Introducción:
La ventilación mecánica (VM) es un tratamiento muy utilizado en la actualidad en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes se intuban y conectan a ventilación mecánica cuando una variedad de patologías alteran la ventilación propia y/o la capacidad para el adecuado intercambio gaseoso, además de ser requerida cuando el drive ventilatorio central es incapaz de generar la ventilación por efecto de la enfermedad o por el uso de drogas.
Su uso mejora la sobrevida, pero el retraso en la retirada o una extubación anticipada que requiere reintubación generan un aumento en la morbimortalidad. Una frecuencia de extubación baja, objetiva un estilo médico extremadamente cauto, incrementando el riesgo de complicaciones asociadas al respirador por posponer la extubación.
Epstein et al. encontraron que los pacientes que sé reintubaron tuvieron 7 veces mas
posibilidades de morir en el hospital, 31 veces más posibilidades de permanecer en terapia intensiva (UTI) mas de 14 días y 6 veces de necesitar pasar a sala de cuidados crónicos o rehabilitación. Además la reintubación eleva 8 veces la posibilidad de presentar neumonía nosocomial.
La frecuencia de reintubación varía según los distintos estudios entre el 4 y 23%. Aunque el valor óptimo no es conocido, esta podría oscilar entre el 5 y 15%..
Cuando el paciente soluciona las condiciones que lo llevaron al respirador, es importante focalizar la atención a la retirada del mismo lo más rápido posible. Este proceso es el denominado como weaning de la ventilación mecánica. El weaning debería comenzar en el momento de instaurar la ventilación mecánica.
Inicio del weaning
La dificultad que aún tenemos en la retirada de la ventilación mecánica se evidencia en el hecho que el 40% del tiempo que un paciente pasa en ventilación mecánica es dedicado al weaning.
El proceso de weaning se inicia con el reconocimiento de la recuperación adecuada de la causa que ocasionó la insuficiencia respiratoria aguda.
Desafortunadamente no existen buenos datos que ayuden al médico a determinar el mejor balance entre el retraso o la premura en la desconexión del respirador.
pacientes en VM deberían ser valorados para una potencial desconexión de la misma si cumplen los siguientes criterios (Tabla 1):
Tabla 1. Criterios para inicio de weaning
-Resolución total o parcial de la causa de insuficiencia respiratoria
-Adecuada oxigenación: PaO2/Fio2 > 150-200; requerimiento de PEEP≤ 5-8 cmH2O; Fio2 ≤ 0.4-0.5); y pH ≥ 7.25
-Estabilidad hemodinámica, definida como la ausencia de isquemia miocárdica y la ausencia de hipotensión clínicamente significativa (no vasopresores o mínima dosis de los mismos (dopamina o dobutamina < 5 µg/kg/min)
-La capacidad de iniciar el estímulo respiratorio
La decisión de estos criterios debe individualizarse, ya que algunos pacientes no cumplen los criterios citados anteriormente (Ej. pacientes con hipoxemia crónica)
Parámetros o índices de weaning:
Los parámetros o índices de weaning se utilizan para diferenciar entre pacientes que podrán mantener la ventilación espontánea en forma constante de aquellos que no lo podrán hacer, evitando así la desconexión prematura de la VM como así también la innecesaria prolongación de la misma.
No existe un índice de weaning que sea perfecto. Una variedad de criterios son utilizados como predictores de éxito o fracaso del weaning.
Cook et al, revisó las evidencias en la literatura acerca del rol de mediciones consideradas como predictores. Encontró alrededor de 66, derivados de observaciones clínicas, pero la mayoría hechas en estudios que evaluaron el sistema respiratorio. De estos predictores destaca 8 parámetros que predicen el éxito en la retirada del respirador (Tabla 2):
Tabla 2. Predictores de weaning exitoso
Medidos con el paciente conectado a VM:
-Ventilación minuto (Vm): 10-15 L/min
-Fuerza inspiratoria negativa (FIN): -20 a -30 cmH2O
-Presión inspiratoria máxima (PImax): -15 a -30 cmH2O
-P0.1 (presión de oclusión de la vía aérea 0.1 segundos luego del comienzo del esfuerzo inspiratorio)/PImax: 0,30
-CROP score (índice que incluye compliance, frecuencia, oxigenación y presión): 13
Valoraciones realizadas durante un corto período de ventilación espontánea:
-Frecuencia respiratoria (f): 30-38 respiraciones/minuto
-Volumen tidal (Vt): 325-408 ml (4-6 ml/Kg)
-f/Vt: 60-105
El trabajo concluye que a pesar de la significancia estadística de los mismos, la aplicación clínica como parámetro aislado es baja. Destaca en cambio la utilización de la PVE debido a la abundante información que proporciona.
El índice de respiración rápida y superficial (f/Vt) de Yang y Tobin, relaciona la frecuencia respiratoria (FR) y el volumen tidal (Vt) de un paciente ventilando espontáneamente a través de un tubo-T medido mediante un espirómetro. Valores ≥ de 105 se relacionan con la probabilidad de fallo para mantener la ventilación espontánea. Ely et al (8) demostró que cuando se utiliza el f/Vt para determinar cuando iniciar una PVE, la duración de la VM puede reducirse en comparación con la decisión clínica del médico interviniente acerca del inicio de la misma.
El f/Vt podría considerarse una descripción fisiológica de una PVE con tubo-T de 1 a 2 min, según una editorial de Mathous. Si el f/Vt es favorable, entonces simplemente debemos extenderlo 30 a 120 min. Si el paciente lo tolera, uno puede pensar en la extubación.
El valor del f/Vt como índice de weaning depende de la etiología del fallo respiratorio, siendo el f/Vt y la medición de P0.1 los predictores de weaning más exactos en pacientes EPOC. En pacientes ancianos el valor del f/Vt debería considerarse con el umbral de ≥ 130 como predictor del fallo de weaning, a diferencia de las publicaciones que le asignan un valor de ≥ 105.
La evaluación de la actividad del drive ventilatorio central se puede realizar a través de la medición de la P0.1. El aumento del valor de la P0.1 se observa cuando se incrementa la actividad del drive central en pacientes con fallo ventilatorio. El aumento de la P0.1 se asocia con weaning fallido. Pacientes capaces de ventilar en forma espontánea lo hacen con una actividad baja del drive central, evidenciando además la reserva ventilatoria que poseen. Es decir, se correlaciona con valores bajos de P0.1.
Otros índices como consumo de oxígeno o trabajo ventilatorio, a pesar de los datos acerca de la fisiopatología del proceso de weaning, no son fácilmente obtenibles, no pudiendo ser recomendados para su uso rutinario dada la dificultad en la obtención de los mismos.
Modos ventilatorios utilizados en weaning:
Dentro del proceso de weaning, el objetivo del mismo es la disminución del soporte ventilatorio generado por el respirador, requiriendo que el paciente asuma una mayor proporción del trabajo respiratorio. Se produce de esta forma una transferencia del trabajo ventilatorio del respirador al paciente.
Dentro del proceso de weaning destacamos la utilización de tres modos ventilatorios, la prueba de ventilación espontánea (PVE), la ventilación con presión de soporte (PSV) y la ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Prueba de ventilación espontánea:
La PVE es el modo tradicional de inicio del weaning, siendo una técnica muy utilizada desde hace muchos años. La forma frecuente de instaurarlo es a través del tubo-T. También puede realizarse sin desconectar al paciente del respirador, permitiendo de esta manera una adecuada monitorización de los parámetros ventilatorios del paciente. Este modo de instaurar la PVE se facilita en la actualidad gracias a respiradores de última generación que permiten una rápida respuesta a las demandas ventilatorias, dado que cuentan con válvulas más sensibles para sensar los esfuerzos del paciente.
Otras formas de aplicar la PVE es utilizando presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o un nivel bajo de PSV. El argumento de la utilización de CPAP es el mantenimiento de la capacidad residual funcional a un nivel similar al de postextubación. Niveles bajos de PSV posibilitan vencer la carga resistiva impuesta por el tubo endotraqueal y las tubuladuras del respirador.
Esteban et al evidenció que dos tercios de los pacientes pudieron ser extubados luego de una primera PVE, con tubo-T durante dos horas. Una prueba diaria de ventilación espontánea permite acelerar el weaning tres veces en comparación con SIMV y el doble que con PSV, no existiendo diferencias significativas en el éxito de extubación cuando se comparó una PVE diaria con múltiples PVE realizadas el mismo día.
Otro estudio de Esteban, mostró resultados similares reduciendo el tiempo de tubo-T a 30 minutos.
Pruebas diarias de ventilación espontánea, permitirían reconocer en forma temprana a los pacientes capaces de respirar sin asistencia, a diferencia de los modos de descenso paulatino del soporte, que podrían prolongar el tiempo de la ventilación mecánica. El médico puede, con estos modos, actuar muy lentamente y ser incapaz de reconocer, en forma rápida, que el paciente es capaz de mantener la respiración sin asistencia.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada:
Este modo fue creado como un modo de weaning, suponiendo que podría disminuir la desadaptación del paciente al respirador, reducir la fatiga muscular y acelerar el tiempo de weaning. A diferencia de esto se vio que incrementaba el trabajo respiratorio. Además, dadas las características de la asistencia intermitente, impide la adaptación del drive respiratorio central a los cambios de la carga ventilatoria de respiración a respiración, contribuyendo de esta forma al desarrollo de fatiga muscular e impidiendo la recuperación de la misma. Dos estudios concluyeron que SIMV es el modo de weaning menos eficiente.
Ventilación con presión de soporte:
El weaning realizado con presión de soporte permite, una vez instaurado el mismo, el descenso paulatino de la asistencia ventilatoria, permitiendo una adaptación gradual en la mecánica ventilatoria del paciente. De esta forma podemos llegar a una valor que oscila entre 3 y 14 cmH2O, valor que permitiría contrarrestar la carga de trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal y el circuito del respirador.
Brochard et al., observó una disminución significativa en la duración del weaning con PSV en comparación con la PVE y SIMV, resultados que se contraponen a los observados por Esteban. Presumiblemente esta diferencia podría deberse a diferencias en el modo de implementación de los modos utilizados en el weaning.
El modo de weaning óptimo es controvertido. Un review de la literatura de pacientes de UTI, con una minoría de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) entre los mismos, no pudo identificar una técnica de weaning superior entre los distintos modos ventilatorios utilizados comúnmente (SIMV, PSV, PVE).
Si puede afirmarse que la utilización de una sistemática de trabajo es superior al modelo de “juicio y experiencia†de los viejos médicos. Otros estudios evidenciaron los beneficios de introducir una guía o protocolo, en la reducción del tiempo de weaning independiente del modo utilizado.
En la actualidad aparecieron nuevos respiradores con modos desarrollados en un intento de realizar el weaning en forma automática, basados en la medición de una o más variables del paciente por el respirador, para luego tomar decisiones acerca del soporte a suministrar, estando el sistema en un continuo feedback.
Existen varios modos: ventilación con soporte adaptado, ventilación minuto mínima, modos de soporte autoajustados, compensación automática del tubo.
Estos sistemas se basan en una ventilación minuto o una CO2 (dióxido de carbono) como objetivo, modificando los parámetros ventilatorios para lograrlo.
El análisis de distintos sistemas llevado a cabo por una guía concluye que ninguno de estos sistemas fue comparado con una PVE diaria. Además los sistemas de feedback pueden alterarse en pacientes graves, pudiendo, dadas las alteraciones enunciadas, retrasar el descenso del soporte. Concluye que se deben realizar más estudios para establecer el rol de estos sistemas. No existen evidencias de que estos modos mejoren el weaning en comparación con los modos existentes.
La aparición de la ventilación no invasiva y su uso masivo como forma de evitar la intubación llevó a analizar la posibilidad de la utilización de esta técnica para facilitar la retirada de la ventilación invasiva.
Nava et al, en pacientes EPOC con insuficiencia respiratoria aguda, evaluó la utilización de ventilación invasiva por períodos menores a 48hs (en pacientes que requirieron intubación rápida) seguido de una extubación temprana y la utilización de VNI. Encontró que con este método se reducía la estadía en UTI, disminuía la incidencia de neumonía intrahospitalaria y la sobrevida a 60d era mayor. Otro estudio, evidenció resultados similares, con la diferencia en el hallazgo de que la VNI no disminuía el tiempo total del soporte ventilatorio relacionado al weaning.
Varios son los reportes luego de una revisión, en los cuales se evidencia la posibilidad creciente de utilizar la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requirieron intubación temprana, siendo exitosamente extubados y tratados con VNI antes de que cumplieran los criterios de extubación clásicos. Esta revisión destaca otra potencial aplicación de la VNI como forma de evitar la reintubación en aquellos pacientes con fallo en la extubación.
A pesar de ser estudios randomizados y controlados, el éxito logrado con el uso de la VNI como técnica de extubación no es un hallazgo constante a lo largo de la literatura. Los estudios que hablan del éxito de esta técnica son en pacientes con enfermedad pulmonar previa y además que se encuentran en condiciones de estabilidad clínica. Es importante realizar más estudios para definir si esta técnica se puede aplicar a otros grupos de pacientes.
Bibliografía:
1.Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HR, Smith AC, Kelly PT, Johnson MM, Browder RW, Bowton DL, Haponik EF. Effect of the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med .
2.Edit. Kupfer Y, Tessler S. Weaning the Difficult Patient. The Evolution From Art to Science. Chest 2001.
3.Epstein, S. K., R. L. Ciubotaru, and J. B. Wong. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997.
4.Estaban A, Alía J, Ibáñez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals. Chest 1994.
5.Afgani, J. et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am. Rev. Respir. Dis. 1989.
6.Hess D, Branson RD. Ventilators and weaning modes. Respir Care Clin N Am 2000.
7.Metha S, Hill N. State of the Art Noninvasive Ventilation Am J Respir Crit Care Med 2001.
8.Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992.
9.Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.N Engl J Med 1991.
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