Introducción
Los accesos de tos, ya sea persistente o improductiva, suelen empujar a los servicios médicos y fisioterápicos a una gran cantidad de personas perturbadas por dicho trastorno, y además por la molestia del síntoma. La tos puede interferir con el sueño, con el estudio, con la labor diaria y hasta, en algunos casos, su no-efectividad puede conducir hacia alteraciones de la calidad de vida, o a inminentes riesgos de la misma.
Es sabido que la tos, es un mecanismo reflejo defensivo del aparato respiratorio, cuya finalidad se cifra en la eliminación de los factores irritantes, las secreciones bronquiales y los cuerpos extraños presentes en las vías aéreas.
Además de todos esos importantes aspectos y factores, le toca al kinesiólogo respiratorio saber también, de que forma e intensidad la tos y sus variantes se pueden encajar en la moderna kinesiología respiratoria. Hay que investigar y detectar, igualmente, cuáles son las nuevas formas optativas de soporte para la tos y si se las puedan aplicar a los más distintos desarrollos patológicos.
Anatomía de la tos
Según la teoría broncomotora, cada episodio de tos involucra un complejo reflexible. Este reflejo empieza por la irritación de un receptor. Los receptores de la tos están diseminados a lo largo de todo el aparato respiratorio y encuentran también en receptores locales. Están relacionados con la inervación del vago, es decir, el X par craneano. Dichos receptores, también nombrados como vagales, pueden ser encontrados en las estructuras a continuación:
Oídos externo y mediano (ramas meníngeos y auricular), faringe y laringe, (ramas faríngeo y laríngeo), nariz y senos paranasales, tráquea, bronquios y pleura (ramas del plexo pulmonar), pericardio, arterias subclaviculares y aorta (ramas de los plexos cardíaco y aórtico), diafragma, esófago y estómago (ramas de los plexos esofágico, celíaco y hepático). En la laringe están concentrados gran número de los referidos receptores. Además, se encuentran también en las meninges.Causas de la tos
La tos puede producirse por una multiplicidad de enfermedades que pueden instalarse en una amplia variedad de ubicaciones anatómicas. Cualquier desorden, aunque ocasional, podrá estimular los receptores de la tos, o las vías nerviosas aferentes, y provocar la tos. La estimulación de un determinado receptor vagal (ubicado en una o más de las antedichas estructuras) provoca el reflejo tusígeno.Con mucha frecuencia, la producción de la tos ocurre según dos mecanismos:1. De acuerdo a un proceso instalado en el nivel donde se ubica el receptor. Ejemplos: cerumen compactado en el conducto auditivo externo, lesión pleural, laringitis.2. Por factor tusígeno originado en un sitio distante del receptor. Ejemplos: secreciones sinusales o bronquiales, que estimulan los receptores laríngeos y faríngeos. El reflujo gastroesofágico puede ser otro buen ejemplo en el cual, el contenido de las microaspiraciones que se conducen a la laringe, irritan sus receptores y pueden resultar en laringitis y además, desencadenar una tos alta, frecuente y repetitiva. , los músculos respiratorios, los cuales son verdaderos engendradores de presiones, propician el incremento de los volúmenes pulmonares específicos y necesarios para la producción de las tres o de las cuatro fases de la tos.Por el estudio y consecuente determinación de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio (mecánica respiratoria) se define el volumen como la cantidad de un gas que normalmente se lo cuantifica en litros (l) o mililitros (ml).En el pulmón existen cuatro volúmenes estáticos:
a- Volumen corriente (VT);
b- Volumen de reserva inspiratorio (IRV);
c- Volumen de reserva espiratorio (ERV);
d- Volumen residual (RV).La suma de estos cuatro volúmenes estáticos produce también cuatro capacidades:
a. Capacidad inspiratoria (IC) - Suma de IRV y TV;
b. Capacidad residual funcional (CRF) - Suma de RV y ERV;
c. Capacidad vital (CV) - Suma de VT más IRV y más ERV. Representa, aproximadamente, un 65 hasta 70% de la capacidad pulmonar total (TLC);
d. Capacidad pulmonar total (TLC) - Resulta de la suma del VT más o IRV más ERV y más RV, o CI + CRF.
La consecuencia directa de dichas funciones musculares anormales resultan que muchos pacientes sufren acentuada reducción de sus potencialidades para remover sus secreciones y con esto limpiar sus vías aéreas. Para ilustrar este punto, se puede relatar que, pacientes portadores de parálisis o debilidad muscular bulbar y/o en los músculos respiratorios (con severas enfermedades pulmonares) además de pacientes con traumatismos medulares en niveles elevados, a todos ellos, el acto de toser puede dejar de producir presiones intratorácicas y abdominales, que resulten suficientes para mantener un elevado pico de flujo espiratorio de tos (PPCEF) Dicho pico elevado es requerido para limpiar, efectivamente, las secreciones de las vías aéreas. Este es el factor patogénico que más contribuye con el desarrollo de infecciones repetitivas en el aparato respiratorio. En las mencionadas infecciones, el producto de los humores sudorosos mucopurulentos puede llegar a obstruir los pequeños bronquios. Esto es causa de atelectasias, neumonía y falla respiratoria aguda. Esta es la situación responsable por las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad.
La fisioterapia de desobstrucción broncopulmonar (FDPB) vale decir, las técnicas que se emplean para lograr las desobstrucciones bronquiales, se constituye de un grupo, tanto de antiguas, cuanto de nuevas técnicas. Se sugiere el empleo de variados métodos para producir la tos. No esta demás subrayar que dichas técnicas tienen el objeto de lograr una mejor "clearance" mucociliar (MC), ya sea la "clearance" de las secreciones de las vías aéreas. En consecuencia, disminuyen los grados de obstrucción de las vías aéreas, cuando las mencionadas técnicas sean empleadas como resultado de una concienzuda investigación, seria elección y por una indicación rigurosamente programada y controlada. Con todo esto y en conclusión, se espera alcanzar mejor homogeneidad ventilatoria y de intercambio gaseoso. Para lo cual, es indispensable el conocimiento de las "clearance" normal y anormal de las vías aéreas de un paciente.
Sin embargo, muchas veces, la falta de una tos efectiva puede ser la causa responsable por el incremento de la morbilidad y de la mortalidad de muchos enfermos pulmonares y neuromusculares. Esto puede venir precedido por los comprometimientos ventilatorios que son citados a continuación:a - Disminuciones de las capacidades inspiratoria, vital y vital forzada.
b - Reducción directa del volumen de reserva espiratoria.
c - Parálisis de los músculos inspiratorios y espiratorios;
d - Disminución de la movilidad de la pared y de la caja torácica, con presencia de movimientos paradojales.
e- Reducción de la complacencia pulmonar.
f - Pérdida del reflejo para suspirar.
g - Pérdida del esfuerzo respiratorio explosivo y efectivo para toser;
h - Incremento del costo energético para toser.
i- Relaciones anormales de VENTILACION-PERFUSION.Por todos estos factores, la tos se evidencia como un mecanismo casi indispensable para la actividad de los regímenes fisioterápicos.
Técnicas kinesiológicas (fisioterapicas).
A lo largo de los años, en la literatura especializada, han sido descriptas algunas formas para auxiliar la tos dentro de los regímenes de la kinesiología (Fisioterapia respiratoria). Son las técnicas de "clearance" de las vías aéreas. Las principales formas (opciones) para soporte de la tos van descriptas a continuación: - - Estimulación de la tos, o sea, inducción, por vía refleja;
- Tos directa;
- Tos asistida manualmente;
- Tos asistida mecánicamente;
- Tos asistida eléctricamente.Indicaciones y contraindicaciones La aplicación de la estimulación eléctrica de la tos, en pacientes traumatizados de médula con ausencia de estímulo sensitivo en la región abdominal, constituyen la principal indicación para aplicar dicha estimulación.Las principales contraindicaciones son:1 - Sensación dolorosa todavía preservada;
2- Enfermedad cardiaca o arritmia cardiaca, sospechadas o confirmadas;
3 - Presencia de marcapaso cardíaco implantado;
4 - Presencia de colostomia.
5- Presencia de tubos, drenajes, filtros y/o bombas exteriores (como las medicamentosas con el uso de baclofen);
6- Flaccidez y/o obesidad abdominales extremas;
7 - Otras causas, tales como las deformidades de la pared abdominal, causadas por diversas miopatías, la desnutrición severa y enfermedades cancerígenas. |
