La atención kinesica de estos pacientes se extienden desde el momento del diagnostico, diariamente, durante toda la vida de los mismos.
Los objetivos del tratamiento son muchos, siendo los siguientes los principales:
Mantener la vía aérea libre de secreciones, mejorando la ventilación pulmonar (disminuyendo la hipoxemia alveolar, retrazando la hipertensión pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho). Prevenir las infecciones de las mismas retrazando la colonización de gérmenes oportunistas en el paciente.
Asesorar al paciente y su familia acerca del correcto uso de aerosoles, aerocamaras y nebulizadores.
Mejorar los patrones musculares respiratorios, manteniendo las capacidades pulmonares y previniendo deformaciones torácicas.
Asesorar al paciente de la realización de actividad física, accionando sobre el estado físico y psíquico aumentando su capacidad aeróbica.
Educar al paciente y sus familiares sobre las técnicas kinesicas y su correcta supervisión.
Realizar la reeducacion y rehabilitación pre y post trasplante pulmonar.
MANEJO DE SECRESIONES
Para llevar a cabo sus objetivos el kinesiólogo cuenta con una gran variedad de técnicas en las que puede elegir.
Debemos recordar que su manejo no es simple ya que son abundantes viscosas y adherentes.
Estas técnicas pueden dividirse en convencionales y alternativas.
Las técnicas convencionales son: drenaje postural, percusión, movilización, vibración y la tos kinesica.
La forma correcta del tratamiento es:
TERAPIA MEDICAMENTOSA
TECNICAS CONVENCIONALES
PRESION POSITIVA ESPIRATORIA
DRENAJE POSTURAL O BRONQUIAL: Es un método que consiste en facilitar el drenaje de las secreciones desde la vía aérea de pequeño y mediano calibre hasta la vía aérea de gran calibre por medio de la colocación del paciente en posturas determinadas que permitan al bronquio segmentario quedar en posición perpendicular a la horizontal interviniendo la gravedad manteniéndola como mínimo 5 minutos. Se realizan luego de 1 o 2 hs. De las comidas.
Están contraindicadas cuando existen: hemoptisis, hipertensión arterial, traumatismos encéfalo craneanos en los cuales este contraindicado variar los decúbitos, aneurismas cirugías recientes. Debe tenerse en cuenta no colocar al paciente en Trendelemburg cuando este alimentándose con sonda nasogástrica.
PERCUSION O CLAPPING: Esta técnica facilita el despegamiento de las secreciones de la pared bronquial. Se realiza imprimiendo al tórax del paciente un golpeteo, con la mano ahuecada o con el puño cerrado y la otra mano intermediaria. Esta contraindicada en fracturas costales recientes, cirugías vertebrales, heridas abiertas e infecciones de la piel, hemoptisis, riesgos de hemorragia, tromboembolismo pulmonar. No debe producir dolor. Debe ser realizado alejado de las comidas, si el paciente posee oxigeno dependiente no debe interrumpirse para realizar la maniobra de percusión.
MOVILIZACION Y VIBRACION TORACICA: Estas maniobras consisten en asistir al paciente durante la espiración y así permitirle una movilización de mayores volúmenes pulmonares para vehiculizar las secreciones. Estas movilizaciones deben hacerse siguiendo la dirección fisiológica del tórax.
TOS KINESICA: Consiste en la enseñanza de la tos y la realización de maniobras que estimulen el reflejo tusígeno (presiones, movilizaciones y vibraciones).
Enseñanza de la tos: El paciente debe inspirar utilizando un patrón diafragmático. La espiración se divide en dos fases: la primera de exhalación suave y chistando; la segunda de espiración brusca y corta. En esta ultima fase se debe tener en cuenta que la lengua este en el piso de la boca, por detrás de los dientes para contribuir con el cierre de la glotis y favorecer el arrastre de las secreciones. Los labios deben estar abiertos como pronunciando la letra “o”.
La tos no debe ser superficial, ni tampoco debe suceder en cada acto inspiratorio. Para ser enérgica debe acompañarse de contracción de los abdominales y la cabeza algo flexionada.
Las técnicas alternativas con las que el kinesiólogo cuenta son: Técnicas del ciclo activo de la respiración, drenaje autogenico, y la utilización de dispositivos para mejorar la eliminación de secreciones.
CICLO ACTIVO DE LA RESPIRACION ACBT (active cycle of breathing techniques): Es también utilizado para promover el arrastre de las secreciones de la vía aérea. Consiste en la repetición de una secuencia d tres fases: el control respiratorio, ejercicios de expansión y la espiración forzada.
Control respiratorio: consiste en la realización de una respiración suave, usando la parte inferior del tórax, con relajación de la parte superior; el trabajo debe ser diafragmático pero con esfuerzo mínimo. Se utiliza para permitir la relajación del paciente, evitar la obstrucción al flujo aéreo
Ejercicios de expansión torácica: Son ejercicios que enfatizan la inspiración y se suceden por espiraciones tranquilas, suaves no forzadas. Con un incremento del volumen pulmonar para reducir la resistencia al flujo aéreo, conteniendo el aire postinspiracion para facilitar la entrada de aire en los canales colaterales (poros de Kohon y Lambert) facilitando la eliminación las secreciones.
Técnica de espiración forzada (FET) o Huffing: Consiste en la realización de espiraciones máximas, con la boca abierta (huff es la onomatopeya del sonido) realizadas tras una inspiración de distinta profundidad según la porción de la iba aérea que se quiere trabajar.
El concepto de punto de igual presión explica el mecanismo de eficacia de la maniobra de espiración forzada de un huff.
El ciclo se repite hasta que el sonido se torne no productivo, intercalando tiempo de relajación. La técnica debe realizarse en posición sentada (con secreciones mínimas) o en posición de drenaje postural y a partir de los dos o tres años de edad. La sesión no debe prolongarse más allá de los 30 minutos para prevenir la fatiga.
Drenaje autogenico: Consiste en el control de la respiración y de los flujos respiratorios con el fin de utilizarlos como agentes activos en el drenaje de secreciones. El objetivo de esta técnica es entrenar al paciente en la percepción de los sitios de obstrucción mucosa y la consiguiente realización de su toilette bronquial. Muy útil en la vía aérea inestable y no provoca reflujo gastroesofagico.
Presión positiva espiratoria: Se utiliza con el fin de movilizar secreciones a partir de realizar respiraciones forzadas contra la resistencia externa de una válvula o resistencia espiratoria, que según la característica individuales de cada paciente utilizan resistencia de distintos diámetros a fin de crear una PEEP estable entre 10y 20 cm. de H2O en la parte media de la espiración. El paciente esta en sedestación, el paciente sujeta la mascara contra su boca y nariz. L aplicación d PEEP se realiza en 10 respiraciones y debe anteceder a las técnicas de espiración forzadas para terminar de movilizar las secreciones.
PEP OSCILATORIA O FLUTTER VRPI: Consiste en la utilización de un dispositivo, el cual genera una presión positiva espiratoria y vibraciones que son trasmitidas a la iba aérea producidas por modificaciones del flujo aéreo.
Siempre que se realizan respiraciones en forma forzada, con o sin dispositivos debe tenerse en cuenta que la hiperventilación provoca mareos por lo que las sesiones deben ser cortas.
RC CORNET: Es la utilización de un dispositivo en forma tubular con una goma desinflada dentro de ella que al espirar por el genera vibraciones que son transmitidas a la vía aérea facilitando la eliminación de secreciones
COMPRESION TORACICA DE ALTA FRECUENCIA: Es un chaleco conectado por tubuladuras a un generador de presión de aire con una frecuencia de 5 -25 HZ. La vibración se realiza en el tiempo espiratorio. Aumenta el trabajo ciliar.
Un programa de rehabilitaron comprende los siguientes objetivos:
MANEJAR Y CONTROLAR LOS SINTOMAS a través del uso correcto de la medicación para prevenir o evitar las exacerbaciones y complicaciones de la enfermedad de base.
APOYO PSICOLOGICO individual, familiar y grupos de reflexión.
OPTIMIZAR SU ESTADO NUTRICIONAL una nutrición apropiada forma la base del rendimiento físico, proporciona tanto el combustible para el trabajo biológico, como las sustancias químicas necesarias para extraer y utilizar las energías potenciales. Los carbohidratos, grasas y proteínas consumidos diariamente proporcionan la energía necesaria para mantener las funciones corporales tanto en reposo como en actividad física.
EJERCICIOS FISICOS: Existen gran variedad de programas de ejercicios físicos regulares: bicicleta o ciclo ergometrito, cintas deslizantes, caminatas, gimnasia calisténica (entrada de calor) al aire libre o en piletas. La calidad de vida de los pacientes se ve mejorada si el paciente posee: resistencia y fuerza muscular, buena movilidad y una correcta conciencia del cuerpo. Su acción directa sobre los pulmones permite aumentar los volúmenes y flujos pulmonares arrastrando secreciones. Favorece la circulación colateral y el transporte mucociliar.
Disminuye la resistencia de la vía aérea y el volumen atrapado.
Se recomienda de 30 a 60 minutos de actividad aeróbica 3 veces por semana.
En el ultimo Consenso Argentino de Fibrosis Quistica se propuso que la indicación de ejercicio físico y deporte sea lo mas precoz posible.
REFERENCIAS
ECOS DE FIPAN (asociación de lucha contra la enfermedad fibroquistica del páncreas) Revista publicada en Mayo del 2005.
4 CONGRESO ARGENTINO DE NEUMONOLOGIA PEDIATRICA. Diciembre del 2005.
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