discusión: o bien ocurre en la fase final del gesto deportivo cuando la rodilla está en extensión y es frenada de forma excéntrica, o bien en la fase inicial de apoyo en el sprint (1,2,3), casi siempre con inclinación anterior del tronco, y al ampliar la zancada al acercarse a la máxima velocidad e intentar mantenerla (normalmente, al correr se alcanza la máxima velocidad a los 30-40 m). Son los deportes de equipo, que tienen carreras superiores a los 10 m, los que presentan lesiones de isquiotibiales.

En estudios efectuados en clubes de fútbol en competición europea, la lesión de los isquiotibiales fue la más común, así como en estudios epidemiológicos en competiciones nacionales(4,5). En el campeonato nacional de Suecia la lesión muscular en el muslo fue la de mayor incidencia, con el 14%(6). En un estudio de Askling de 1997, citado por Englebertsen en el 1st World Injury Prevention Congress (Oslo, Junio 2005), se cuantificaba que un 85% de los velocistas han tenido una lesión de isquiotibiales en alguna ocasión, y en el caso de los futbolistas un 43% de la población estudiada había tenido problemas de isquiotibiales en los diez últimos meses.

Todo esto nos indica la importancia epidemiológica de este problema, que lo centraríamos en dos aspectos:
1. Gran incidencia en determinados deportes que no ha disminuido en los últimos años. Por ejemplo, Orchard y Seward, en la AFL (Australian Football League), registran una media de 20 partidos en cada equipo sin disponibilidad de todos los jugadores por lesión de isquiotibiales(7).
2. Alto índice de recidivas musculares que está alrededor del 30% acumulativo en la misma temporada(7).
FACTORES DE RIESGO
El estudio de los factores de riesgo siempre es complejo, pero hay cierto consenso en detalles básicos para evaluarlos(8). Se debe relacionar el riesgo de un factor determinado con una unidad de 1.000 h. de exposición al mismo, e incluir a todos los individuos susceptibles de lesionarse dentro de la valoración de factores, y no sólo los lesionados.

Respecto a los factores de riesgo en las lesiones de los isquiotibiales hay distintos grados de acuerdo en la bibliografía dependiendo del factor de riesgo que se evalúe. Bahr y Holme(8) concluyen que muchos estudios sobre factores de riesgo de las lesiones en isquiotibiales carecen de una muestra de individuos suficientemente extensa como para poder sacar conclusiones irrevocables.

Hay tres factores que coinciden en la bibliografía:

1. Edad: se sabe que las rupturas de fibras de los isquiotibiales son más frecuentes a mayor edad (9,10). En el estudio de Arnason en Islandia, la edad promedio en los no lesionados de isquiotibiales es de 23,8±0,2 y de 27,8±0,9 en los lesionados, siendo una diferencia altamente significativa.

2. Lesiones previas en los músculos isquiotibiales: este es un factor reconocido ampliamente por la bibliografía y la práctica médica(5,9,10). En los futbolistas del FC Barcelona entre los 18 y 33 años que han sufrido lesiones en isquiotibiales, un 73% tiene lesiones previas, mientras que un 27% las presentan como episodio inicial.

3. Práctica de deportes de velocidad: existe una mayor incidencia en deportes de velocidad, con salidas de sprint y carreras de más de 20-30 metros (carreras de velocidad, rugby, fútbol, fútbol australiano, jockey hierba, fútbol americano, béisbol). Figura 1,2 y 3.Lesiones de los músculos isquiotibiales en vistas posteromedial y posterior ocurridos en práctica de béisbol.



Hay otros factores que se han discutido más y en los que no hay un consenso generalizado:

1. Falta de potencia muscular: desde la década de los 80 ya se valoró la influencia de una debilidad o desequilibrio muscular como factor causante de la lesión de los isquiotibiales(11,12). Se mide por la ratio H:Q y algunos autores recomiendan actuar sobre ratios menores a 0,60. Los estudios que sugieren una alteración de la ratio H:Q no tienen en cuenta la presencia de lesiones previas como factor coadyuvante. Un estudio reciente con una amplia muestra no relaciona la debilidad muscular de los isquiotibiales con una mayor incidencia lesional(14).
Además hay alguna cita de lesiones en isquiotibiales al realizar un test isocinético(15).

2. Flexibilidad: también es un factor de riesgo debatido. Los atletas de velocidad tienen una mayor flexibilidad que los fondistas y en cambio sufren un mayor número de lesiones en isquiotibiales. La mayoría de estudios que correlacionan los déficit de fuerza con un mayor número de lesiones no encuentran una correlación con la flexibilidad(14,7,11,12). Asimismo, estudios randomizados recientes han puesto en duda el estiramiento como elemento preventivo(16,17).

3. Raza: se ha encontrado una correlación entre lesión de isquiotibiales y ciertas razas aborígenes(18), aunque hay pocos estudios al respecto.

4. Atrapamiento L5: diversos autores(19) han relacionado los cambios degenerativos a nivel L5-S1 y la presencia del ligamento lumbosacro como causa de compresión extraforaminal de la raíz L5 en los deportistas que sufren episodios recidivantes de lesiones en isquiotibiales y m. tríceps suralis. Esto también podría explicar el aumento de estas lesiones con la edad.

5. Superficie: no hay datos concluyentes aunque, en un estudio que no correlacionaba otras variables, los autores encuentran variaciones significativas en la incidencia de lesiones de isquiotibiales dependiendo de las características del terreno(20).

6. Condiciones relacionadas con el entrenamiento:
- Entrenamientos vespertinos técnicos y de velocidad, después de mañanas con
entrenamiento de fuerza. En algunos ámbitos de entrenadores y preparadores físicos, se tiene la idea de que este diseño de entrenamiento puede favorecer la presencia de lesiones en isquiotibiales.

- Volumen alto de entreno aeróbico comparado con entreno anaeróbico. Aunque no hay estudios que confirmen este factor de riesgo, también hay preparadores físicos que lo correlacionan.

- Entrenamientos de fuerza mal diseñados en isquiotibiales.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Una vez analizados los factores de riesgo, podemos apreciar los tres factores que están identificados de manera inequívoca con la presencia de una lesión en isquiotibiales, hay dos de ellos, edad y deportes de velocidad, sobre los que no podemos actuar. El tercer factor concluyente es la existencia de lesiones previas en esta musculatura. Por lo tanto, el poder prevenir estas lesiones nos evitará el manejo de la situación más complicada que es la del deportista con rupturas reiteradas de los músculos isquiotibiales. Un elemento que en el Departamento Médico del FC Barcelona valoran como de suma importancia es el momento de retorno a la actividad (“return to play”) después de una lesión muscular y, especialmente, en el caso de los isquiotibiales. Sabido es que el índice de re-ruptura disminuye de forma significativa a medida que transcurre el tiempo desde el momento de la lesión.

Aunque no sea concluyente, la ratio H:Q debemos mantenerla dentro de un rango de normalidad, no sólo por lo que demostraron Heiser y colaboradores como posible factor de riesgo, sino por el hecho de que otros autores(21) han correlacionado esta lesión de isquiotibiales con una menor potencia de estos músculos en las valoraciones realizadas durante la pretemporada. Por lo tanto, la evaluación de la fuerza y potencia, y su relación con los músculos antagonistas, debería formar parte de los datos que de manera habitual han de manejar los responsables médicos de deportes con alta incidencia de estas lesiones.

Aún no tenemos suficiente evidencia científica para tomar una decisión tan drástica de dejar de insistir en los estiramientos como hábito de prevención de estas lesiones. Si bien parece que no se relaciona la práctica de los estiramientos con la ruptura de fibras en los isquiotibiales, pensamos que, en todo caso, tendrán un efecto beneficioso para recuperar las propiedades de los elementos no contráctiles del músculo y, probablemente, eviten el desarrollo de contracturas y sobrecargas del músculo que lo harán más susceptible de una futura lesión(22).

En casos de rupturas recidivantes de los isquiotibiales, se debe valorar la existencia de una discopatía L5 y la presencia de un ligamento lumbosacro que condicione la repetición de episodios de lesión en isquiotibiales por atrapamiento de L5. La solución en este caso no es fácil ya que la neurolisis se debe hacer por vía anterior(23), y, en población de deportistas de élite, será difícil demostrar la efectividad de este tratamiento.

Los factores relacionados con el entrenamiento (periodización de cargas, diseño de las sesiones, tipo de entrenamiento específico para la musculatura isquiotibial, cuantificación de entrenamientos de fuerza, fuerza-resistencia y resistencia) deben estar en manos de profesionales que lo efectúen de forma reglada.

Por último, y no por ello menos importante, tenemos desde hace tiempo una gran preocupación por los efectos del ámbito psicoemocional en la provocación de las lesiones musculares, especialmente en los isquiotibiales, y sobre todo en los deportistas portadores de lesiones de repetición. No hay literatura al respecto; pero la práctica diaria nos sugiere que en deportistas que están en situaciones de estrés psicológico (derivadas de problemas personales, familiares, laborales, deportivos, etc.) la incidencia de patología muscular, especialmente en la musculatura isquiotibial, es en ocasiones más frecuente de lo habitual. El cuidado y atención en esta esfera de la persona también repercutirá positivamente respecto a estas lesiones.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
A pesar de la gran prevalencia de las lesiones de los isquiotibiales, poco podemos saber desde una óptica de la medicina basada en la evidencia. Es interesante el trabajo publicado por Petersen y Hölmich(24), que consiste en una revisión crítica de la literatura al respecto. Alguna explicación debe existir para que, en un estudio epidemiológico en 91 clubes de fútbol profesionales ingleses, exista diferencias tan grandes en la presencia de estas lesiones(25). Hasta la actualidad sólo dos estudios prospectivos se han publicado respecto a la prevención de lesiones en isquiotibiales(26,27). Además, algunos trabajos han desarrollado estudios sobre los efectos preventivos de los estiramientos, calentamiento y fatiga sobre las lesiones de isquiotibiales en modelos animales(28,29,30).

Hartig y colaboradores(26) encontraron una incidencia de lesiones de isquiotibiales en militares con un programa de estiramientos del 16,7% contra el 29,1% del grupo control. Incluso algún autor identifica el riesgo de padecer estas lesiones en futbolistas mediante un test de elasticidad(31).

Askling y colaboradores(27) demostraron en treinta futbolistas profesionales suecos que un entrenamiento específico de fuerza con cargas excéntricas influía en la incidencia de lesiones en isquiotibiales. De las trece (13/30) lesiones de isquiotibiales referidas durante los 10 meses de seguimiento, diez (10/15) ocurrieron en el grupo control y sólo tres (3/15) afectaron a futbolistas que seguían el programa de fuerza excéntrica.

Otros autores han demostrado los beneficios del calentamiento en modelos animales(28) y el impacto negativo de la fatiga muscular(29).
CONCLUSIONES
Nos enfrentamos a una lesión relevante dentro de la práctica de algunos deportes. Desde hace más
de 20 ó 30 años, la patología isquiotibial mantiene una incidencia prácticamente inalterada o incluso superior debido al aumento de las competiciones y el menor número de falsos negativos (mejora de los métodos diagnósticos). Ello supone un reto para el deportista, el médico, el fisioterapeuta, el preparador físico, el entrenador y el equipo.

En la última década hemos conseguido identificar factores de riesgo bien definidos y concluyentes, con la desgracia de que en poco los podemos modificar.

El futuro está en determinar desde la evidencia científica:
• El papel de la fuerza muscular referente a estas lesiones.
• El beneficio o no de los estiramientos como factor preventivo.
• Los criterios biológicos, estructurales y dinámicos de normalidad para decidir el “return to play”.
• Los aspectos relacionados con el tipo de entrenamiento.
• Los aspectos psico-emocionales en las lesiones.
• La definición de los protocolos de rehabilitación más efectivos.
• El desarrollo de métodos de tratamiento que consigan la regeneración del músculo, cuando actualmente lo que conseguimos es la reparación mediante la cicatriz fibrosa.

Precisamos más estudios con un diseño metodológico adecuado(8) que, pese a la difícil aceptación de los deportistas, sean prospectivos, randomizados y con grupo control. Sólo así podremos extraer las conclusiones más beneficiosas para nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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Dra Jannety Berty Tejeda
Fecha de Publicicación: 16/12/2007

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