Magazine Kinesico | El Primer Portal para el profesional Kinesiologo, Fisiatra y Fisioterapeuta

Detalle del Artículo

Actualización en la Rehabilitación del Paciente con EPOC
INTRODUCCIÓN
El objetivo actual de tratamiento de una enfermedad crónica va dirigido no sólo a mejorar su supervivencia, sino también a disminuir el impacto que aquélla tiene sobre la calidad de vida de los pacientes, aliviando la sintomatología, mejorando la función física y emocional de los mismos y favoreciendo su integración social.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la disnea es el síntoma más importante y el que determina en mayor medida la limitación de la capacidad de ejercicio de los pacientes, interfiriendo en sus actividades cotidianas y disminuyendo su calidad de vida. Dado que el arsenal terapéutico convencional no ha conseguido ser eficaz en el control de dicha sintomatología, surge la necesidad de la rehabilitación respiratoria definida por la American Thoracic Society (ATS) como “un conjunto de intervenciones terapéuticas pluridimensionales dirigidas a los pacientes con enfermedad pulmonar y a sus familias, generalmente aplicadas por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo es alcanzar y mantener el mayor nivel de independencia y actividad del individuo dentro de la comunidad”.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
En el momento actual la rehabilitación respiratoria está incluida en las recomendaciones de manejo de la EPOC establecidas por todos las Sociedades Científicas y los documentos de consenso más recientes.
De acuerdo con estas recomendaciones, la rehabilitación respiratoria está indicada en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar crónica sintomática, a pesar de tratamiento farmacológico correcto, con limitación funcional secundaria a la evolución de la enfermedad, situación clínica y psiquiátrica estable, bien motivado y con capacidad de comprensión, no fumadores, con ausencia de enfermedades asociadas que puedan interferir (como enfermedad cardíaca severa, enfermedades osteomusculares) y situación familiar y social que lo permita.
Para la selección de pacientes debemos usar criterios clínicos, psicológicos y sociales, criterios que hacen necesaria una evaluación adecuada de los pacientes. Ni la edad ni la gravedad de la enfermedad constituyen factores limitantes para la indicación de rehabilitación.
Resulta, importante el grado de sintomatología, de forma que estaría más indicada en pacientes con disnea significativa, por encima de grado II de la escala del Medical Research Concil (MRC).
Los objetivos específicos de la rehabilitación son:
mejorar la alteración fisiológica.
disminuir la morbimortalidad.
disminuir el número de ingresos.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
mejorar la calidad de vida.

COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN:
Los programas de rehabilitación se deben realizar por un equipo multidisciplinario, constituido por neumólogos, kinesiólogos, nutricionistas, enfermeros, psicólogos, terapistas ocupacionales y asistentes sociales. Como en el manejo de cualquier enfermedad crónica, es de gran utilidad la colaboración por parte del médico clínico. Un programa de rehabilitación respiratoria incluye la valoración inicial de los pacientes, medidas terapéuticas físicas, apoyo psicológico y social, así como, tratamiento específico farmacológico de la enfermedad.
El éxito del programa de rehabilitación va a depender de la correcta integración del equipo humano, la selección de medidas terapéuticas y la adecuada distribución de tareas (tabla 1).

Tabla 1: Equipo Multidisciplinario y distribución de funciones:

Miembro del equipo ACTIVIDAD
Neumonólogo Valoración del paciente.
Optimización del tratamiento.
Indicación del programa.
Seguimiento.
Coordinación.
Kinesiólogo Adiestramiento
Entrenamiento
Educación
Enfermero Control
Nutricionista Soporte nutricional
Psicólogo Apoyo psicosocial
Asistente Social Ayuda social y familiar
Médico Clínico Diagnostico.
Seguimiento y control


Valoración del paciente: La valoración del paciente constituye el primer escalón en el proceso de rehabilitación y debe ser llevado a cabo por el responsable del programa de rehabilitación respiratoria, habitualmente en el ámbito hospitalario. Una vez realizada ésta se indicará el programa de rehabilitación adecuado que, en general, se desarrolla de forma ambulatoria e incluso en el domicilio del paciente.
Los elementos necesarios para una evaluación correcta incluyen:
1) Evaluación clínica: mediante historia completa, exploración física general (incluyendo inspección estática y dinámica del tórax) y evaluación de la disnea, para lo que se utilizan diversas escalas, de Rehabilitación respiratoria en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Algunas aplicables en la consulta, son el diagrama del coste de oxígeno (OCD), el índice basal/transicional de disnea de Mahler (BDTI7TDI), la escala MRC y otras semicuantitativas aplicables durante la prueba de esfuerzo como son la de Borg o la escala visual analógica (EVA).
2) Evaluación analítica: hemograma, bioquímica.
3) Evaluación nutricional: incluye medidas antropométricas como peso, talla, pliegues subcutáneos y parámetros bioquímicos.
4) Radiografía de tórax: para valorar la morfología de la caja torácica y la presencia de enfermedades asociadas.
5) Electrocardiograma (ECG): muy importante para excluir patología cardiovascular.
6) Estudios de función pulmonar: espirometría basal y tras broncodilatadores,
pletismografía, prueba de difusión, medida de presiones musculares respiratorias máximas, gasometría y valoración de la capacidad de esfuerzo, ya sea con la prueba de los 6 minutos de marcha (walking test), prueba de paseo de carga progresiva
o Shuttle walking test, prueba de escaleras o la utilización de ergómetros con pruebas de esfuerzo máximas o submáximas.
7) Evaluación psicosocial: permitirá conocer la motivación y soporte social del paciente.
8) Evaluación de la calidad de vida: a través de la cumplimentación de los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud, genéricos (Perfil de salud de Nottingham, Perfil de consecuencias de la enfermedad, Cuestionario SF 36) o específicos (Cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica)

Tratamiento farmacológico:
El tratamiento farmacológico correcto constituye una premisa imprescindible para el inicio de un programa de rehabilitación.
Por otra parte, en los pacientes con insuficiencia respiratoria la rehabilitación se asociará al tratamiento de la misma mediante oxigenoterapia y, si fuera necesario, ventilación mecánica domiciliaria.

Medidas educacionales:
Deben incluir conocimientos de la enfermedad, consejos higiénicos y dietéticos, siendo fundamental el dedicado a la deshabituación tabáquica, información sobre el tratamiento y la adecuada cumplimentación del mismo. De especial relevancia es el adiestramiento en el manejo de los broncodilatadores y la información sobre el uso de la oxigenoterapia. Finalmente, el paciente debe saber detectar la exacerbación de la enfermedad.

Soporte nutricional:
Los pacientes con desnutrición tienen disminuida la fuerza de los músculos respiratorios, y esta situación constituye un factor de mal pronóstico en la evolución de la enfermedad. El tratamiento, a través de nutrición enteral o con suplementos, debe realizarse tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. La mejor dieta para enfermos respiratorios crónicos es aquella que contiene todos los principios inmediatos, en proporciones correctas, pero que no supere el número de calorías que usualmente consuma el paciente.
En el caso contrario, ante la existencia de obesidad, se aconseja la pérdida de peso para disminuir el trabajo respiratorio.

KINESIOTERAPIA respiratoria:
El objetivo general de la kinesioterapia respiratoria es:
prevenir posibles disfunciones respiratorias.
restituir la función pulmonar.
mejorar la calidad de vida de los pacientes.
En cuanto a los objetivos específicos:
mejorar el aclaramiento mucociliar.
optimizar la función respiratoria mediante una mayor eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica y desensibilización de la disnea.
Se pueden distinguir:
Técnicas de aclaración mucociliar: Sus objetivos son mejorar el transporte mucociliar, aumentar el volumen de expectoración diaria, disminuir la resistencia de la vía aérea y mejorar la función pulmonar. Se indican con volumen de expectoración mayor a 300 mal/d. Podemos distinguir:
Técnicas que usan el efecto de la gravedad. Drenaje postural, colocando el segmento a tratar lo más vertical posible, para deslizar las secreciones a vías aéreas más grandes, indicadas en bronquiectasias, broncomalacia, abscesos pulmonares, paresias musculares, etc.
En diversos estudios han demostrado beneficios por mejoría teórica del intercambio de gases.
Técnicas que usan ondas de choque. Vibraciones, percusiones y flutter. Transmiten ondas de energía que modifican las propiedades reológicas de las secreciones bronquiales; indicadas en enfermedades hipersecretoras, con gran viscosidad del moco bronquial.
Técnicas que usan la compresión del gas. Manejo de la tos, presiones torácicas, técnica de espiración forzada, técnica de aumento del flujo espiratorio, técnica de espiración lenta y drenaje autogénico, modifican la velocidad y características del flujo espiratorio, indicadas en todas las afecciones hipersecretoras con inestabilidad bronquial.
Técnicas que usan presión positiva sobre la vía aérea. Provocan un aumento de la presión intrabronquial, que permite un aumento de ventilación colateral, movilizando las secreciones más periféricas, usado en atelectasias pulmonares. Estas técnicas mejoran la capacidad secretora, pero no la funcional a medio o largo plazo.
Técnicas de reeducación respiratoria: El objetivo es crear un nuevo patrón ventilatorio, con un mayor volumen circulante y menor frecuencia respiratoria, sin alterar la relación Ti/Ttot; de forma específica se pretende aumentar la eficacia respiratoria, mejorando la relación ventilación perfusión, mejorar la función de los músculos respiratorios, incrementar la movilidad de la caja torácica y conseguir una desensibilización a la disnea.
Existen cuatro técnicas:
1) Ventilación lenta controlada. Se suele usar en combinación con la técnica de labios fruncidos, no hay datos de su eficacia.
2) Respiración con labios fruncidos: Para evitar el colapso de la vía aérea, en algunos estudios se han demostrado mejoras gasométricas en reposo, pero no hay datos en ejercicio. También se han encontrado mejoras de la sensación de disnea.
3) Ventilación dirigida en reposo y en las actividades de la vida diaria: Indicada en pacientes con hiperinsuflación y aplanamiento diafragmático, aunque hay datos contradictorios sobre sus resultados en la literatura, en la mayoría de ellos sí se observa mejoría subjetiva de la disnea.
4) Movilizaciones torácicas: Usadas en combinación con las anteriores.
Técnicas de relajación: Buscan reducir el gasto energético de la respiración y la tensión muscular y disminuir la ansiedad producida por la disnea.
Entrenamiento muscular: Podemos distinguir el entrenamiento de los músculos inspiratorios, el de las extremidades superiores y el de las extremidades inferiores.
Entrenamiento de la musculatura inspiratoria: Introducido por Leith y Bradley en 1976, para individuos sanos en los que se quería aumentar la fuerza y la resistencia pulmonar, estaría indicada en pacientes con EPOC moderada a severa en los que existiese disfunción de los músculos inspiratorios, diseña e hipercapnia con el ejercicio, no siendo subsidiarios aquellos con fatiga muscular, fallo respiratorio agudo o cardíaco (arritmias, enfermedad coronaria) e hipertensión pulmonar. Se utilizan dos tipos de entrenamiento, de fuerza y de resistencia.
A) El entrenamiento de fuerza se realiza a través de inspiraciones y espiraciones máximas frente a una vía aérea ocluida, técnica de la que existen pocos datos. B) El entrenamiento de resistencia se realiza con maniobras de hiperventilación (maniobras de máxima ventilación sostenida voluntaria con control normocápnico) o con respiración a través de resistencias, haciendo al paciente respirar a través de orificios de distinto calibre (Pflex) o a través de dispositivos manuales, con un umbral de presión predeterminado (threshold loading).
Se recomiendan dos sesiones al día, de 15 minutos de duración, de 5 a 7 días a la semana, durante 8 semanas. La carga inspiratoria será un 40 % de la Pimax. Los resultados son contradictorios, pues en casi todos los estudios, se observa un aumento significativo de la función muscular no encontrándose mejoría en la función pulmonar, ni mejoría en la capacidad de esfuerzo (VO2 y W), pero sí en la sensación de disnea y en la ganancia de una mayor tolerancia al esfuerzo. La eficacia es proporcional al grado de intensidad y duración, así como al mantenimiento de un adecuado patrón ventilatorio durante las sesiones de entrenamiento.
Entrenamiento de extremidades inferiores mediante ejercicio: Preconizada por Barach y usada desde 1960, es la medida cuya eficacia ha sido demostrada de forma más incuestionable, tanto en términos de tolerancia al ejercicio como de disnea. Es imprescindible la valoración previa del paciente ante la posible aparición de complicaciones derivadas de su estado de salud.
Se realiza mediante sesiones diarias o en días alternos, de 30 - 45 minutos, ya sea en cicloergómetro, tapiz rodante o incluso marcha.
Existen dos tendencias de entrenamiento, la realización de ejercicio de alta intensidad y el de ejercicio submáximo. La mayoría de los programas recomiendan, entrenamiento durante 8 semanas, siendo actualmente aceptado la realización posterior de terapia de mantenimiento. Los mecanismos que justifican la mejoría observada en la disnea, tolerancia al esfuerzo y calidad de vida no han sido completamente aclarados. La explicación clásica de la mejoría estaría en relación con la desensibilización de la disnea, mejor técnica de ejercicio y mejoría en la musculatura respiratoria, no existiendo mejoría de la función pulmonar ni de los parámetros gasométricos.
En estudios recientes, Casaburi proponen mejoría en la capacidad de esfuerzo por disminución en los requerimientos ventilatorios, secundario a aumento del umbral de anaerobiosis. Sin embargo, estos resultados tienen que ser confirmados, porque en otros trabajos el aumento de la capacidad de ejercicio no se acompaña de disminución de la ventilación minuto, e incluso en otros estudios también consiguen mejorías en tolerancia a esfuerzo, en pacientes en programa de entrenamiento por debajo del umbral.
Entrenamiento de extremidades superiores: Tiene su fundamento en la disnea desarrollada en relación con la movilización de brazos en EPOC, por afectación de la cintura escapular.
Existen dos modalidades, a través de cicloergómetro o mediante elevación de peso. Se desarrolla durante 6 a 8 semanas, de 3 a 5 sesiones mensuales de 30 minutos de duración, y con una intensidad que corresponda al 60% de la máxima tolerada y que aumenta de forma progresiva. Los escasos estudios indican aumento en la tolerancia al ejercicio de los músculos entrenados y disminución de la sensación de la disnea.
Entrenamiento general de fuerza: En los últimos años han aparecido algunos trabajos que utilizan el entrenamiento de fuerza, isométrica, de diferentes grupos musculares esqueléticos. Los primeros resultados apoyan que, combinado con el entrenamiento mediante ejercicio, potencia los resultados obtenidos con este último.

RESULTADOS DE LA REHABILITACIÓN:
En el momento actual no existen dudas sobre que la rehabilitación respiratoria es eficaz en términos de mejoría en cuanto al ejercicio, calidad de vida y disnea (tablas 2 y 3). Estudios más recientes muestran también ventajas en relación costo-beneficio. Menos datos hay, por el contrario, sobre cambios en la supervivencia y no se han demostrado modificaciones en las pruebas de función pulmonar.
Pruebas de función pulmonar: A nivel de valoración global de resultados de la rehabilitación respiratoria, no se encuentran cambios en la función pulmonar en EPOC. El único cambio encontrado es aumento del volumen corriente, descenso de la frecuencia respiratoria y mejoría en las presiones inspiratorias, esto último en relación con el entrenamiento de los músculos inspiratorios, en aquellos pacientes que presentan debilidad de estos músculos.


TABLA 2. Medicina basada en la evidencia científica. Niveles de evidencia y grados de recomendación

Nivel de evidencia Tipo de evidencia
Ia Metaanálisis de estudios controlados, aleatorizados
Ib Al menos un estudio controlado aleatorizado
IIa Al menos un estudio controlado, no aleatorizado
IIb Al menos un estudio cuasiexperimental, bien diseñado
III Estudios descriptivos, bien diseñado
IV Opiniones de comités de expertos
Grado de evidencia Tipo de evidencia
A (Ia, Ib) Al menos un estudio controlado, aleatorizado
B (IIa, IIb, III) Estudios bien diseñados, no controlados y/o aleatorizados
C (IV) Opiniones de comités de expertos, sin estudios directos


TABLA 3. Resultados de la rehabilitación respiratoria en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de acuerdo con la evidencia científica disponible.

Componentes y programas Nivel de evidencia
La rehabilitación respiratoria es efectiva tanto si se desarrolla en instituciones como en el domicilio. A
Los beneficios se observan en todos los pacientes sintomáticos B
La edad y la gravedad de la enfermedad no suponen un obstáculo B
Los programas de rehabilitación deben incluir al menos educación, intervención social y un mínimo de 6 semanas de ejercicio B
El entrenamiento físico aeróbico es obligatorio A
El entrenamiento de extremidades superiores y de músculos inspiratorios es recomendable B


Requerimientos hospitalarios: Aunque los estudios de que se dispone no son demasiado numerosos, su análisis ha mostrado un descenso en el número de días de ingreso hospitalario, con menor uso de los servicios de urgencias.
los resultados más importantes conseguidos con la rehabilitación, son disminución de la diseña, mejora de la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida.
Existe evidencia científica suficiente que demuestra mejorías no sólo en la tolerancia al ejercicio submáximo, sino también en la capacidad de ejercicio máximo. Sin duda es el entrenamiento de extremidades inferiores el componente terapéutico fundamental responsable de estos cambios en la tolerancia al ejercicio.
Existe también una mejora de la calidad de vida (valorada por los cuestionarios de calidad de vida) por la disminución de los síntomas respiratorios, mejora en su actividad física y capacidad psíquica, con disminución en síntomas de ansiedad y depresivos, tanto en los programas hospitalarios como domiciliarios.
Los cambios tanto en calidad de vida como en tolerancia al ejercicio son más persistentes cuando se introducen programas de mantenimiento de periodicidad semanal o mensual, continuando las mejorías a los 12 y 18 meses.
Resulta importante señalar que la rehabilitación respiratoria es eficaz no sólo cuando se lleva a cabo en instituciones sanitarias, sino también cuando se realiza mediante programas diseñados para su cumplimentación en el domicilio de los pacientes.

Cambios en la supervivencia:
Los estudios de supervivencia arrojan resultados variables y no existen en la literatura estudios prospectivos aleatorizados. Algunos datos de grandes series han puesto de manifiesto mejorías en la supervivencia comparada con controles históricos.

Costos:
Hasta ahora existían pocos estudios diseñados para analizar los resultados de la rehabilitación en términos de costo-beneficio.
Aunque la disminución de ingresos supone un importante ahorro de dinero, también hay que tener en cuenta que la rehabilitación necesita una infraestructura que condiciona un importante gasto económico.
Recientemente se ha publicado un estudio aleatorizado que demuestra la eficacia de la rehabilitación en términos de costo beneficio e incluso en cifras económicas absolutas.

CONCLUSIONES:
Podemos concluir que actualmente no existen dudas sobre la indicación de la rehabilitación respiratoria en el manejo de los pacientes con EPOC. Sus resultados inmediatos sobre el incremento del grado de tolerancia de ejercicio físico y mejoría en los cuestionarios de calidad de vida relacionadas con la salud son una constante
en todos los estudios. Sin embargo, es preciso todavía continuar investigando sobre la indicación de diferentes programas y técnicas, así como sobre la forma más adecuada de conseguir resultados a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA:
1.Casabury R, Petty T. Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia; W.B. Saunders,1993.
2.Ambrosino N, Vitacca M, Rampulla C. Standards for rehabilitative strategies in respiratory disease. Monaldi Arch Chest Dis 1995.
3.Casan P, Guell R, Grupo de trabajo calidad de vida y Epoc de Separ: Calidad de vida relacionada con la salud en EPOC: instrumentos de medida en España. Barcelona: Editorial MRC,1996.
4. De Lucas Ramos P, Rodríguez González-Moro JM, García de Pedro J, Santacruz Siminiani A, Tatay Martí E, Cubillo Marcos JM. Entrenamiento de los músculos inspiratorios en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Su impacto sobre las alteraciones funcionales y sobre la tolerancia al ejercicio. Archivos de Bronconeumonologia, 1998.
5.Donner CF, Howard P. Pulmonary rehabilitation in COPD with recommendations for its use. Eur Respir J 1992.
6.Donner CF, Muir JF, Rehabilitation and chronic care scientific group of the ERS Selection criteria and programmes for pulmonary rehabilitation in COPD patients. ERS 1997.
7.Donahoe MP. Nutrition in end-stage pulmonary disease. Monaldi Arch Chest Dis 1995.
8.Gilmartin M. Patient and family education.Clin. Chest Med 1986.
9.Goldstein R, Gort SS, Guyatt EH, Feeny GH. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest 1997.
10.Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme Thorax 2001.
11.Guell R, de Lucas P, editores. Rehabilitación respiratoria. Madrid: Medical and Marketing Communications, 1999.
12.Guyat GH, Berman LB; Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease.Thorax1987.
13.Hodking JE; Connors GL; Bell CW. Pulmonary rehabilitation: guidelines to success. Philadelphia; W.B. Saunders,1993.
14.Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. Am rev Respir Dis 1992.
15.Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Pulmonary rehabilitation. Chest 1997;112:1363-96.
16.Lacasse Y, Wong E, Guyattt GH, King, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996.
17.Pauwels RA, Buist S, Calverley PMA, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Am J Respir Crit Care Med 2001.
18.Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease disease. Chest 1988.
19.Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and pshicosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995.
20. Schols A. Soeters P, Dingemans M, Mostert TP. Prevalence and characteristics of nutritional deplection in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993.
21.Siafakas NM. ERS. Consensus Statement optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. ERJ 1995.
22.Smith K, Cook D, Gordon H. Respiratory muscle training in chronic airflow limitation: ameta-analysis. Am Rev Respir.Dis 1992.
23.Simpson K, Killian K, McCartney N. Randomised controlled trial of weighifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992.
24.Vale F, Reardon J, Zuwallack RL.The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise endurance and quality of life. Chest 1993.
25. Weiner KP, Azyad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise reconditioning in patients with COPD. Chest 1992.
Lic. Klga. Ftra. Aurelia Mónica Fernández
Fecha de Publicicación: 07/04/2006

---
Aviso Importante: Magazine Kinésico no se hace responsable por el contenido de los artículos, haciéndose responsable de las mismas sus respectivos autores.

| Volver a la página anterior |

Diseño y Alojamiento | Martin Iglesias .EU