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Detalle del Artículo

Asma.
Tratamiento Kinésico
Introducción
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por un aumento de la reactividad del árbol traquebronquial, que se manifiesta por estrechamiento difuso de las vías aéreas, que  cambia de severidad, ya sea espontáneamente o como resultado del tratamiento. La contracción de la musculatura lisa bronquial (broncoespasmo), el edema de la mucosa bronquial  y la producción de mucus bronquial causan el decrecimiento del tamaño de las vías aéreas, cuyas consecuencias fisiopatológicas son: la obstrucción al flujo, la hiperinsuflación y la mala distribución de la ventilación. En la fase temprana  del ataque asmático, la clínica esta vinculada al broncoespasmo. Cuando el estrechamiento bronquial se produce durante la inspiración y la espiración, la obstrucción y la limitación ocurre para los flujos inspiratorio y espiratorio. Durante las exacerbaciones agudas, la obstrucción es consecuencia de la contracción del músculo liso, edema e infiltración celular inflamatoria de la mucosa, con alteración del clearance o depuración del moco bronquial, por disfunción ciliar con hipersecreción bronquial  más consistente con formación de tapones mucosos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es definida como una condición tipificada por anormalidades en los flujos espiratorios que no se modifican  en un período de observación de varios meses. Esta comprende la obstrucción crónica al flujo aéreo resultante de las fases evolutivas de: bronquitis, enfisema y asma bronquial. Los signos de respiración paradojal (depresión abdominal inspiratoria) y de patrón alternante (períodos de actividad muscular inspiratoria realizados por músculos de la pared torácica alternados con actividad  muscular puramente diafragmática) son más específicos de la fatiga muscular respiratoria en los pacientes con EPOC

Desarrollo
En los últimos años, la incidencia y severidad de los pacientes con Asma ha sufrido un incremento, determinando un mayor número de internaciones en UTI por Asma Severo e Insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Los pacientes con Asma severo tienen un aumento significativo de la resistencia en las vías aéreas e incremento del espacio muerto con atrapamiento aéreo e hiperinsuflación dinámica. Esto determina la generación de auto-PEEP, aumento de la carga de los músculos inspiratorios, fatiga muscular y acidosis respiratoria.
Los pacientes con Asma Severo e IRA presentan por lo general un VEF1 menor del 25% del valor predicho. Al examen clínico se encuentran más taquipneicos y disneicos, con un mayor grado de pulso paradójico y tórax silente a la auscultación. En la evaluación de los gases en sangre arterial, se presentan con leve hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Los pacientes que fallan en corregir la hipercapnia con el tratamiento farmacológico tienen mayor probabilidad de requerir asistencia respiratoria mecánica.
La intubación endotraqueal y la asistencia respiratoria mecánica, son procedimientos invasivos que determinan un aumento en la resistencia al flujo aéreo, con una alta tasa de complicaciones. La ventilación no invasiva ha surgido como una alternativa a la ventilación mecánica convencional, ganando popularidad en los últimos años como tratamiento en la insuficiencia respiratoria aguda de diferentes etiologías.
La ventilación no invasiva (VNI) incluye varias técnicas que determinan un aumento en la ventilación alveolar, estos son: CPAP, BIPAP, PSV + PEEP etc. La VNI ha sido investigada en la insuficiencia respiratoria hipercápnica de distintas etiologías, mejorando los parámetros clínicos.
Existen varios estudios que han demostrado la utilidad de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda por asma severo. Dentro de los beneficios atribuibles a la VNI se mencionan la prevención de la intubación endotraqueal y sus complicaciones, el acortamiento de los tiempos de ARM, la reducción de la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP) y sinusitis. Además, mejora el confort del paciente, preservando los mecanismos de defensa como la tos, movilización de secreciones. Por otro lado, disminuye la utilización de sedación y parálisis farmacológica, acortando el tiempo de estadía en UTI y en muchos casos la mortalidad.
Es condición sine qua non en la reagudización severa del asma un incremento reversible en la resistencia de las vías aéreas, cierre precoz de las mismas, lo que conduce a una disminución del flujo aéreo, hiperinsuflación pulmonar, incremento del trabajo respiratorio, así como cambios en el recoil elástico del pulmón. Por lo tanto existe una anormal distribución de la relación ventilación- perfusión, que conduce a una alteración de la gasometría arterial.
En pacientes sintomáticos con marcada obstrucción al flujo aéreo y desarrollo de hiperinsuflación dinámica, se genera hipertensión pulmonar, sobrecarga del ventrículo derecho, la cual se manifiesta clínicamente como hipotensión sistémica y mala perfusión periférica.
Los pacientes asmáticos que ingresan en la unidad de cuidados intensivos, presentan importantes cambios en la mecánica pulmonar, donde tanto el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), como el valor del pico flujo espiratorio (PFE) son iguales ó inferiores al 40% del valor predicho, determinando un significativo atrapamiento aéreo e HD, pero la cuantificación de dicha HD ha sido determinado en muy pocos estudios. El volumen residual puede alcanzar el 400 % del valor normal y la capacidad residual funcional puede aumentar al doble del valor esperado, de manera que la HD juega un rol importante en la fisiopatología de los pacientes con Asma severo (AS), estableciendo un aumento en la carga de los músculos inspiratorios, debiendo los mismos generar una mayor fuerza al inicio del próximo ciclo respiratorio.

Modalidades terapéuticas
Los ejercicios basados en técnicas de respiración autocontrolada son parte del tratamiento no farmacológico en los pacientes con enfermedades pulmonares. El Consenso Argentino de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica consideró que:
"El objetivo es disminuir la disnea y mejorar la eficiencia de los músculos respiratorios, la movilización y eliminación de secreciones. Todo ello, requiere la instrucción y control periódico por parte de personal especializado".
Estas modalidades de terapia respiratoria pueden ser activas o pasivas, es decir, con la participación activa del paciente, o mediante la aplicación de maniobras por parte del kinesiólogo. Por otro lado éstas también pueden ser realizadas mediante la aplicación de diferentes aparatos de distinto diseño, es decir, con aparatología de apoyo (insentivadores nebulizadores, pipetas bucales o boquillas con válvulas resistoras al flujo de presión. E inclusive con aparatos con turbinas generatrices de presión positiva para ser aplicadas en las vías aéreas con máscaras faciales o nasales en forma de Presión positiva continua (CPAP)  o en dos niveles de presión positiva de las vías aéreas (BIPAP) .También los pacientes pueden ser tratados en forma combinada con maniobras desobtructivas o expansivas y presión positiva intermitente (PPI) con el clásico ventilador a presión y piezas bucales o máscaras herméticas para  su suministro.
En lo que respecta a las técnicas de respiración autocontrolada existe el Pursed  Lip (ejercicios caracterizados por una inspiración nasal y una espiración lenta a través de los labios entrecerrados en posición de silbido, también llamado freno labial). Si esta práctica es acompañada de contracciones abdominales, puede provocar excesivo trabajo respiratorio labial y abdominal. El sistema d chisteo o sistido espiratorio (freno dental) es mejor tolerado y más efectivo para algunos pacientes porque evita la excesiva actividad muscular bucal (actividad accesoria de músculos buccinadores), turbulencia espiratoria y una desigual eliminación del volumen aéreo pulmonar.  La colocación del paciente en distintos decúbitos selectivos acorde a la dificultad respiratoria y  a la fisiopatogenia del proceso pulmonar  mejora la disnea, la actividad muscular diafragmática y facilita la vehiculización de secreciones. Según el posicionamiento  seleccionado, los cambios posturales pasan desde la posición de Trendelenburg, la posición sentada con inclinación anterior del tronco y la posición de Fowler.
La respiración lenta y profunda, otro tipo de autocontrolada, puede ser útil aunque en ciertos pacientes puede producir fatiga diafragmática . El método por el cual el paciente mantiene en forma voluntaria altos niveles de ventilación, se denomina hiperpnéa isocápnica  ventilatoria. Es importante considerar la capacidad del paciente para sostener esas cargas inspiratorias, en especial en situaciones agudas de su enfermedad).

Patrones ventilatorios terapéuticos de la reeducación respiratoria
PATRON VENTILATORIO DIAFRAGMATICO (PVD)
Su técnica se caracteriza por la realización de una inspiración nasal lenta con volúmenes constantes, con protrusión abdominal inspiratoria por acción diafragmática sin la actividad accesoria de los músculos escalenos o esternocleidooccipitomastoideo; con chistido o seseo espiratorio sin participación de la musculatura abdominal

Patrón ventilatorio de sollozos inspiratorios diafragmáticos
Esta técnica consiste en producir sucesivas y breves inspiraciones hasta llegar a CPT, luego espiración bucal seseando o chistando. La técnica para inducir P.V. diafragmático forzado  está basada en el clásico test de Hitzenburger, quien lo describió y practicó desde 1927 para evaluar la función muscular diafragmática en radiografías y radioscopias, por acción de agregar carga adicional a la actividad con aumento  de la CPT a expensas de las zonas basales.

PATRON VENTILATORIO INTERCOSTAL
La técnica para activar la musculatura intercostal  consiste en realizar una inspiración nasal movilizando la región torácica medio-lateral,  y  luego una espiración nasal sin participación de la musculatura abdominal con relación I:E 1:2, con volumen de aire inhalado suficiente (no forzado y sin actividad inspiratoria prolongada) y con una espiración tranquila (sin trabajo espiratorio activo). Se recomienda su realización por vía nasal en los dos tiempos del ciclo total, para así no provocar la mencionada participación de los músculos abdominales en la espiración y del diafragma en la inspiración.

BENEFICIOS DE LA VNI EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPERCAPNICA Y POR ASMA SEVERO.
Dentro de los modos utilizados en VNI como tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercapnica y los utilizados en los diferentes trabajos para pacientes con asma severo se mencionan; CPAP, PSV + PEEP y BILEVEL.
El mecanismo por el cual CPAP actúa en la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes con reagudización severa del asma, se puede extrapolar de los pacientes con EPOC reagudizado, en quienes determina un incremento de la CRF, abriendo unidades alveolares colapsadas ó alvéolos mal ventilados, esto implica una disminución del shunt derecha-izquierda intrapulmonar, con mejoría en la oxigenación.
La mejoría en la complacencia del sistema respiratorio por CPAP, se debe a que el mismo incrementa la CRF, esto determina una disminución del trabajo respiratorio. Además CPAP actúa contrabalanceando la carga respiratoria sobreimpuesta por el fenómeno de auto-PEEP, poniendo en reposo a los músculos respiratorios y evitando que los mismos entren en fatiga, de este modo, revierte los mecanismos que conducen al fallo ventilatorio, permitiendo que el tratamiento farmacológico revierta el broncoespasmo, edema e inflamación, siendo estos los pilares en la etipatogenia del asma severo.
CPAP es un modo ventilatorio que se administra mediante una mascara facial conectado al circuito del respirador, de manera tal que se entrega un nivel de presión positiva constante durante ambas fases del ciclo respiratorio. Las presiones comúnmente usadas en CPAP van desde 5 a 12.5 cmH2O, las mismas pueden ser aplicadas por dispositivos de uso domiciliario, así como ventiladores de cuidados intensivos. Además CPAP puede ser administrado usando sistemas de flujo a demanda ó flujo continuo, que difieren entre si en el trabajo respiratorio impuesto. Los sistemas de flujo continuo tienen el alivio de la carga de los músculos inspiratorios que induce VNI, requiere la coordinación del esfuerzo inspiratorio realizado paciente, en sincronía con el gatillado del ventilador, disminuyendo el esfuerzo inspiratorio del mismo. Esta adaptación es volitiva y requiere la colaboración del paciente.

BIBLIOGRAFIA
LEVY BD MEDICAL AND VENTILATORY MANAGEMENT OF STATUS ASTHMATICUS. INTENSIVE CRE. 1998.
PEIGANG, Y AND MARINI, JJ . VENTILATION OF PATIENTS WITH ASTHMA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. 2002.
MACINTYRE. VNTILACION MECANICA 2002.
Lic. Ethel Canedo
Fecha de Publicicación: 05/07/2006

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