INTRODUCCION
La neumonía intrahospitalaria (NIH) constituye el 10 al 20 % de las infecciones nosocomiales y ocupa el segundo lugar luego de las infecciones urinarias. Desplaza a las infecciones de la herida quirúrgica, y es responsable de un incremento real de la mortalidad, morbilidad y costos hospitalarios. Surge así la importancia de la kinesiología respiratoria (KR) en el contexto de un equipo interdisciplinario que actúe en los diferentes niveles de salud, previniendo mediante la rehabilitación pulmonar y la movilización precoz de pacientes susceptibles de adquirir dicha patología, y tratándola desde su inicio para evitar las complicaciones subyacentes de la enfermedad.
Factores de riesgo:
Los principales factores de riesgos para presentar NIH son:
- Enfermedad de base grave.
- Estado mental alterado (empleo de sedación).
- Cirugía y efectos de la anestesia: especialmente las cirugías toracoabdominales que disminuyen la CRF, movilidad del diafragma y facilitan la retención de secreciones bronquiales.
- Empleo de antiácidos: producen aumento del crecimiento bacteriano en el estómago con posterior colonización orofaríngea.
- Ventilación Mecánica (VM).
En la orofaringe y en la nasofaringe existen mecanismos de defensa que evitan las infecciones impidiendo la entrada de microorganismos al pulmón; ellos son el cierre de la glotis y el reflejo tusígeno.
Los movimientos ciliares, la inmunoglobulina A secretora y la flora bacteriana normal impiden la colonización por Gram (-) en la orofaringe, relacionado con la gravedad de la enfermedad de base.
Función del KR en la bioseguridad de la vía aérea . Equipo respiratorio
Consideramos que los kinesiólogos respiratorios, deben extremar las medidas de asepsia en las diferentes técnicas que van a favorecer a la bioseguridad de la vía aérea. La presencia del tubo endotraqueal por sí sólo constituye un factor de riesgo para la adquisición de neumoníanosocomial (NIH), pero además se debe prestar especial cuidado en lo que respecta a todos los elementos que constituyen el equipo respiratorio.
Maniobra de aspiración traqueobronquial o por tubo endotraqueal
Sistemas cerrados de aspiración:
Tienen la ventaja de no desconectar al paciente durante la maniobra, disminuir las infecciones cruzadas y proveer oxígeno, disminuyendo la hipoxemia del paciente durante la maniobra.
Algunos estudios han demostrado que la utilización de este sistema puede producir largas caídas intermitentes en la presión de la vía aérea, particularmente en ventilación control con flujos inspiratorios bajos, lo cual debe tenerse en cuenta.
Catéter de doble luz. (Double lumen insuflation catheter)
Consiste en un catéter con doble lumen que permite la insuflación de oxígeno durante la aspiración, una luz para la aspiración de secreciones y la otra para aportar el oxígeno. Su desventaja es el alto costo.
Evitar la broncoaspiración del contenido gastroesofágico. Posición semiincorporada:
En pacientes politraumatizados, TEC, enfermedad neurológica con pérdida de la conciencia, uno de los mecanismos más importantes en el desarrollo de NIH es la broncoaspiración, por lo tanto es imprescindible evitarla siempre que el estado clínico del paciente lo permita.
Torres y cols. comprobaron que la broncoaspiracion del reflujo gástrico ocurre en el 100% de los pacientes colocados en posición supina. Este porcentaje disminuyó al incorporarlos con la cabecera de la cama en 45 grados. En el 68% de los pacientes en decúbito supino, el mismo germen estaba presente en la faringe, estómago y pulmón, mientras que sólo en el 32%, cuando se encontraban en posición de 45 grados. Lo ideal sería mantener a los pacientes entre 30 y 45 grados.
Aspiración y drenaje subglótico
Mahul y col. encontraron que el drenaje subglotico horario, disminuye la incidencia de neumonía con respecto al grupo control (13 vs 29 %). Por lo tanto, se sugiere realizar una correcta higiene bucal aspirando el contenido orofaríngeo. El 86 % de los gérmenes fue cultivado alrededor del balón del tubo endotraqueal, lo que resalta la importancia de esta vía de infección.
Valles et al. mantuvieron aspiración subglótica continua en 123 pacientes, y no encontraron diferencias en la aparición de NIH entre ambos grupos (15 vs 27 %).
Por lo tanto, si bien puede ser utilizado como profilaxis, todavía no existen trabajos contundentes que expresen uniformidad de su eficiencia en la prevención de la NIH.
Nebulizadores y humidificadores:
-Los nebulizadores ultrasónicos incorporados a los respiradores, capaces de generar partícula menores de 5mu, si están contaminados por bacilos Gram (-) pueden causar infección del parénquima pulmonar.
Estos deben ser secados y esterilizados con el uso de cada paciente utilizando guantes y agua estéril.
-Los humidificadores de cascada representan un factor de bajo riesgo, si se los mantiene a una temperatura de 35-40 0 C, debido a que el crecimiento de bacterias en su interior es muy limitado.
Preferencia por los humidificadores pasivos y no los activos.
Remoción del condensado de tubuladuras:
El condensado que se forma en las tubuladuras se coloniza a partir de la flora orofaríngea, y puede pasar al tracto respiratorio en maniobras simples como los cambios de decúbitos. Por lo tanto, se debe realizar el vaciado de las mismas siempre distal al paciente, como si se tratara de residuos patológicos.
Cambio de tubuladuras
Cuando se maneja un paciente en ventilación mecánica cualquiera fuera la patología de base deben extremarse los cuidados de asepsia. Se ha demostrado que el 33% de los circuitos se colonizaban a las 2 horas y el 80% a las 24 horas.
Este proceso se incrementaba cuando más cerca del paciente se analizaba y concluyeron que la misma flora orofaríngea del enfermo es la principal fuente de contaminación.
Sin embargo los cambio de tubuladuras se deben realizar luego de las 48 horas y son controversiales los resultados que existen con respecto al siguiente cambio.
Esterilización del equipo, correcta limpieza y desinfección:
De elementos como ambú, espirómetros, manómetros fibrobroncoscopio, etc, después del uso con cada paciente.
Prohibición de uso de equipos y aparatos entre pacientes.
Utilización de guantes, barbijos y camisolín con cada paciente siendo estos no compartidos entre pacientes.
Utilización de humidificadores pasivos y no activos.
Kinesiología respiratoria. Tratamiento
El tratamiento kinésico respiratorio que se aplique en pacientes con NIH, está orientado hacia la resolución favorable de la patología. Ayuda a prevenir complicaciones asociadas con la misma, siendo necesarios protocolos estrictos que surjan del consenso del equipo interdisciplinario, evitando la interconsulta tardía, lo cual aumenta los costos hospitalarios que numerosos trabajos de investigación hacen referencia.
Consideramos que el tratamiento debe ser instaurado en forma precoz en pacientes hospitalizados que posean alguno de los factores de riesgo mencionados anteriormente en este capítulo.
Teniendo en cuenta que la NIH produce disminución de la CRF y disminución de la compliance pulmonar produciendo un desplazamiento hacia la derecha y descenso de la pendiente de la curva presión/volumen, disminuye la ventilación alveolar, aumenta el shunt y desarrolla hipoxemia. Favorece el desarrollo de un patrón rápido y superficial durante la respiración espontánea, con frecuencias respiratorias elevadas y volúmenes corrientes pequeños, aumentando el trabajo respiratorio, pudiendo llegar a la fatiga muscular respiratoria y a la necesidad de VM.
Dichos pacientes pueden ser hipersecretorios sobre todo en la fase de obstrucción bronquial, en la etapa de resolución cuando ya está instalada la enfermedad.
El objetivo del KR será la aplicación en primer lugar de un tratamiento que intente evitar la intubación del paciente, en caso de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), secundaria a disminución de la distensibilidad pulmonar, evento que empeorará su pronóstico.
Colocar al paciente en posición semincorporada optimizando la función de los músculos respiratorios. Colocar CPAP (Continuous positive airway pressure). Su objetivo es aumentar la CRF, previniendo el colapso alveolar durante la espiración, favoreciendo el reclutamiento de unidades alveolares efectivas. De esta manera mejora el intercambio gaseoso con aumento de la a/A, disminuyendo el shunt y el consumo de oxígeno (VO2).
También se ha demostrado los beneficios que posee sobre la prevención en atelectasia postoperatoria especialmente cirugías abdominales altas, debiéndose a un aumento del flujo colateral en las zonas obstruidas, aumentando el volumen alveolar, de tal manera que las secreciones se desplazan centripetamente y son eliminadas con facilidad .
Cambio de decúbito: el paciente debe cambiar cada dos (2) horas, decúbito lateral derecho e izquierdo, decúbito supino, posición semiincorporada, sedentación al borde de la cama de acuerdo a tolerancia hemodinámica.
Ya que el decúbito prolongado favorece a la disminución del volumen pulmonar y retención de secreciones, formación de úlceras y escaras, principalmente en pacientes añosos.
Movilización de miembros superiores e inferiores: son realizadas para evitar las complicaciones asociadas a la estadía prolongada en cama.
MOVILIZACION DE MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES
Esta movilización en forma asistida por el kinesiólogo en forma activa por parte de paciente. Así mejorando el retorno venoso, la movilidad articular y la activación muscular, optimizando el trasporte de oxígeno.De esta manera observamos la tolerancia al ejercicio; evitamos la atrofia muscular y la inactividad.
BIBLIOGRAFIA
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