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Manejo de la vía aérea

El manejo de la vía aérea es de primordial importancia para lograr una adecuada oxigenación y ventilación del paciente, principalmente en la sala de emergencias y en las unidades de cuidados intensivos.
Es el primer punto a considerar en el paciente politraumatizado según las normas del ATLS (Advanced Trauma Life Support):
A: vía aérea con control de columna cervical
B: respiración
C: circulación
D: déficit neurológicos
E: exposiciónIndicaciones de vía aérea definitiva:

Las siguientes son las indicaciones para indicar una vía aérea definitiva en el paciente:
Paro respiratorio /apnea.
necesidad de asistencia respiratoria mecánica: insuficiencia respiratoria, trauma, cirugía, etc.
Glasgow Coma Score (GCS) £ 8
Incapacidad de mantener la vía aérea permeable
Protección de aspiración de sangre o vómitos (mal manejo de secreciones, pérdida de reflejos protectores)
Lesión inminente o potencial de la vía aérea (inhalación de humo, fracturas faciales)Tipos de vía aérea definitiva:

Podemos lograr una vía aérea definitiva a través de diferentes formas:
Tubo orotraqueal (TOT).
tubo nasotraqueal (TNT).
vías quirúrgicas (traqueostomía, cricotiroideotomía).Factores a tener en cuenta previos a la intubación:Existen determinados pasos que debemos realizar previamente a la intubación orotraqueal. Estos son:
1)Desobstruir la vía aérea: extracción de cuerpos extraños; elevación del mentón.
subluxación de mandíbula; colocación de cánula orofaríngea (Cánula de Mayo).
2) Preoxigenar con máscara y ambú con reservorio.
3) Realizar monitoreo eléctrico y saturometría.
4) Alinear los ejes oral, laríngeo y faríngeo (posición del olfateo).
5) Efectuar adecuada analgesia y sedación.Equipo de intubación:Los siguientes son elementos que no deben faltar antes de comenzar la intubación del paciente:
1.guantes y barbijo.
2.ambú con reservorio y máscara.
3.cánula orofaríngea.
4.tubos endotraqueales de diferentes tamaños (es importante corroborar previamente la indemnidad del manguito).
5.mandril.
6.laringoscopio: rama recta (Miller) o de rama curva (MacIntosh).
7.equipo de succión.
8.máscara laríngea.
9.combitubo.Luego de la intubación se deben realizar los siguientes pasos, que ayudan a asegurar una correcta ubicación del TOT:
auscultación pulmonar y gástrica.
capnografía.
fijar tubo /marcar ubicación.
controlar la presión del manguito.
realizar radiografía de tórax.Analgesia, sedación y relajación:

ANALGESIA:
Debe realizarse tanto en forma local (lidocaína en gel o spray) como sistémica (son de elección, salvo contraindicaciones, agentes opiáceos como el fentanilo o la morfina).

SEDACIÓN:
Los agentes más utilizados son midazolam, etomidato, thiopental, ketamina y propofol.

RELAJACIÓN:
Las drogas que se utilizan son vecuronio, atracurio, succinilcolina y pancuronio. Técnicas de intubación:Intubación orotraqueal:
apertura bucal.
Laringoscopía.
presión cricotiroidea externa.
introducción del TET.
insuflación del manguito.
Intubación nasotraqueal:
anestesia local.
introducir el TET por la narina.
avanzar hasta la glotis.
de ser necesario, utilizar laringoscopio y pinza de Magillcontraindicaciones para la intubación nasotraqueal:
fractura de base de cráneo
fracturas nasales
epistaxis
coagulopatía
pólipos nasales
apnea
Intubación por fibrobroncoscopía: Anestesia local.
colocación del TET en el fibrobroncoscopio (FBC).
abordaje nasal u oral.
avanzar el FBC hasta la tráquea.
progresar el TET.
retirar el FBC.
útil en intubaciones dificultosas (por ejemplo, ante lesiones, malformaciones o tumores faciales o ante lesión de columna cervical)
Intubación retrógrada:
insertar aguja 14 G en la membrana cricotiroidea en dirección cefálica.
introducir guía metálica a través de ella hasta que salga por la boca.
extraer la aguja.
colocar el TET sobre la guía y hacerlo avanzar hacia la tráquea.Vía aérea dificultosa: Se define como tres o más intubaciones fallidas o durante más de 10 minutos realizadas por un operador experto.
Las estadísticas reportadas indican que se presenta Laringoscopía dificultosa en el 6% de las anestesias. Esta cifra asciende al 42% en los casos en que la cabeza debe mantenerse en posición neutra.
El principal objetivo en estos casos radica en mantener una adecuada oxigenación y ventilación, más que en lograr la intubación.
Predictores de intubación dificultosa:Score de Malampati: Es un score que se basa en la visualización directa de la úvula, el velo del paladar y el paladar blando durante la apertura bucal del paciente. Se divide en 4 clases.
Clase 1: Son visibles el velo del paladar, el paladar blando y la úvula.
Clase 2: La úvula se encuentra enmascarada por la base de la lengua.
Clase 3: Sólo el paladar blando es visible.
Clase 4: El paladar blando y la úvula no son visibles en absoluto.Score laringoscópico: Se basa en la visualización de la glotis durante la laringoscopía. Se divide también en 4 clases.
Clase 1: Se observa la glotis entera.
Clase 2: Se observa sólo la parte posterior de la glotis.
Clase 3: Se observa sólo la epiglotis.
Clase 4: No se observa la epiglotis.

Distancia tiromentoniana: Si la distancia desde el borde inferior de la mandíbula hasta la escotadura tiroidea es menor a 3 a 4 traveses de dedo, puede resultar difícil la visualización de la tráquea.
Factores asociados a intubación dificultosa:hipoplasia o hiperplasia de mandíbula.
macroglosia.
lesiones faciales.
trismo.
sospecha de lesión cervical.
obesidad, mamas voluminosas.
Dispositivos para manejo de vía aérea dificultosa:Máscara laríngea:
a.Se inserta ciegamente sobre la lengua y se empuja hacia atrás hasta situar el manguito en la faringe, obstruyendo la luz esofágica.
b.Riesgo de aspiración: 2% (en cirugías programadas 2%0)
c.Útil en lesión de columna cervical
d.Más rápida colocación en personal no médicoFastrach:
a.Es una modificación de la mascara laríngea, que no requiere movimiento del cuello y permite la introducción de un TET de tamaño normal a través de la misma. Combitubo:
a.Tubo de doble lumen destinado para la colocación a ciegas
b.El lumen distal generalmente penetra en el esófago
c.El segundo lumen termina en 8 perforaciones entre el manguito distal y el faríngeo
d.En caso de que el lumen distal penetre en la tráquea, se utiliza como un TET convencionalCricotiroideotomía:
a.Utilizada en urgencias hiperagudas de las vías respiratorias
b.Si no es posible o útil la intubación orotraqueal
c.Técnica: se incide la membrana cricotiroidea, se dilata y se inserta una cánula de traqueotomía
d.Técnica rápida: punción con aguja 14G, conexión a jeringa de 3 cm3 y ésta a TET Nº 7
e.Contraindicaciones:

Lesión de laringe
Cuerpo extraño en tráquea mediastínica

Traqueotomía:
a.Indicaciones en la urgencia: Lesión laríngea, Intubación fallida.
b.Fuera de la urgencia se sigue el esquema de Heffner. Este propone evaluar al paciente luego de siete días de ARM. Si se prevé que el paciente sé extubará en los próximos 7 días, no se realiza la traqueotomía. Si se prevé que el paciente no sé extubará en los próximos siete días, se realiza la traqueotomía en forma temprana. En casos inciertos se realizará una reevaluación diaria. En pacientes que se prevé una intubación prolongada, la traqueotomía se realiza en forma más precoz.
Algoritmo de manejo de la vía aérea dificultosa:
Existe un algoritmo para el manejo de la vía aérea dificultosa. En este se tiene en cuenta una adecuada sedación y relajación del paciente, lograr una adecuada limpieza de las fauces mediante succión y el eventual uso de máscara laríngea o combitubo o la realización de una cricotiroideotomía.

Complicaciones de la intubación endotraqueal:lesión de médula espinal.
demora excesiva.
aspiración.
daño dental.
lesión de labios o lengua.
lesión de cuerdas vocales.
perforación o laceración de:
faringe.
laringe.
tráquea.
dislocación de cartílago aritenoide.
epistaxis.
complicaciones cardiovasculares.
bradicardia.
taquicardia.
arritmias.
hipotensión.
hipertensión
hipoxemia.

Cuidados de la vía aérea:
Existen determinados factores que deben revisarse en forma permanente en todos los pacientes intubados.Asegurar el tubo:
evitar la extubación accidental.
evitar el desplazamiento a bronquio fuente.
evitar el daño por fricción de vía aérea.Medición de la presión del manguito:
17-23 mmHg para evitar la isquemia de la mucosa traqueal y permitir una adecuada ventilaciónAspiración de secreciones:
Preoxigenar.
circuito cerrado de aspiración.Humidificación Existen diferentes tipos de humidificadores:
sistemas de alto flujo (calentados).
intercambiadores de calor y humedad (narices artificiales). La humidificación es un cuidado fundamental de la vía aérea, ya que una humidificación inadecuada puede causar:
atelectasias.
tos improductiva.
aumento de la resistencia en la vía aérea.
aumento de la incidencia de infecciones.
aumento del trabajo respiratorio.
secreciones espesas.
daño de mucosa.

Conclusión:
Del adecuado manejo de la vía aérea, depende en la mayoría de los casos la supervivencia del paciente, especialmente en el caso del paciente crítico.
De allí la importancia de conocer sus formas de abordaje, sus posibles complicaciones, las eventuales dificultades que pueden presentarse en el acceso a la vía aérea definitiva y los cuidados de la misma.
El manejo de la vía aérea no se limita al acto de intubación, el correcto conocimiento de dicho manejo, permite que el primer paso para la atención del paciente crítico pueda ser dado sin dificultad.

Bibliografía
1.Alikhani S, Roberts J: Evaluación y asistencia de las vías aéreas. En Massachussets General Hospital procedimientos en Anestesia. 5º edición.1999.
2.Heath ML, Allagain J. Intubation through the laryngeal mask. A technique for unexpected difficult intubation. Anaesthesia 1991.
3.Kaur S, Heard S: Airway Management and Endotracheal Intubation. En Intensive Care Medicine. Rippe. 1995.
4.Robinson R, Mulder D: “Control de las vías respiratorias. En Trauma”. Mattox-Feliciano-Moore. 4º edición. 2000.
5.The SLAM Emergency Airway Flowchart: A new guide for advanced airway practioners. The AANA Journal course. July 31, 2005.
Lic. Klga. Ftra. AURELIA MONICA FERNÁNDEZ
Fecha de Publicicación: 30/12/2006

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