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Habilidades de Comunicación en el Equipo de Salud

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Comunicar malas noticias es probablemente una de las tareas más difíciles que deben enfrentar los profesionales del equipo de salud. Los receptores de las malas noticias difícilmente olvidan, donde, cuando y como les fue comunicada una mala noticia. Es imprescindible que los profesionales de al estar involucrados en estos procesos reciban educación y entrenamiento para adquirir habilidades para desarrollar una comunicación eficiente de malas noticias.
Las habilidades de comunicación son uno de los cuatro elementos esenciales (junto al conocimiento, la capacidad de resolver problemas y la capacidad de efectuar un adecuado examen físico.
Es importante tener en cuenta las siguientes premisas:
La enseñanza debe ser eficiente.
La comunicación es una habilidad que se aprende por lo que necesita ser enseñada.
Las estrategias de enseñanza de las habilidades de comunicación son diferentes en relación con otras materias. Saber como enseñar el abordaje de un paciente hemipléjico no necesariamente habilita al docente a enseñar habilidades de comunicación.
La enseñanza debe basarse en la evidencia. La experiencia personal como única evidencia puede no ser siempre ka mejor escuela.
Antes de desarrollar el tema, hay que definir la frase “mala noticia” en el ámbito de la salud es aquella que drástica y negativamente altera la perspectiva del paciente en relación a su futuro. De esto se desprende que lo “malo” de la noticia depende de cual es la perspectiva del paciente en relación con su futuro, perspectiva única e individual. Las malas noticias suelen vincularse a situaciones terminales, además un momento inadecuado podría ser otro ejemplo de mala noticia.
Comunicar malas noticias resulta difícil, porque se trata de una tarea no placentera. Los profesionales no desean quitarle la esperanza al paciente. Por otro lado, muchos temen la reacción del paciente o la de los familiares o la dificultad para resolver una respuesta emocional determinada.
Existen varios factores para tener en cuenta:
Factores sociales: En este momento, la mayoría de las culturas occidentales tienen como principios básicos la juventud, la salud y la riqueza. Aquellos que no reúnen estos principios son marginales: viejos, enfermos y pobres. Cuando le decimos a un paciente que está enfermo de algo le estamos diciendo que su valor “social” está disminuyendo. Esta sensación es más aún dolorosa cuando la mala noticia implica el riesgo de morir.
Factores del paciente: Es muy difícil estimar el impacto de una enfermedad en un paciente desde nuestro propio conocimiento de esa enfermedad. Muchos pacientes asumen con total naturalidad enfermedades y/o discapacidades que para nosotros serían tremendas.
Factores del profesional de la salud: Existen varios factores del profesional que interfieren en el momento de comunicar malas noticias:

1) Miedo de causar dolor: las malas noticias causan dolor. Los integrantes del equipo de salud fueron formados para aliviar dolores y cuando los provocan por malas noticias lamentablemente no existen ni fármacos ni medios para aliviarlos.
2) Miedo de ser culpado (culpar al mensajero): En general las personas encuentran difícil afrontar las malas noticias cuando llegan y tienden a personalizarlas sobre otras personas (usualmente el mensajero) y descargar su ira y enojo con esa persona.
3) Miedo a la falla terapéutica: En los últimos años los avances en las técnicas de diagnostico y tratamiento han creado la ilusión de que existe una pastilla para todos los males y así de algún modo se niega la posibilidad de la muerte. Por ello la falla terapéutica se vive como un fracaso.
4) Dolor empático: En nuestra práctica profesional podemos sentirnos incómodos frente al momento de comunicar una mala noticia y no advertimos que nuestra incomodidad es debida al estrés del paciente. Estamos experimentando la contraparte “empatía” de la experiencia del paciente.
5) Miedo legal (judicialización del problema): El aumento de las demandas en los últimos años es inobjetable. La “judicialización del problema” contribuye en la sociedad el sentimiento de que todo ser humano tiene derecho a ser curado y que cualquier falla se debe a algún error que debe tener un castigo penal y civil.
6) Miedo a lo desconocido: Fuimos instruidos para seguir procedimientos convencionales. Existen protocolos de tratamiento en diversas patologías, pero en general ningún profesional de la salud ha recibido instrucción sobre como abordar el problema de comunicar malas noticias.
7) Miedo a decir “no sé”: No fuimos educados para decir no sé. Creemos que profesionalmente nos desvalorizamos si lo afirmamos. La honestidad mostrada por los profesionales durante una entrevista aumenta la credibilidad y es un factor fortalecedor de la relación.
8) Miedo a la propia muerte: Es difícil estimar cual es el grado de miedo que un individuo tiene frente a su propia muerte o a una discapacidad. De todas manera la mayoría de los profesionales de la salud tienen algún grado de temor frente a la enfermedad y a la muerte y esto podría agravarse si el paciente se percibe como un similar al profesional mismo.
9) Miedo a expresar emociones: Los profesionales de la salud tienen dificultad para expresar sentimientos. Existen algunas razones: son entrenados para permanecer en calma para pensar en forma lógica y clara. Cualquier reacción (enojo, depresión o angustia) se considera un acto no profesional capaz de debilitar nuestra imagen frente al paciente o familiar.
Bukman y colaboradores, describieron un protocolo de seis pasos para desarrollar día a día. Su aplicación no insume mucho tiempo, a medida que el profesional va tomando experiencia aprenderá cual son los pasos que no deberá omitir y cuales podrá evitar.
Etapa 1: Preparándonos para empezar: En la práctica clínica es muy frecuente que antes de iniciar la consulta estemos pensando en el paciente anterior, en la larga lista de actividades que nos espera, en algún llamado telefónico u otros problemas de índole personal. La alternativa es prepararnos a nosotros mismos para poder prestar la mayor atención posible durante la sesión. Asegurarse de no ser interrumpidos (telefonía celular, beeper, etc).
El inicio de la sesión es un punto vital. Fundamentalmente porque se crea la primera impresión, se inicia y establece el vínculo y se intenta identificar los problemas que el paciente desea discutir. Sobre esta primera impresión de las partes se funda el resto de la entrevista. Los profesionales a veces tienden a menospreciar la importancia de este contacto inicial. Es importante destacar que más del 50% de los pacientes se van de la consulta con la sensación de no haber evacuado todos sus problemas.
Es fundamental definir los objetivos de esta etapa:
- Establecer un ambiente favorable.
- Desarrollar contención a los problemas emocionales del paciente.
- Identificar la mayor cantidad de problemas posibles.
- Establecer de mutuo acuerdo el plan hacia el fututo.
- Desarrollar un ambiente de participación con el fin de convertir al paciente en parte activa del proceso.

El lugar donde se comunican las noticias también es de importancia, de ser posible se debe llevar al paciente o a sus familiares a un lugar privado. Se debe evitar dar información de pie y menos aún en los pasillos.
Si con el paciente hay una o más personas, se debe preguntar gentilmente quien o quienes son y cual es su parentesco o relación. Una forma sencilla es preguntar: ¿Cómo está compuesto su grupo familiar?. Si la o las personas que están allí no muestran intención de retirarse espontáneamente, pregúntele al paciente si quiere que siga la entrevista con todos los presentes.
Etapa 2: Descubriendo que sabe el paciente: Este paso está orientado a obtener una impresión de cuanto sabe el paciente de su problema, fundamentalmente establecer cuán grave considera que está y de que modo ve afectado su futuro. Tres aspectos centrales de su situación son:
1)Al grado de compresión de su situación ¿Qué distancia existe entre la realidad clínica y el conocimiento del paciente?. En muchas oportunidades los pacientes refieren no haber entendido nada o no saber nada a pesar de que sabemos que alguien habló con ellos sobre el tema con anterioridad. Se debe aceptar esta conducta como un mecanismo de negación o incluso como un mecanismo de reaseguro del paciente para comparar información que recibió de otras fuentes.
2)A las características culturales del paciente: en esta etapa preste atención al vocabulario que utiliza. Que tipo de palabras emplea.
3)A los contenidos emocionales de sus palabras. Aquí debemos distinguir dos fuentes:
a) Verbal: Trate de evaluar la implicación emocional de sus palabras y trate de identificar de que tipo de cosas el paciente no quiere hablar.
b) No verbal: Es un proceso continuo que puede reafirmar o contradecir la comunicación verbal. Se entiende por ella a las posturas, las distancias, el contacto físico, los movimientos del cuerpo, la expresión facial, el comportamiento visual, la voz el uso del tiempo, la presencia física. Es necesario identificar contradicciones entre el idioma verbal y no verbal. Decodificar señales es una habilidad esencial para los profesionales que desean entender los sentimientos de sus pacientes y un instrumento diagnostico de gran valor.
Etapa 3: Reconociendo que y cuanto quiere saber: Se tratará definir a que nivel quiere saber que es lo que está pasando. Podemos identificar con claridad que es lo prioritario para la óptica del paciente. Generalmente existe discordancia entre lo que el paciente quiere saber y lo que el profesional quiere decir. Preguntarle al paciente que quiere saber, es absolutamente inocuo y le da la oportunidad de ejercer su preferencia. Si el paciente expresa el deseo de no discutir la información, debemos dejar la puerta abierta para más tarde.
Etapa 4: Compartiendo la información: Si el paciente nos indicó que su preferencia es saber toda la verdad de su enfermedad, si quedarán secuelas, adelante, estaremos procediendo de acuerdo con su voluntad. Si nos indicó que su preferencia es no saber detalles de su enfermedad, procederos a discutir la estrategia terapéutica y los planes que se han de seguir. Es importante utilizar el vocabulario del paciente.
Deben tenerse en cuenta dos reglas básicas:
a) El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier propuesta de tratamiento ofrecida.
b) El paciente tiene derecho a reaccionar y expresarse afectivamente de la manera que considere mejor, siempre dentro del marco de conductas socialmente aceptadas.
La información siempre se debe dar en porciones pequeñas. La información trasmitida por el profesional es difícil de entender y digerir, en particular si se trata de malas noticias. Hable en castellano. Refuerce y clarifique la información impartida. Compruebe frecuentemente el grado de comprensión.
Pregunte ¿Me entendió?. Si le quedan dudas solicítele al paciente que explique con sus propias palabras que entendió. Permita que el paciente lo interrumpa, los problemas o sensaciones profundas no emergen con facilidad.
Etapa 5: Respondiendo a las reacciones del paciente: El éxito de nuestro trabajo depende en última instancia del modo en que el paciente reacciona y cómo nosotros respondemos a esas reacciones. Las reacciones pueden ser muy diversas.
Se deben tener en cuenta tres puntos básicos:
1) ¿La reacción del paciente o familiar es “socialmente” aceptable?. La sociedad es de algún modo un grupo de leyes y normas a través de las cuales un grupo de personas se identifica, se reconoce y contiene a sus miembros.
2) ¿La reacción es de adaptación para el paciente?. La reacción está ayudando a aliviar o a sobrellevar el problema (es parte de la solución) o no está ayudando a sobrellevar la situación (es un nuevo problema).
3)¿Es modificable?. Si la reacción está aumentando la ansiedad del paciente, ¿existe alguna intervención que puede ayudar?.
Frente a este panorama existen 3 puntos que tienen que quedar bien claros:
a.El paciente sabe que su reacción esta empeorando el problema.
b.El paciente tiene interés en cambiar su actitud (motivación).
c.Existen instancias de negociación con el paciente para lograr el cambio.
Si la respuesta es no para los tres puntos, la solución es sencilla, la reacción no es modificable. Nada podrá hacer. En este caso solo se puede acompañar y estimular al paciente.
Etapa 6: Planes a futuro, seguimiento: en este punto de la entrevista, según el tipo de mala noticia, el paciente puede sentirse abatido y confundido. El paciente está frente a usted para poder aclara la confusión y reorganizar sus cosas a futuro. La habilidad de afrontar y dar una solución a este problema es lo que distingue a un profesional de un amigo bien intencionado.
Ahora usted puede ofrecer una perspectiva positiva y una guía, demostrando que se encuentra de su lado.
Para ello se deben tener en cuenta las siguientes pautas:
Aceptar las opiniones y los puntos de vista del paciente y su familia.
Sensibilidad para discutir temas conflictivos o vergonzantes con madurez dentro de un marco de máxima reserva.
Reducción de incertidumbre: es uno de los mayores desafíos.
Desarrolle explicaciones comprensibles que el paciente pueda recordar.
Desarrolle un plan conjunto.
Clarificar los pasos que se han de seguir.
Establecer planes de contingencia: explicar que hacer cuando las cosas no se producen como estaban previstas es un factor básico de seguridad en la práctica profesional, así como un elemento que colabora en la consolidación de la relación profesional-paciente.
Hacer un resumen final: resuma brevemente lo ocurrido durante la sesión y clarifique las dudas del plan que se ha de seguir.

CONCLUSIÓN

La comunicación es un proceso vital de interacción entre el profesional, el paciente y su familia. Es una de las cuatro habilidades básicas de la competencia clínica junto a la resolución del problema el examen físico y el conocimiento. Es una habilidad que está poco abordada en la formación de pre y post grado.
Al momento de comunicar una mala noticia no podemos perder ni la subjetividad ni la objetividad. La ausencia de una de estas dos características nos hará perder la personalidad. Existe mucha evidencia de que la actitud profesional y las habilidades de comunicación desempeñan un papel fundamental y decisivo en el modo en que el paciente aborda su problema.

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Lic. Klga. Ftra. Aurelia Mónica Fernández
Fecha de Publicicación: 13/02/2006

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