Introducción:
El proceso de weaning es una tarea sencilla en pacientes en los cuales las causas de fallo respiratorio que motivó la asistencia ventilatoria pudo ser revertida. En tales casos la transición puede ser abrupta, pudiendo el 80% de los pacientes extubarse luego de una corta prueba de ventilación espontánea (PVE). El restante 20% experimenta un weaning dificultoso, debido a una combinación de enfermedad primaria no resuelta y/o enfermedad cardiorrespiratoria o neuromuscular preexistente.
El weaning exitoso se define cuando el paciente respira espontáneamente luego de dos días de retirada la asistencia ventilatoria. No podemos hablar de éxito si el paciente requiere algún tipo de soporte, total o parcial, aun si utilizamos una máscara de VNI.
Fallo del weaning es aquel weaning que dura tres semanas o más.
Ventilación mecánica prolongada se define como la dependencia del respirador por más de 21 días. A menos que exista evidencia de enfermedad irreversible (lesión medular alta, esclerosis lateral amiotrófica) un paciente que requiere ventilación mecánica prolongada, por fallo respiratorio, no debería ser considerado ventilador dependiente hasta que se llegue a los tres meses de intentos de weaning fallidos.
En pacientes en los cuales se produce un fallo en la prueba de ventilación espontánea (PVE), se debería en primer término buscar las causas que motivaron la misma. Existen causas inherentes al sistema respiratorio, que evidencian que la causa que motivó la asistencia no está resuelta. Otras resultan de cuestiones secundarias, no menos importantes, que consisten en lograr un adecuado control del dolor, manejo del estado hemodinámico, requerimiento de broncodilatadores, control de la isquemia miocárdica, y la presencia de otras patologías que deben ser solucionadas antes de iniciar nuevamente el weaning.
Causas de fallo del weaning:
Más allá de un modo ventilatorio, el éxito en el weaning dificultoso se encuentra en hallar las causas reversibles que motivan este fallo.
Pedemos destacar entre los mecanismos y enfermedades responsables del fallo (Tabla 1):
Tabla 1. Causas de fallo del weaning
Alteraciones pulmonares:
-Causa(s) de insuficiencia respiratoria aguda no curadas (infecciones pulmonares, neumotórax, asma, etc.)
Alteraciones generales:
-Fiebre, sepsis activa.
-Fallo cardíaco, inestabilidad hemodinámica
-Alteraciones hidroelectrolíticas y de pH
-Falta de cooperación (excitación, confusión, dolor)
Fallo de la bomba ventilatoria
A) Insuficiencia del drive respiratorio central
-Deprivación de sueño
-Encefalopatía
-Sedación
-Accidente cerebrovascular reciente
-Alcalosis metabólica
B) Sobrecarga ventilatoria
-Aporte calórico excesivo (> 4000 Kcal/d)
-Aumento del Volumen Minuto (alto VD/Vt, elevación del drive respiratorio)
-Limitación del flujo aéreo:
* Paciente: EPOC, asma, estenosis traqueal, auto-PEEP
* Respirador (modo de soporte parcial): Impedancia del circuito elevada (válvula de demanda, humidificador), inadecuado uso de IMV (ventilación mandatoria intermitente) o A/C (asistido-controlada)
C) Debilidad o fatiga de los músculos respiratorios
-Recuperación incompleta de parálisis muscular (Guillan Barré, polio, miastenia)
-Desnutrición (autofagia diafragmática o atrofia por desuso)
-Aplanamiento diafragmático (enfisema, atrapamiento aéreo)
-Parálisis diafragmática (polio, injuria del nervio frénico, complicaciones de cirugía a corazón abierto)
-Insuficiente flujo sanguíneo al diafragma (shock, bajo gasto cardíaco)
-Miopatía/polineuropatía del paciente crítico, dosis altas o prolongadas de corticoides, relajantes musculares
El mecanismo subyacente es siempre el mismo: el disbalance entre el incremento del trabajo ventilatorio y la limitación del sistema respiratorio para realizar el mismo (o la desigualdad entre la demanda de energía de los músculos respiratorios y el aporte del gasto cardíaco al mismo. De la resolución de todas estas variables dependerá en gran medida el éxito del weaning.
Pacientes que fallan la PVE pueden presentar algún grado de fatiga muscular respiratoria, pudiendo la recuperación no ser completa hasta antes de 24 hs.
La realización de dos PVE diarias no ofrece ventajas sobre una única prueba. Esto es importante, dado que por un lado se evitaría la fatiga muscular respiratoria y por el otro se disminuye el consumo de recursos de salud. Este método de PVE intermitentes podría servir como modo de entrenamiento de los músculos ventilatorios debilitados. Aunque no hay prueba de esta hipótesis, el reposo de los músculos respiratorios entre las PVE (cuando se reconecta al soporte ventilatorio completo), sería beneficioso para el reacondicionamiento de los mismos.
Esto es llevado a cabo en nuestro servicio a través del entrenamiento del paciente con períodos de tubo-T crecientes (prueba de sobrecarga), y luego la reconexión al respirador para el reposo muscular. Este trabajo de reacondicionamiento (entrenamiento) llevaría al aumento de la endurance de los músculos respiratorios para favorecer el destete definitivo.
Algunos autores sugieren el posible efecto beneficioso del entrenamiento de los músculos inspiratorios (EMI), en aquellos pacientes que reciben VM por períodos mayores a 48hs, ya que la endurance de los músculos respiratorios disminuye a medida que se prolonga el tiempo de VM. Ambrosino en una editorial concluye que faltan estudios randomizados y controlados para avalar esta técnica.
En pacientes con intentos repetidos de weaning fallidos, existe la posibilidad de una extubación temprana y la utilización de VNI como técnica alternativa a la habitual. Dos estudios que evaluaron esta técnica en pacientes EPOC, con resultados favorables. Ferrer et al evaluó pacientes que fallaban la PVE por mas de tres días, independientemente de la causa de fallo respiratorio, encontró que la extubación y la instauración de la VNI en forma temprana disminuyen la duración del soporte ventilatorio, el tiempo de estadía en UTI, la incidencia de neumonía intrahospitalaria y shock séptico, y mejora la sobrevida en comparación con los pacientes que siguieron la estrategia de weaning convencional. Es importante destacar la necesidad de realizar mas estudios para evaluar la extensión de esta técnica a otros pacientes.
Otro factor a considerar son las unidades de weaning. Estas surgen como una necesidad para absorber a pacientes con relativa estabilidad que permanezcan en VM, como una forma de permitir la utilización de las camas de UTI por pacientes con mayor gravedad.
Estas unidades permiten la reducción de los costos inherentes al cuidado de los pacientes con weaning prolongado, posibilitado por la dedicación exclusiva de profesionales especialistas en weaning, y además por el apego a protocolos que guían el trabajo diario.
Un estudio demostró que la implementación de un protocolo de weaning reduce: los días de VM, la necesidad de reintubación, las traqueotomías y los costos. Resultados similares evidenciaron la disminución de los días de VM pero no de la estadía en UTI.
Un reporte reciente basado en la evidencia recomienda el uso de protocolos para acelerar la retirada de la VM.
Otros estudios objetivan también la reducción del tiempo de weaning mediante la implementación de un protocolo. Además se objetivó que la implementación del protocolo a cargo de enfermeras y kinesiólogos respiratorios no tuvo diferencia cuando se lo comparó con el weaning a cargo de médicos. En contraste con este reporte, Krishnan et al no evidenció la reducción en la duración de la VM, estadía en UTI y mortalidad con la implementación de protocolos por personal no médico cuando se lo comparó con el weaning a cargo de médicos.
Otros estudios analizan la derivación de pacientes con weaning dificultoso.
Dasgupta et al. evidenciaron que el 60% de los pacientes con fallo de weaning al tiempo de la derivación de UTI, lograban la autonomía respiratoria luego de una estadía promedio de 17d en una unidad de cuidado respiratorio especializada (unidad de ventilación mecánica prolongada).
Vitacca et al confirma los datos anteriores, extendiéndolo a pacientes EPOC, de los cuales el 80% de los admitidos a una unidad de weaning prolongado lograron la ventilación espontánea luego de un tiempo de 28± 11d de estadía en la misma.
Como conclusión, en vista de repetidos fallos en la PVE diaria, se debería considerar las opciones de largo plazo, que incluyan la realización de traqueotomía y la derivación a una unidad de cuidados respiratorios crónicos o unidades de weaning.
BIBLIOGRAFÃA:
1)Ambrosino N. Weaning and Respiratory Muscle Dysfunction. The Egg-Chicken Dilemma. Chest 2005.
2)Dasgupta A, Rice R, Mascha E, Litaker D, Stoller JK. Four year experience with a unit for long term ventilation (respiratory special unit) at the Cleveland Clinic Foundation. Chest 1999.
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4)Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest 2001.
5)Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo A, Rodriguez-Roisin R, Torres A. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003.
6)Grap MJ, Strickland D, Tormey L, et al. Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning protocol for patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2003.
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8)Krishnan J., Moore D., Robeson C, et al.: A Prospective, Controlled Trial of a Protocol-based Strategy to Discontinue Mechanical Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2004.
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10)Vitacca M. et al. Comparison of Two Methods for Weaning Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Requiring Mechanical Ventilation for More Than 15 Days Am J Respir Crit Care Med 2001.
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