DEFINICION
La fibrosis quistica es una enfermedad genética y hereditaria de transmisión autosomica recesiva que se caracteriza por la disfunción de las glándulas de secreción externa del organismo: sudoriparas, bronquiales, del intestino, del páncreas exógeno, salivales y hepáticas entre otras.
La alteración física y química de las secreciones produce un espesamiento y precipitación de las mismas en los canalículos excretores de las glándulas. La obstrucción de los canalículos da origen a una variada sintomatología que depende del tipo de glándula exocrina que afecte.
FISIOPATOLOGIA
La enfermedad se debe a una alteraron de un gen situado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q31.33) que codifica a una proteína de 1480 aminoácidos y que se conoce con el nombre de proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quistica, CFTR, es una glicoproteina que facilita el pasaje de iones de cloro a través de la membrana celular, el cual atrae sodio y agua a través de los espacios intercelulares, lo que humidifica las secreciones. Cuando esta proteína se allá alterada se produce aumento de la viscosidad de las secreciones, las cuales se espesan y obliteran los conductos
excretorios y se infectan causando una inflamación crónica y una colonizaron masiva de microorganismos altamente patógenos y multirresistentes que determinan un daño orgánico irreversible. Las manifestaciones frecuentes son en pulmón e intestino.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo al Cysic foundation aproximadamente 50.000 estadounidenses, 20.000 europeos y 3.000 canadienses padecen FQ. La incidencia en América latina y nuestro país no esta aun determinada, habiendo un predominio por los caucásicos.
ANATOMOPATOLOGIA
La lesión más precoz es la bronquiolitis (formación de tapones de moco y respuesta inflamatoria en la pequeña vía aérea). Con el tiempo evoluciona a la bronquitis. La hiperplasia e hipertrofia de las células caliciformes destacan el estado hipersecretor.
En caso de enfermedad prolongada adquieren protagonismos signos de destrucción de la vía aérea tales como bronquioloectasias y posteriormente bronquiectasias. Las vesículas subpleurales y las bullas enfisematosas son frecuentes afectando en mayor medida a los lóbulos superiores. En caso que estos espacios aéreos se rompan ocasionan neumotórax y finalmente aparecen fibrosis.
Las arterias bronquiales están aumentadas de tamaño y tortuosas lo que hace propensas a lesionarse y producir hemoptisis. Las arterias pulmonares presentan hipertrofia de la túnica media secundaria a la hipertensión pulmonar.
Los senos paranasales están ocupados por secreciones.
El páncreas es pequeño y quistito. Loa acinos y conductos están distendidos y llenos de secreciones. La lesión progresa hasta la disrupción completa de los acinos con sustitución del páncreas exógeno por tejido fibroso y adiposo. Los islotes de Langerhans contienen un numero anormal de células b aunque por el tiempo pueden verse afectados por la invasión fibrosa.
El tubo digestivo muestra alteraciones mínimas.
La cirrosis biliar focal secundaria al bloqueo de los conductos hepáticos es responsable de la ictericia neonatal prolongada. La vesícula biliar puede estar hipoplasica y rellena de material mucoide y es frecuente que contenga cálculos.
Las glándulas salivales están distendidas por moco.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Pocas enfermedades de la infancia son tan proteicas como la FQ en lo que se refiere a sus manifestaciones clínicas. La sintomatología puede variar de ligera a grave, desde manifestarse al nacimiento hasta hacerlo años mas tarde y desde síndromes en los que domina la enfermedad pulmonar crónica a aquellos en los que existe la obstrucción intestinal o un prolapso rectal por estreñimiento crónico.
En el primer año:
La mayoría de los niños presentan una combinación de síntomas:
RESPIRATORIOS: Al inicio la tos es seca y escasa y ocasional pudiéndose transformar en crónica, productiva y provocar vómitos durante un absceso. Esta tos puede iniciarse por una infección de las vías aéreas superiores de origen viral. Puede haber un incremento de la frecuencia respiratoria, aumento del diámetro antero posterior del tórax y retracción de las costillas inferiores.
DISMINUCION DEL DESARROLLO PONDOESTATURAL: El patrón de crecimiento es deficiente, con disminución de las masas musculares y del tejido celular subcutáneo, a pesar del apetito normal y aumentado.
DEPOSICIONES ABUNDANTES: Si no se trata la mala absorción puede aparecer distensión intestinal, edema, anemia, petequias, etc.
Vale destacar que la perdida de sal por la excesiva transpiración produce hiponatremia e hipocloronemia.
EN EL GRUPO DE EDAD PREESCOLAR: La mayoría de los síntomas se presentan después del primer año de vida. Es frecuente hallar tos persistente con o sin esputo purulento, disnea crónica inexplicable, aumento de peso y estatura lentificado, prolapso rectal, diarrea crónica y ocasionalmente constipación.
EN EL GRUPO ESCOLAR: Síntomas respiratorios crónicos (PSEUDOMONA AUREOGINOSA EN EL ESPUTO) sinusitis crónica, pólipos nasales, hipocratismo digital, bronquiectasias, hepatomegalia, prolapso rectal, diarrea crónica, obstrucción intestinal y diabetes.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: La radiografía de tórax muestra un patrón típico de obstrucción de las vías aéreas medianas y pequeñas, hiperinsuflacion, acentuación de los reparos óseos y lineales en forma generalizadas por el engrosamiento de las paredes bronquiales.
La observación de la radiografía de perfil de tórax puede visualizarse un orificio bien delineado del bronquio del lóbulo superior derecho siendo un signo de diagnostico.
Son frecuentes las atelectasias localizadas en el lóbulo superior derecho.
En las lesiones avanzadas encontramos un patrón en panal de abejas que indica que esta zona sufre un proceso crónico e irreversible de fibrosis y destrucción pariquemanosa, lo que implica posteriormente hipertensión pulmonar y core pulmonae.
La TC de alta resolución permite detectar cambios patológicos no visibles en la radiografía convencional, en particular el impacto mucoide.
Las imágenes a través de la resonancia magnética demuestra ser superiores para revelar adenopatías hiliares y mediastinicas y en la diferenciación de ganglios de vasos hiliares prominentes.
EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR
Al progresar la enfermedad, hay evidencia de una obstrucción generalizada de la iba aérea que se traduce en una disminución del VEF1, CVF y VEF1/CVF, así como el atropamiento aéreo que se manifiesta por un aumento en el VR. Los gases sanguíneos arteriales demuestran habitualmente hipoxemia, y con el progreso de la enfermedad también hipercapnia.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Debido a las características de l enfermedad la realización del diagnostico precoz es importantísimo, ya que permite iniciar tempranamente el tratamiento y evitar planteos clínicos erróneos.
Existen varios métodos de los cuales EL TEST DEL SUDOR es el más difundido, sustentado en el hecho de que el 98% de los pacientes poseen niveles de cloro y sodio en el sudor por arriba de 70 y 60 mEq/l respectivamente.
Otro test de medición es la diferencia de POTENCIAL NASAL: se coloca un electrodo en el piso de las fosas nasales y otro en el antebrazo. Se repite la medición de la diferencia de potencial dos a cuatro veces en cada fosa nasal y se calcula la media global. Esta medición es útil para pacientes con test sudor normal o bordeline.
DIAGNOSTICO GENETICO
Se centra en la identificación de variantes de gen que codifica a la proteína CFTR. Sin embargo dada la alta tasa de mutaciones existentes y la posibilidad de los laboratorios para poder estudiarlas y detectarlas, la sensibilidad de este método es baja.
RASTREO NEONATAL
Desde diciembre de1994 LEY 24.438 (incluida en el PMO) establece el chequeo obligatorio a todos los recién nacidos
PROGRAMA DE PESQUISIA NEONATAL Resolución 1006/03 de la Secretaria de Salud
TEST DEL SUDOR Método Gibson o Cooke.
TRATAMIENTO GENERAL
Los objetivos del tratamiento apuntan a
1.Controlar la infección pulmonar.
2.Asegurar la adecuada nutrición.
3.Mantener una calidad de vida lo más cercana a lo normal.
TRATAMIENTO BASICO
Educar al paciente y su familia incluyendo psicoterapia.
Cumplir las inmunizaciones habituales, vacunas en cada otoño.
Combatir las infecciones respiratorias agresivas.
Tratar los aspectos nutricionales adecuando las dietas a las necesidades y procurar que sea rica en sal.
Completar el tratamiento con enzimas pancreáticas.
A este esquema se le suman otras terapias:
LA TERAPIA GENETICA: Es un proceso por el cual el gen CFTR normal se coloca dentro de células que contienen el gen mutado, se utiliza un virus llamado “virus adeno asociado “(VAA) .
Promete ser un tratamiento potencial para la FQ, pero todavía requiere más investigación.
LIPOSOMAS: Que reemplazan al adenovirus.
DROGAS QUE ACTUAN SOBRE LA CONCENRACION IONICA: Amieloide que aumentan la concentración de sodio y ATP y UTP que modulan la secreción de cloro.
ANTIINFLAMATORIOS: Su uso esta determinado por la presencia de hiperreactividad bronquial e inflamación crónica. Se utilizan tantos los corticoides como los aines.
BRONCODILATDORES: Se prescribe ante obstrucciones reversibles de la vía aérea. Deben aplicarse previo al tratamiento kinesico, al ejercicio o según necesidad.
MUCOLITICOS Y ESPECTORANTES: Se indican para disminuir la viscosidad de las secreciones. Uno de los más utilizados es la N-Asetilsisteina.
ANTIBIOTICOTERAPIA: Los ATB deben prescribirse según los organismos hallados en el cultivo de esputo. Los mas frecuentes son: Staphilococcus aereus, pseudomona aeuruginosa, haemophilus influenzae, aspergilus fumigatus.
Según la vía de administración:
ORAL: Azitromizina, Fluocloxacilina, Eritromicina.
ENDOVENOSA: Vancomicina, Gentamicina.
INHALAORIA: Amfotericina.
TRASPLANTE PULMONAR.
REFERENCIAS
Ecos de FIRPAM (Asociación de lucha contra la enfermedad fibroquistica del páncreas) Revista publicada en mayo 2005.
4to CONGRESO ARGENTINO DE NEUMONOLOGIA PEDIATRICA. Diciembre del 2005.
CONSENSUS REPORT ON NUTRITION FOR PEDIATRIC PATIENS WITH CYSTIC FIBROSIS. 2001. Consensus committee members.
PROGRAMA DE PESQUISIA NEONATAL. Secretaria de Salud Pública. Gobierno de la Ciudad de Bs. As. 2005. |
