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Detalle del Artículo

Síndrome de Aspiración Meconial
(Diagnóstico, Evolución y Tratamiento)
Resumen:
El síndrome de dificultad respiratoria por aspiración de meconio o el Síndrome de Aspiración Meconial (SAM) es una complicación frecuente y a veces grave de la asfixia perinatal. Se presenta en recién nacidos a cercano al término de la gestación, especialmente en el RN postérmino. Su prevención depende de un buen control y manejo perinatal.
Introducción: El Síndrome de Aspiración Meconial (SAM) es un problema común en neonatología. En los Estados Unidos se estima en 520.000 (12% de nacidos vivos) los neonatos que presentan líquido amniótico teñido de meconio. De ellos, el 35% desarrollará SAM (aproximadamente el 4% de todos los nacidos vivos). El 30 % de los neonatos con SAM necesitarán ventilación mecánica, el 10% desarrollarán neumotórax y el 4 % morirán. El 66% de los casos de hipertensión pulmonar persistente están relacionados con el síndrome de aspiración meconial. 
Etiopatogenia: La asfixia intrauterina estimula la motilidad gastrointestinal y la relajación del esfínter anal provocando el paso de meconio al líquido amniótico. Esto es poco frecuente antes de las 37 semanas de gestación. Con menos de 34 semanas el esfínter anal no se relaja con la asfixia. La hipoxemia induce también a que el feto haga esfuerzos respiratorios profundos, produciéndose la aspiración de líquido amniótico con meconio en las vías aéreas superiores. En el momento de nacer, como consecuencia de las primeras respiraciones, es cuando se produce el mayor riesgo de aspirar líquido amniótico meconial. El meconio es aspirado a bronquios, bronquiolos y alvéolos, impactándose en diversos niveles de las vías aéreas más fina. Esto ocurre especialmente si el meconio es espeso. El resultado es un cuadro respiratorio obstructivo con atrapamiento de aire, alteración de la estabilidad alveolar y una reacción inflamatoria de éste. El atrapamiento de aire es una de las causas de la alta incidencia de neumotórax que presenta este cuadro. En alrededor de un 50% de los casos, la insuficiencia respiratoria se asocia y complica con un grado importante de hipertensión pulmonar. La circulación vuelve a presentar cortocircuitos de derecha a izquierda a través del foramen oval y o ductus produciéndose una hipoxemia que no responde bien al aumento de la fracción inspirada de oxigeno, lo que agrava el cuadro clínico y dificulta su tratamiento. La mecánica ventilatoria se altera: hay un aumento de la resistencia de la vía aérea, aumento de la capacidad residual funcional por el atrapamiento de aire, disminución de la distensibilidad pulmonar y compromiso de la relación ventilación / perfusión. El resultado es un cuadro de dificultad respiratoria con hipoxemia e hipercapnia.
Fisiopatología:  
El término meconio procede del griego meconium-arion, o "semejante al opio". Aristóteles desarrolló el nombre pensando que inducía el sueño fetal. Meconio es una mezcla estéril de numerosos compuestos químicos que incluye glicoproteínas, vernix deglutido, secreciones gastrointestinales, bilis, enzimas pancreática s y hepáticas, proteínas plasmáticas, minerales y lípidos. Los mucopolisacáridos componen el 80 % del meconio. La concentración de enzimas hepáticos y pancreáticos varían con la edad gestacional. Se desconoce qué elemento químico produce la violenta respuesta inflamatoria que se observa incluso en la forma suave de SAM, aunque se piensa que es debido a las sales biliares. Muestras biopsiadas han mostrado la presencia de infiltración de células polimorfonucleares y macrófagos. El edema alveolar tiene lugar junto con la formación de la membrana hialina. El surfactante puede ser secretado o inactivado. Puede ocurrir una hemorragia pulmonar.
Muestras anatomopatológicas han revelado microtrombos en los vasos pulmonares. Algunos investigadores han encontrado un aumento en el grosor de la capa media y de la muscular de las arteriolas pulmonares distales. 
Cuadro clínico: El síndrome de aspiración meconial ha de sospecharse en todo neonato con antecedentes de aguas meconiales y distres respiratorio. SAM es definido por la presencia de meconio por debajo de las cuerdas vocales. La mayoría de las definiciones clínicas incluyen la siguiente tríada:
1)la presencia de líquido amniótico teñido con meconio.
2)aspiración de meconio procedente del árbol traqueo-bronquial.
3)Radiografía Pulmonar compatible con SAM (Los hallazgos típicos incluyen infiltrados, áreas de consolidación, atelectasias, insuflación, neumotórax y neumomediastino, derrame pleural y aumento de la imagen cardiotímica). 
Generalmente se trata de un recién nacido a término o post término, a veces PEG, con antecedente de asfixia perinatal certificada por los antecedentes de líquido amniótico con meconio, alteración de los latidos cardiofetales y depresión cardiorrespiratoria al nacer que ha requerido de reanimación. El recién nacido puede presentar impregnación de la piel y el cordón umbilical con meconio.
Precozmente hay polipnea y signos de dificultad respiratoria: retracción costal, quejido y aleteo nasal.
El tórax se aprecia abombado con aumento de su diámetro ántero-posterior. Hay cianosis marcada, que habitualmente al inicio del cuadro responde a un aumento de la fracción inspirada de oxigeno salvo que se complique de hipertensión pulmonar grave. A la auscultación puede haber disminución del murmullo vesicular y estertores húmedos. Hay que considerar y pesquisar la presencia de otras complicaciones de la asfixia que requerirán tratamiento específico como la encefalopatía hipóxico-isquémica, la insuficiencia renal, el shock cardiogénico y alteraciones de la coagulación.
El diagnóstico es generalmente claro si se consideran cuidadosamente la historia y los signos clínicos mencionados.
Exámenes de laboratorio: Los exámenes de laboratorios tienen por objeto:
corroborar el diagnóstico de aspiración de meconio.
evaluar la existencia de otras complicaciones de la asfixia.
controlar los efectos del tratamiento.
Se deben practicar los siguientes exámenes:
Radiografía de tórax ántero-posterior y lateral. Ésta muestra opacificaciones irregulares de aspecto nodular o cordonal que siguen la distribución del árbol bronquial junto a zonas de hiperinsuflación. Los diafragmas están a veces aplanados. Es importante descartar la presencia de neumotórax.
Gases arteriales. Los gases arteriales evidenciarán el grado de insuficiencia respiratoria. El control seriado de ellos c/4-8 hrs. Según necesidad, es clave para proporcionar oportunamente el tratamiento adecuado, evaluar su eficacia y la evolución de la enfermedad.
Hemograma completo. Es importante para tener valores de hematocrito y pesquisar una posible infección. El meconio es un buen caldo de cultivo.
Otros exámenes que deberán practicarse según los problemas adicionales y la evolución que presente un paciente con asfixia y aspiración de meconio son:
1) Glicemia y calcemia.
2) Isoenzimas cardíacas y cerebrales
3) Cultivo de sangre y secreción bronquial
4) Pruebas de coagulación
5) Ecografía cerebral.
6) Ecocardiografía si se sospecha una hipertensión pulmonar importante.
Factores de riesgo: Se han descrito factores de riesgo que favorecerán el desarrollo de SAM. Estos incluyen el ingreso materno para inducción del parto por un trazado cardiaco fetal desfavorable, necesidad de aspiración traqueal en el neonato, apagar al minuto menor o igual a 4 y parto por cesárea. La presencia de al menos uno de estos factores de riesgo tiene un valor predictivo positivo del 8% y un valor predictivo negativo del 99%. 
Prevención y Tratamiento: La prevención considera dos aspectos: El buen control del embarazo y parto, que incluye todos los métodos para detectar y tratar oportunamente la asfixia perinatal.
Se debe evitar el embarazo prolongado. Éstas medidas han demostrado disminuir la incidencia de aspiración de meconio.
La buena integración perinatal es clave para el buen manejo de este problema. El servicio de Obstetricia debe avisar oportunamente al de Neonatología para que se implemente con anticipación la atención oportuna y especializada que requieren estos niños al nacer. En especial alguien con entrenamiento en reanimación con intubación endotraqueal.
Los recién nacidos con este problema deben ser derivados a una Unidad de Cuidados Intensivos. El ideal es que nazcan en un Centro perinatal que cuente con estas facilidades. En caso contrario deben ser trasladados precozmente antes de que se descompense la insuficiencia respiratoria o se produzcan complicaciones. Mientras se espera el traslado, el niño debe quedar en un ambiente térmico neutral con régimen 0 y oxigenoterapia y soporte ventilatorio según la gravedad que presenta.
El tratamiento oportuno de la hipoxemia y la acidosis son importantes para evitar el agravamiento de una posible hipertensión pulmonar.
Terapéutica: El tratamiento comienza actualmente en la sala de partos con la aspiración del neonato que presenta aguas meconiales. Posteriormente se continuará el tratamiento cuando sea trasladado a UCI. 
Amnioinfusión: Consiste en la infusión de líquido salino dentro del espacio amniótico, diluyendo el meconio y/o descomprimiendo el cordón umbilical y la placenta.  amnioinfusión puede mejorar el distress respiratorio, acidosis y la incidencia del síndrome de aspiración meconial o puede incrementar la incidencia de anomalías cardiacas fetales, de partos distócicos (instrumentales o cesárea). 
Antibióticos: El uso de antibióticos en pacientes con SAM tiene su base en tres ideas: el meconio produce atelectasia segmental que puede asemejarse a una neumonía bacteriana; la infección bacteriana fetal puede originar stress que cause el paso de meconio y el consiguiente SAM; se ha demostrado que el meconio favorece el crecimiento bacteriano in Vitro. 
Administración de Surfactante: Hay pruebas que demuestran que el meconio inhibe o disminuye el surfactante en neonatos que lo han aspirado.
Otras Terapias: Cuando el paciente con SAM severo desarrolla hipertensión pulmonar mantenida se necesitan otros tratamientos: óxido nítrico, ventilación de alta frecuencia, ECMO.
Kinesioterapia respiratoria: Se realizaran vibraciones, clapping (después de dos o tres días del nacimiento cuando el neonato se encuentra más estable) y dado que los prematuros no suelen sacar por si solos las secreciones que puedan generarse, por ello debemos realizarles una aspiración. Las técnicas de kinesioterapia respiratoria en prematuros deben hacerse lo más suave posible, debemos adaptarnos a las características del niño, teniendo en cuenta su tamaño y peso.   
Conclusiones: El síndrome de aspiración meconial es una enfermedad heterogénea en sus manifestaciones y abordaje terapéutico. Actualmente no se conoce exactamente su fisiopatología. No se sabe por qué unos pacientes desarrollan un SAM discreto, requiriendo únicamente oxígeno y otros en cambio una hipertensión pulmonar que exige el empleo de toda nuestra tecnología.
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Lic. Aurelia Mónica Fernández
Fecha de Publicicación: 12/07/2006

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