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Detalle del Artículo

Oxigenoterapia Domiciliaria

INTRODUCCIÓN:
El incremento en la expectativa de vida, los avances en tecnología específica y la limitación de los presupuestos hospitalarios y sanitarios generan una demanda creciente a nivel mundial de servicios respiratorios brindados en el domicilio del paciente.
La oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) ha demostrado una mejoría en la sobrevida de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en especial cuando es utilizada durante más de 15 hs /día.
El estudio British Medical Research Council (MRC) comparó a pacientes hipoxémicos que reciben oxígeno al menos 15 h/ día, incluyendo las horas de sueño, con pacientes que no recibían oxigeno. Este trabajo demostró que el uso de oxígeno está asociado a una significativa reducción de la mortalidad. El Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT), comparando oxigenoterapia continua ( promedio de 19 día) con oxigenoterapia de 12 día, incluyendo las horas del sueño, demostró una reducción adicional en la mortalidad usando oxigeno continuo.
La Organización Mundial de la Salud y el National Heart, Lung and Blood Institute (EEUU) tienen un interés creciente en promocionar un consenso global entre los profesionales de la salud en el manejo de enfermedades respiratorias crónicas (Global Obstructive Lung Disease initiative - GOLD) Varias organizaciones profesionales, incluyendo la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), basan sus guías y recomendaciones para el uso de LTOT en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades restrictivas, hipertensión pulmonar primaria ó secundaria, con estabilidad clínica bajo régimen terapéutico completo, con una PaO2 <7.3kPa (55 mmHg) (correspondiente a una SatHbO2 <88%) . Adicionalmente, un paciente en el cual la PaO2 está entre 7.3-7.8 kPa (55-59 mmHg) (SatHbO2 89%) y que tenga signos de hipoxia tisular, como hipertensión pulmonar, cor pulmonar, eritrocitosis ó falla ventricular derecha, deben también recibir LTOT. Una desaturación de O2 específica durante el ejercicio ó el sueño debe considerarse para realizar oxigenoterapia específicamente bajo estas condiciones.
CONCENTRADOR DE OXÍGENO:
Un concentrador es un equipo médico que a partir del aire ambiente (el cual contiene 21 % de oxígeno) pasa el aire a través de un especial tamiz molecular, para producir un aire enriquecido en oxigeno (95 % de oxígeno) a entregar al paciente. El concentrador de oxígeno usa un proceso de absorción para remover el nitrógeno del aire. El absorbente de elección es una de varias zeolitas sintéticas. La concentración de oxígeno entregada por un concentrador varía entre 90 a 95%, dependiendo del flujo usado (5 lts/min: 90 %, 1 lts/min: 95 %). El flujímetro puede ser ajustado entre 0 y 5 litros / minuto, dependiendo de la prescripción médica. La unidad puede ser también equipada con un flujímetro pediátrico para usar en niños con flujo prescripto bajo, entre 0.5–2 lpm. El concentrador funciona con electricidad, y el consumo de energía eléctrica es de aprox. 350 Watts.
El concentrador pesa aproximadamente 25 kg y posee ruedas que permite movilizarlo fácilmente en el hogar. La máquina debe estar localizada en áreas con buena circulación de aire, lejos de paredes y muebles. Existe un compresor dentro del equipo que emite un nivel sonoro regular que debe ser inferior a 40 dBA (medido a 1 metro del concentrador).
Si bien el equipo no pretende ser portátil, recientemente ha sido desarrollado un nuevo tipo de concentrador que permite llenar cilindros portátiles desde el equipo. Además, también existe un concentrador que pesa menos de 5 kg y funciona con una batería, con una duración de 50 minutos nominal de oxígeno, con la batería cargada a full.
El concentrador tiene algunas alarmas, como la de detección de falta de energía eléctrica, alta ó baja presión, alta temperatura, test de batería, y baja concentración de oxígeno. Finalmente, algunos modelos permiten que la unidad funcione como nebulizador de manera simultánea mientras provee oxígeno suplementario. 
Con relación al mantenimiento técnico de los concentradores debemos considerar que tienen un filtro en la entrada de aire. Siempre debe asegurarse que la entrada de aire no esté cubierta y que ingrese aire fresco en el concentrador. Este filtro debe ser lavado una vez a la semana con un detergente de cocina y luego debe ser secado antes de reinsertarlo. La empresa abastecedora debe proveer un manual de uso aclarando cuántos filtros y con qué periodicidad deben ser cambiados. El concentrador debe ir a servicio de mantenimiento a la empresa cada aprox. 10,000 horas de uso ó anualmente. En este momento se chequea para saber si produce la cantidad correcta de oxígeno. Si no se realiza el mantenimiento recomendado se incrementa el riesgo de que el equipo entregue una baja concentración de oxígeno.
CILINDROS GASEOSOS:
Este es el método más antiguo para entregar oxígeno. El oxígeno se comprime en un cilindro de acero bajo alta presión, frecuentemente a aprox. 200 atmósferas. Es almacenado en cilindros grandes ó pequeños. Los primeros son muy pesados y deben cambiarse frecuentemente porque la autonomía es limitada. Los cilindros pequeños adicionalmente son vaciados más rápidamente, pero son portátiles. Existen cilindros de aluminio que son preferidos por su portabilidad. Si estos cilindros se combinan con sistemas ahorradores de oxígeno, estos pequeños cilindros pueden durar más de 5 horas. Los pequeños cilindros son usados como fuente portátil, en especial cuando el concentrador de oxígeno es la fuente principal de oxígeno en el domicilio.
A pesar de que los cilindros gaseosos son grandes y pesados, ellos constituyen el método primario para proveer oxigenoterapia de largo plazo en todo el mundo. Sin embargo, debe considerarse a ellos segundos en frecuencia, detrás de los concentradores. Esta discrepancia está esencialmente basada en la relación entre el costo de la fuerza laboral versus el costo de la tecnología en cada país. En países llamados altamente desarrollados, como EEUU, Europa occidental y Japón, el uso de cilindros en el domicilio es bajo, estimado en menos del 10 % del total de pacientes bajo OCD. En países menos desarrollados, donde el costo laboral es bajo pero el costo de la tecnología es elevado, los cilindros representan el método primario para proveer oxigenoterapia domiciliaria.
Tamaños disponibles de cilindros: Existen diversos tamaños disponibles para uso domiciliario, desde los muy gran cilindros H a los pequeños cilindros A. Además, varios proveedores han desarrollado cilindros portátiles. Específicamente para uso domiciliario, se han desarrollado cilindros con aluminio que tienen una reducción del peso de aproximadamente 50 % versus cilindros de acero.
El principal problema de ellos está asociado al limitado volumen de gas. Como vemos en la tabla 1, aún el gran cilindro H puede proveer un flujo de oxígeno continuo de 2 lt/min sólo durante 2 días. Por ello, los pacientes con estos cilindros deben adecuar un espacio de almacenamiento en el domicilio para varios cilindros, a fin de limitar el traslado de los mismos a una vez a la semana.
Un problema adicional es el de tener que cambiar el regulador de un cilindro cuando se vacía a otro lleno. Esto puede ser riesgoso para pacientes y familiares. Del mismo modo que en un hospital, el riesgo está asociado a la sobre oxigenación de ambientes y riesgo de incendio, la necesidad de evitar usos de lubricantes y aceites, y cuidados al manipularlos por el riesgo de caídas y traumatismos asociados del paciente ó familiares.
DURACIÓN DEL FLUJO DE OXÍGENO:
Es importante y crítico considerar la duración estimada de flujo de oxígeno a pesar del tamaño del cilindro. La tabla 1 muestra la duración del flujo de oxígeno a 2 litros/min, para cada cilindro.

Tabla 1. Duración del flujo de oxígeno en cilindros a 2 lt/min

Tamaño Litros Tiempo
H 6908 57 hs
M 3625 30 hs
E 616 5 h.
B 150 1 h, 15 min.
A 76 38 min.

Ventajas de los cilindros gaseosos: Los cilindros gaseosos siempre proveen cerca del 100 % de oxígeno y son capaces de entregar un rango muy amplio de flujo de oxígeno, a fin de satisfacer los requerimientos de un paciente. Por otro lado, los cilindros de oxígeno son disponibles de manera universal . Los cilindros gaseosos representan la fuente de oxígeno ideal para pacientes que precisen un flujo de oxígeno superior a 7 lts / min.
SISTEMAS DE OXÍGENO LÍQUIDO:
A fines del siglo XIX, Von Lindle describe la producción de oxígeno líquido. El oxígeno líquido es oxígeno enfriado a 183° C bajo cero (-297° F), punto en el cual se vuelve líquido. Cuando se dispone en forma líquida, el oxígeno ocupa mucho menos lugar y puede ser almacenado en reservorios especialmente diseñados a tal fin. Hoy, muchos hospitales usan oxígeno en forma líquida. Los sistemas domiciliarios de oxígeno líquido son esencialmente una versión miniaturizada de los grandes tanques usados en hospitales. El oxígeno líquido es almacenado en el domicilio en reservorios de 20, 30 o 40 litros, como se puede ver más adelante. Como con todos los termos, la capacidad aislante no es perfecta y existe una pérdida continua de O2 si no se usa. El oxígeno líquido puede ser más seguro para manipular que el oxígeno comprimido. Es almacenado bajo mucha menos presión que el oxígeno comprimido (21 psi vs. 2,000 psi). Siempre y cuando los reservorios se mantengan en posición vertical, existe poco peligro de pérdida. El peligro mayor es padecer quemaduras de piel cuando se toma contacto con partes muy frías del reservorio, durante la maniobra de recarga de la mochila. El paciente usa un pequeño tanque ó mochila a llenar, para uso ambulatorio ó portátil. El paciente necesita ser instruido sobre cómo llenar la mochila a partir el tanque madre. La empresa abastecedora rutinariamente llenará el tanque grande ó madre, dependiendo del flujo que use el paciente.
El tanque estacionario debe ser colocado en una superficie nivelada, a fin de minimizar la posibilidad de caída accidental. Se requiere poco mantenimiento habitualmente. Se coloca un reservorio adyacente para recolectar el agua condensada, el que deberá vaciarse y lavarse periódicamente. La superficie externa del tanque puede limpiarse usando un paño seco ó ligeramente húmedo. Además de las instrucciones sobre la correcta transferencia del oxígeno líquido desde un tanque estacionario a un portátil, deben realizarse instrucciones sobre qué hacer ante el congelamiento de alguna parte del sistema.
Reservorios Domiciliarios de Oxígeno Líquido: Los reservorios son usualmente seleccionaos por el proveedor de oxígeno y colocados en el domicilio del paciente, donde ellos periódicamente los recargarán. Los reservorios son “cilindros” de aprox. 14 a 16 pulgadas de diámetro y aprox. 29 a 40 pulgadas de altura. Llenos, ellos pesan entre 100 y 160 lbs (45 a 73 Kg). Aquellos diseñados exclusivamente para recarga de portátiles pueden de baja pérdida, los que tendrán un índice de evaporación más bajo.
Las unidades de oxígeno líquido portátiles vienen en dos tamaños:. 
Unidades “líquidas” portátiles: Las más pequeñas unidades contienen menos que 0.7 litros de oxígeno líquido y pesan menos que 6 lbs. Todos menos una tienen un ahorrador incorporado.
Unidades “líquidas” portátiles grandes: La unidad portátil “líquida” mayor contiene más de un litro de oxígeno líquido y pesa entre 6 y 9 lbs. Ninguno posee ahorradores incorporados.
Se pueden hallar dos versiones—una con flujo continuo entre 0 y 6 Lpm y otra con flujo hasta 15 Lpm. Esta versión puede ser usada en pacientes con altos requerimientos de flujo, más de 6 Lpm.
EQUIPOS DE OXÍGENO AMBULATORIO:
El reconocimiento de las necesidades reales de movilidad del paciente ha impulsado el desarrollo de sistemas compactos y livianos, movilizando al mercado desde el uso de cilindros tradicionales de acero a varias alternativas más livianas. El grado y magnitud de este desarrollo varía de país en país, sobre todo determinado por la estructura de reembolso de cada sistema individual de salud.
Las indicaciones clínicas de oxigenoterapia ambulatoria parecen haber sido universalmente adoptadas, y la prescripción debe ser confirmada mediante un test de marcha de 6 minutos, para definir el flujo a prescribir.
Aunque todas las fuentes de oxígeno domiciliario pueden ser clasificadas como “móviles ó portátiles”, un sistema realmente portátil requiere cumplir varios requisitos. Estos sistemas deben ser livianos y compactos, y capaces de proveer oxígeno por períodos prolongados. Al menos en teoría, todos (los tres) sistemas de oxígeno domiciliario (cilindros, oxígeno líquido y concentrador) pueden ser portátiles.
El oxígeno líquido para uso domiciliario se comenzó a usar en los 1980s, en un enfoque para proveer a pacientes quienes desarrollan actividades fuera de su casa, mediante un sistema más liviana, de autonomía considerable en comparación con los cilindros de gases comprimidos.
Esta tabla compara los tres sistemas:
Sistema Peso Duración máxima de flujo a 2lt/min.
Tanque gasesoso (Cilindro de Aluminio E) 7.5 lbs ( 3.4 kg) 5 h
Oxigeno líquido portátil
6 lbs ( 2.7 kg)
7 h
Concentrador portátil
10 lbs (4.5 kg)
50 min.

Con respecto a la decisión entre cilindro gaseoso ó unidades de oxígeno líquido portátil, es necesario considerar lo siguiente:
Si la necesidad de deambulación del paciente es diaria y para uso prolongado (trabajo, plan de rehabilitación respiratoria, etc.) se recomienda el oxígeno líquido portátil con dispositivo ahorrador.
Si la necesidad de deambulación del paciente es poco frecuente, inferior a una vez a la semana, con una necesidad total inferior a dos horas por cada salida, el sistema ideal es el oxígeno en cilindros de aluminio.
Los requerimientos para la recarga de reservorios de oxígeno líquido incluyen una logística específica. Por ello, el costo involucrado afectará directamente la distribución de oxígeno líquido a cada domicilio, y consecuentemente, la accesibilidad, también.
Los dispositivos ahorradores de oxígeno fueron desarrollados en un esfuerzo para mejorar la portabilidad, reduciendo el flujo, incrementando la autonomía de ambos, gaseoso y sistemas de oxígeno líquido portátil (ver más adelante)
DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN
Oxigenoterapia y Humidificación: No existen evidencias que la humidificación sea necesaria cuando el oxígeno es aportado mediante cánula nasal a un flujo inferior de 5 L/min, en base a evidencias por intolerancia subjetiva ó severidad de los síntomas. Estos hallazgos son explicados por el bajo output de vapor de agua de los vasos humidificadores y la pobre contribución del flujo de oxígeno a la ventilación minuto inspirada del paciente, teniendo en cuenta que la mayor parte del volumen corriente del paciente consiste en aire atmosférico. Además, el flujo de oxígeno en el vaso humidificador es a temperatura ambiente; cuando se incrementa a temperatura corporal, la humedad relativa cae. Estos hallazgos no corresponden a pacientes que reciben oxígeno a través de traqueostomía ú oxígeno por vía transtraqueal (OTT), en los cuales el catéter ha salteado a la vía aérea superior. Para estos pacientes, la humidificación del gas inspirado es esencial aún a un bajo flujo (1 L/min). Los pacientes con OTT , quienes presentan un riesgo mayor de formación de tapón mucoso, inclusive aquellos que usan flujos elevados de oxígeno ( >5 L/min) pueden producir gran cantidad de mucus, ó padecer tos débil. Estos pacientes pueden beneficiarse con oxígeno calentado y humidificado.
Cánula nasal: El flujo continuo a través de una cánula nasal por la nariz, constituye la forma standard de aportar oxígeno a un paciente hipoxémico estable. Es simple, confiable y generalmente bien tolerada. Estos catéteres vienen en diferentes tamaños y longitudes. La longitud típica del catéter es de aproximadamente 2 meters.
La cánula nasal debe ser cambiada una vez al mes, ya que la cánula nasal se endurecen con el uso y se vuelven no confortables. La cánula puede higienizarse con agua jabonosa y secarse con un paño limpio.
Entrega un flujo bajo de oxígeno 100 % dentro de un volumen mayor de aire atmosférico (con 20.9% de oxigeno). Cada litro por minuto de flujo de oxígeno agrega entre 3 y 4% O2 a la FI O2. Una aproximación sería que 1 L/min incrementa la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, y 3 L/min a 32%. Sin embargo, estos pequeños incrementos son usualmente suficientes para aumentar el contenido arterial de oxígeno a niveles clínicos aceptables.
La real FiO2 para cualquier paciente dado es variable, dependiendo de la anatomía y variación en la frecuencia respiratoria y patrón respiratorio, así como el proceso fisiopatológico subyacente. La FiO2 está inversamente relacionada a la frecuencia respiratoria, o sea, una frecuencia respiratoria más rápida diluye el flujo de oxígeno dentro de la vía aérea nasal, reduciendo adicionalmente la FIO2.
Dispositivos ahorradores de oxígeno: El objetivo de los dispositivos ahorradores de oxígeno es mejorar la portabilidad, movilidad y confort y hacer a los pacientes más activos.
Estos dispositivos han sido desarrollados en un esfuerzo para mejorar la portabilidad de la terapia de oxígeno, reduciendo el flujo y además hacer que los pacientes usen sistemas ambulatorios más pequeños y livianos, ó sistemas standard durante períodos prolongados. Otras ventajas incluyen una reducción de los costos globales de la OCD y la capacidad de tratar la hipoxemia refractaria más eficientemente. Existen tres dispositivos diferentes: cánula reservorio, dispositivo de entrega de oxígeno por pulso y catéter transtraqueal. (tabla 3)

Tabla 3. Tabla comparativa entre los dispositivos ahorradores de oxígeno

Dispositivo ahorrador Cánula reservorio
Dispositivo de entrega por pulso Catéter transtraqueal
Método de ahorro
Almacenamiento Durante la espiración
Entrega precoz inspiratoria
Almacenamiento al final de la espiración; bypass del espacio muerto de la vía aérea superior.
Eficiencia (ahorro)
2:1-4:1
2:1-7:1
2:1-3:1
Confiabilidad Buena Mecánicamente complejo.
Riesgo de tapón mucoso.
Confort Adecuado Adecuado Bueno
Cosmética Obstrucción Adecuado Mejor
Costo Bajo Elevado Elevado
Ventajas únicas Barato
Fácil training
Confiable
Útil en ejercicio
El más eficiente
Alarmas programables.
Cosméticamente mejor
No irritación nasal/oreja.
Buena compliance.
Reducción vent. minuto
Desventajas
Ocupa el rostro
Mecánicamente complejo. Puede fallar.
Cuidados especiales + training. Complicaciones quirúrgicas. Tapón mucoso


SELECCION DE FUENTE DE OXÍGENO:
El oxígeno viene en tres tipos de sistemas: gas comprimido, líquido y concentradores. Los temas clave son el tamaño y peso del dispositivo, la capacidad de almacenaje, costo y la capacidad de transferencia del oxígeno. Las características de cada uno están resumidas en la tabla 4. Los sistemas de gas comprimido y líquido vienen más pequeños y livianos actualmente.


Tabla 4. Tipos de fuentes de oxígeno
Característica Concentrador Oxigeno comprimido
Oxigeno líquido domiciliario
Disponibilidad Frecuente Frecuente Limitada
Costo para el sistema de salud Bajo, pero el costo de la electricidad pago por el paciente
Alto Alto
Energía eléctrica Precisa No precisa No precisa
Trasvase No es posible Limitado Excelente
Uso ambulatorio No es posible.
Bueno solo con ahorradores y cilindros de aluminio Muy bueno solo ó con ahorrador
Tiempo de uso del reservorio fijo a 2 L·min-1 Continuo 2 días 8.9 días
Peso de la unidad portátil Unidades portátiles disponibles, alto costo Cilindro E 9,98 kg con carro 2,72 kg sin ahorrador
Tiempo de uso del sistema portátil a 2 L·min-1 No limitado 3 - 5 hs. 7 hs.
RIESGOS DEL OXÍGENO:
Toxicidad del oxígeno: La OCD no posee riesgo severo ante la exposición crónica, y su objetivo será mantener una PaO2 cerca del nivel normal. Sin embargo, los pacientes con exposición a una elevada fracción inspirada de oxígeno (FIO2 > 50%) pueden padecer toxicidad pulmonar, especialmente si la exposición es prolongada. El tipo de lesión pulmonar está relacionada a los radicales libres. Los cambios fisiopatológicos incluyen disminución de la compliance pulmonar, reducción del flujo aéreo inspiratorio, reducción de la capacidad de difusión pulmonar y disfunción de la pequeña vía aérea. Mientras que estos cambios son bien reconocidos en cuidados intensivos respiratorios, con pacientes ventilados mecánicamente, recibiendo FIO2 > 50%, esta situación no es frecuente en la oxigenoterapia domiciliaria. Está extensamente aceptado que el incremento de la sobrevida y los beneficios en la calidad de vida de la oxigenoterapia a largo plazo superan ampliamente los posibles riesgos mencionados.
Retención de dióxido de carbono: Este no es un factor limitante en la prescripción de OCD. Hubo un exagerado énfasis en que la administración de oxígeno puede terminar en depresión del drive respiratorio, hipercapnia con acidosis respiratoria resultante. Este hecho ha causado una exagerada timidez en algunos médicos para prescribir oxígeno. La hipercapnia “inducida por oxígeno” raramente ocurre, y más raro aún que termine en acidosis respiratoria. En la mayoría de los casos, la titulación del flujo de oxígeno necesario puede minimizar la probabilidad de hipercapnia, y cuando la hipercapnia está presente, el flujo de oxígeno debe ser titulado de manera serial usando gases en sangre , más que oximetría ó tener una medición aislada. En todos los casos, la corrección de la hipoxemia debe ser prioritaria a la posible retención de CO2.
Riesgos físicos: El riesgo físico más importante de la oxigenoterapia es el incendio y explosiones. La mayoría de ellos son causados por pacientes que encienden cigarrillos cuando el oxígeno está circulando por las cánulas nasales a la nariz. Tanto la cánula como la nariz del paciente pueden quemarse en presencia de fuego y oxígeno en altas concentraciones. Por ello, los pacientes, familiares y / o cuidadores deben ser advertidos sobre la prohibición de fumar cerca de oxígeno. En general, los accidentes mayores asociados con la oxigenoterapia domiciliaria son raros y pueden ser evitados mediante un buen entrenamiento del paciente y su familia. Además, los cilindros de oxígeno comprimido no deben ser almacenados cerca de calentadores de agua, estufas u otras fuentes de fuego ó llama. También un cilindro de oxígeno comprimido puede ser accidentalmente volcado, causando una explosiva desconexión del regulador ó válvula, tornándose en un peligroso misil. En relación a los reservorios de oxígeno líquido, si el paciente no toma las precauciones necesarias en el momento del trasvasado al reservorio portátil, pueden ocurrir quemaduras de piel severas por frío.
INNOVACIÓN:
Como en otros aspectos de la medicina, la investigación para mejorar los sistemas de oxigeno a domicilio es muy activa. Las más recientes innovaciones son:
Dos compañías fabrican concentradores que también son capaces de llenar cilindros de oxígeno portátiles. Esta capacidad reduce mucho el costo y los inconvenientes de los sistemas portátiles, operando más eficientemente, que será disponible en el futuro.
Algunas compañías han desarrollado sistemas de conexión de los equipos domiciliarios a la compañía de home care ó al medico mediante telemetría, enviando información respecto a la operación de la unidad, cumplimiento de la prescripción médica, y necesidad de mantenimiento preventivo. Aunque hoy esto no es aún posible, la innovación continua con la tecnología puede hacer a los oxímetros adecuados para un monitoreo por telemetría periódico de los pacientes en domicilio.
CONCLUSIONES:
La identificación de criterios de evaluación ó indicación clínica y social para el uso de oxigeno terapia domiciliaria debe ser determinado mediante un proceso consensuado entre los profesionales del equipo de salud de seguimiento, en un contexto de desarrollo de guías globales para programas de cuidados médicos domiciliarios.
El sistema más razonable para recibir oxigenoterapia domiciliaria es el concentrador. Problemas con la FiO2, flujo de O2 y la portabilidad son claramente superados por el costo, sencillez de uso y ausencia de riesgos potenciales, así dependiendo de futuras innovaciones. Podríamos esperar en el futuro un concentrador con mayor rango de FiO2, flujo y portabilidad. El bien conocido cilindro disminuirá su impacto en el domicilio. Excepto en países en desarrollo, donde la accesibilidad a fuentes de O2 modernas puede estar limitada. Como un resultado de anticiparse a un mayor número de pacientes en todo el mundo que requerirán oxígeno a domicilio, un mejoramiento de esta tecnología será evidente en los próximos años.
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Lic. Klga. Ftra. AURELIA MONICA FERNÁNDEZ
Fecha de Publicicación: 02/03/2007

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