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Historia Clínica Informatizada
¿Qué es la historia clínica?
Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer de los profesionales sanitarios.
Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según su criterio.
Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Ésta obligó a estructurar la información de manera coordinada.
A pesar del alto valor que tiene en todos los aspectos (sanitario, jurídico, docente, investigador, etc.), no existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia, los documentos que la componen y su estructura.(3)
La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente.(1)

Historia clínica informatizada
Es aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador.
Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos.
En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de las historias, la información es como una foto (facsímil) del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es más que una emulación de la historia clínica en papel. Los documentos se digitalizan, pero la captura de los datos se sigue haciendo de manera tradicional, en papel.
A diferencia de la información estructurada, no permite la validación automática, la formulación de consultas, el procesamiento estadístico, la utilización por programas de ayuda a la toma de decisiones clínicas ni el control de calidad. Por ello debe asociarse a otra información auxiliar, redundante, que actúa como índice (un ejemplo puede ser las etiquetas de código de barras para poder recuperar un documento).
supondrá una verdadera revolución, que cambiará la idea que hoy tenemos de su estructura, su contenido y su uso.
La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.
La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica informatizada (HCI), responde a varias necesidades:
Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC:
1.-Pasar de la historia clínica en soporte papel a la historia clínica informatizada (en adelante HCI):
a.problemas de espacio físico, y
b.El crecimiento continuo del volumen almacenado, que llega a crear graves El inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su deterioro.
2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los límites de las instituciones asistenciales.
3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios ésta información, en forma fácilmente accesible.(1)

¿Cómo se van a estructurar las historias clínicas?
En un archivo de historias clínicas hospitalario debemos distinguir entre el sistema de clasificación, el de ordenación de las historias y el de almacenamiento.

A) Clasificación
Está aceptado como sistema de clasificación la numeración correlativa y única. Indica que es obligatorio remitirle el número de historia del paciente. En este sistema de clasificación cada paciente tiene un número de historia, que siempre es el mismo para él y se asigna habitualmente en el momento que el paciente es admitido (en planta o en consulta) por primera vez en el hospital, que identifica toda su documentación clínica y ésta se archivará cronológicamente en cada visita que efectúe al centro.
Ya hemos visto que es un método seguro y simple para la identificación de cualquier documento de un mismo paciente y de la historia misma, fácil de entender y de utilizar, que evita la dispersión y fragmentación de documentos y que también evita las incertidumbres en la ordenación, pues a cada número le corresponde una ubicación precisa.
Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden conservados juntos.
Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivos más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues estarían incontroladas y descoordinados.
Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: Programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia.
Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese número de historia.
Tiene como inconvenientes: el que hay que prever un aumento de grosor de cada historial en los reingresos; que con numeraciones altas pueden producirse un mayor número de errores al archivar; y que es necesario disponer de índices de búsqueda por apellidos o cualquier otro sistema de identificación del paciente.

B) Ordenación
Partiendo de un sistema numérico de clasificación, dos son los problemas tradicionales que se presentan en el almacenamiento de historias: se concentra la actividad en unos pocos estantes (los de numeración más alta) y, si se traslada algún grupo de historias, hay que reetiquetar todos los estantes de nuevo, con lo que aumentan los errores por transposición de números.
La metodología que ha resuelto mejor los problemas anteriormente citados ha sido el de archivo por dígito terminal, lo mismo el doble dígito que el triple, que el cuádruple, variando su elección en función del número de historias que haya que archivar. Según este método los números se leen de derecha a izquierda, dividiéndolos en dos grupos (primario, el de los dígitos y secundario, el residual), en lugar de hacerlo de acuerdo con la forma acostumbrada.
Este método tiene unas ventajas innegables.
Como las historias se van repartiendo en las estanterías existe un equilibrio en el rellenado, ya que de cada cien historias nuevas que archivemos cada sección crece en una historia.
Cuando se trata de pasar parte del archivo al pasivo (historias antiguas), se retiran un pequeño número de historias de cada sección sin que cambie la distribución de las distintas secciones, sin que haya que realizar un traslado masivo del material y su reetiquetado posterior, como ocurriría si utilizáramos el método tradicional.
En grandes archivos se asignan colores a cada uno de los dígitos que forman el número primario, para minimizar posibles errores en el archivado de las historias.
Con respecto a la forma de ordenar los documentos dentro de una historia clínica, generalmente el cronológico por episodios es el más utilizado. En él se agrupan los documentos separando la información de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentación de los episodios de consulta. Y se trata de que en todo el sector se realice de la misma manera para facilitar la búsqueda.(3)
C) Almacenamiento
Debido a que el volumen de placas radiográficas que se generan en algunos centros es verdaderamente importante, es recomendable archivar separadamente la historia clínica por un lado y la iconografía por otro, pues permite un mayor aprovechamiento del espacio destinado a archivo central y ahorra aproximadamente un 25% de la superficie total.(3)

Características de la historia clínica:
a)documento público / semipúblico: estando el derecho al acceso limitado
b)Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional
c)Testimonio documental de ratificación / veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.
d)Instrumento de dictamen pericial
e)Confidencialidad
f)Seguridad
g)Disponibilidad
h)Unicidad
i)Legibilidad (1)
Sus ventajas:
1) Inviolabilidad: Evita, mediante técnicas de encriptación, la alteración de las historias clínicas en razón de que toda modificación debe realizarse por intermedio del soft. El sistema impide borrar lo escrito previamente, agregando cualquier corrección efectuada, al final del texto. Resulta conveniente, a todo evento, que el profesional entregue a un escribano, una copia de su archivo (en CD) de manera periódica. De esta forma resulta inviable alterar con posterioridad lo protocolizado con anterioridad.
2) Secuencialidad: El soft no permite que se altere la secuencia en el llenado de la historia clínica.
3) Legibilidad: permite una fácil y rápida lectura de los datos consignados en las historias clínicas a la vez que posibilita la emisión de recetas legibles, circunstancia que evita la comisión de errores en la venta de medicamentos de nombres parecidos.
4) Duración: Las copias de seguridad de las historias clínicas realizadas en CD aseguran la perdurabilidad de la misma (no existe jurisprudencia sentada sobre el tiempo que deben ser guardados los registros).
5) Garantía: El software obliga a completar la totalidad de los ítems contemplados, evitando las omisiones y deficiencias involuntarias en el registro de datos útiles, debe garantizar los aspectos éticos y legales del ejercicio de la profesión medica (secreto médico, deontología medica).
6) Transportabilidad e Impresión: Asegura que el paciente pueda disponer de una copia de su historia clínica sin perjuicio de que el médico tenga la misma en su archivo. Posibilita el fácil transporte en diskette y permite futuras consultas inclusive, llevando todas sus imágenes: radiografías, tomografías, etc.
7) Alteraciones por Terceros: Con la utilización de claves de acceso se evita la alteración de las historias clínicas por personas no autorizadas.
8) Confidencialidad: Se protege la confidencialidad de los datos médicos y la intimidad del paciente.
9) Recuperabilidad: Posibilidad de la recuperación de la información por parte de los profesionales actuantes. No borrando la información y guardando secuencialmente la misma, con las sucesivas modificaciones y las bajas, permitiendo su reconstrucción.
10) Auditoria Judicial y de Salud Publica: Debe facilitar de la información a organismos de control de Salud Publica y Justicia (1).

En resumen:
La principal ventaja de la Historia Clínica Informatizada tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma. La recuperación de una pieza especifica de información es mucho más rápida.
Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea.
El paciente tiene derecho a información de su proceso de manera continuada y en cantidad suficiente.
Deben quedar firmemente establecidas las excepciones o límites a la información en las situaciones de urgencia vital, pronóstico fatal, información perjudicial para la salud del paciente y renuncia.
La responsabilidad de informar incumbe a todos los facultativos que participan en la atención al paciente.
El paciente tendrá acceso a los resultados de las exploraciones e informes médicos que le permitan conocer de manera adecuada lo que se le ha realizado durante el episodio asistencial, así como los datos que sobre su estado de salud se dispone en la historia clínica.
La gestión de la información clínica, su custodia y conservación deben asegurarse durante el tiempo necesario para alcanzar el propósito que justificó su recogida. En cualquier caso, la conservación debe orientarse a preservar la información clínica, y no necesariamente el soporte original.
Los registros médicos informatizados son perfectamente legales siempre y cuando respeten los Códigos de ética, penal, civil y leyes vigentes, siendo correcto llevarlos por sistemas de informáticos. (1)

Modificación – Actualización
En la Historia Clínica un dato no debe ser modificado o removido una vez que ha sido firmado; así debe suceder con su par computarizado.
Es perfectamente lógico pretender que una observación no pueda ser retirada una vez ingresada, por este motivo se debe garantizar que la H.C.I., no pueda ser modificada a posteriori.
Disponer de un sistema de seguridad de información y control de modificaciones de campos, son aspectos fundamentales que el sistema debe garantizar para cumplir con la lógica médica, jurídica e informática. Los sistemas que no cuenten con un mecanismo de seguridad para evitar modificaciones pueden llegar a no ser reconocidos como un instrumento legal.
En orden a asegurar en particular la confidencialidad, integridad y exactitud de los datos procesados, así como la protección de los pacientes, se tomarán medidas apropiadas para:
a)impedir que cualquier persona no autorizada tenga acceso a las instalaciones de procesamiento de datos personales (control de entrada a las instalaciones)
b)impedir que el soporte de los datos sea leído, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas (control del soporte de los datos)
c)impedir la introducción no autorizada de datos en el sistema de información, y cualquier consulta, modificación o borrado no autorizados de datos personales procesados (control de memoria)
d)impedir que los sistemas de procesamiento automatizado de datos sean usados por personas no autorizadas a través de equipos de transmisión de datos (control de utilización)
e)garantizar que es posible comprobar y establecer "a posteriori" quién ha tenido acceso al sistema y qué datos personales han sido introducidos en el sistema de información, cuándo y por quién (control de introducción de datos);
f)impedir la lectura, copia, alteración o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicación de datos personales y el traslado de soportes de datos (control de transporte);
g)salvaguardar los datos mediante copias de seguridad (control de disponibilidad)
La competencia de la creación y actualización de la HC es del médico que realiza la asistencia sanitaria a la persona, siendo él, el único agente que está autorizado para anotar en la HC la recogida y actualización de los datos relativos a la salud en ella contenidos.(1)

Responsabilidad por daños
Exista o no sanción penal, la vulneración del derecho a la intimidad de la persona (en este caso por divulgación de los datos contenidos en su historial clínico) puede conllevar siempre una consecuencia de tipo indemnizatorio.
Los registros médicos informatizados son perfectamente legales siempre y cuando respeten los Códigos de ética, penal, civil y leyes vigentes, siendo correcto llevarlos por sistemas de informáticos.(1)

Validez como medio probatorio
No obstante, la situación actual, caracterizada por el silencio de la Ley sobre este punto y la persistencia de ciertos recelos por parte de los órganos judiciales para admitir medios de prueba distintos de los expresamente admitidos por las leyes, obliga a adoptar la necesaria cautela en este ámbito.
Plazos para la conservación de la Información clínica.
La duda respecto al tiempo durante el que debe conservarse la Información contenida en la historia clínica pierde trascendencia respecto del soporte informático.(1)
En nuestro país, la historia clínica del estado, un juez la puede pedir en cualquier momento.
También es semipública.
Debe estar custodiada por el profesional o centro médico por quince años.
Hasta diez años después de un acto iatrogénico se puede hacer juicio por mala praxis, este dato es importante a la hora de conservar las historias clínicas.(4)
 El futuro ya está aquí.
Una de las discusiones más importantes que se plantea cuando se intenta diseñar un sistema informático sanitario, es decidir si es más importante la disponibilidad de información que su seguridad.
El problema radica en que, por un lado, se precisa que los profesionales responsables de la atención a un paciente dispongan de la información necesaria e indispensable para que éste reciba la atención con la mejor calidad posible, y por otro, que la información sólo sea conocida por las personas que están implicadas en su atención y con el consentimiento del enfermo.
Por ello, el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) ha elaborado una serie de requisitos de seguridad y confidencialidad divididos en cuatro puntos:
1.ajustarse a la legislación vigente.
2.pactar con el paciente la accesibilidad dependiendo del nivel de contenidos.
3.estimular la adopción de mecanismos que aseguren físicamente los equipos.
4.formar a los profesionales en los procesos de seguridad.(3)
 Las tecnologías claves.
En el informe del año pasado de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) se aventuraban cuáles iban a ser las tecnologías que más impacto tendrían en la atención especializada. Se nombraron entre ellas tres grupos principales: telecomunicaciones (redes de banda ancha, telemedicina, telediagnóstico, etc.), multimedia (historia clínica plenamente informatizada e implantación de ayudas al diagnóstico basadas en la imagen), y software para el trabajo en grupo.
En el informe de este año no se dejan tan claras las tecnologías que desarrollarán la atención primaria, pero pueden dividirse en dos campos: las que ayudan a mantener la seguridad y confidencialidad de los datos (tarjetas chip con doble clave, pública y privada), y sistemas de informática móvil para las telecomunicaciones.

El impacto de Internet.
Internet es uno de los medios que más ha influido en el desarrollo de las nuevas tecnologías y en su implantación en la Sanidad.
Según la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS), "la red ha hecho darse cuenta a los médicos de que el único nivel de atención sanitaria es posible".
Para su extensión es necesario establecer mecanismos que aseguren las comunicaciones de datos sensibles, y crear sistemas de control de la calidad.(3)

Conclusión:
Muchos médicos miran con recelo la informática. La idea es traspasar a soporte magnético los datos existentes en soporte papel de la forma mas parecida. Aquí ya se encuentran los primeros problemas. ¿Quién los pasa? ¿Qué datos pasamos? ¿Cuáles son relevantes?... Hoy ya no existe el problema de memoria ni de espacio de almacenamiento en los ordenadores, con lo que la programación está más orientada a la forma de introducción, explotación y manejo de datos introducidos y/o a la búsqueda inmediata de una o unas historias por algún parámetro dado, así como a qué listados y por qué parámetros son necesarios o de interés para el médico. Nunca debemos perder de vista que la informática es un medio y no un fin y que debe mejorar a la larga los sistemas previos de manejo de datos. También debe suponer una mejora en el trabajo diario para el medico y un beneficio para el paciente respecto al modelo tradicional de historia en papel.
Existe por tanto un período de transición de 1 o 2 años en que deben coexistir ambos sistemas de historia. Durante este período es necesario una ayuda importante para introducción de datos y mantenimiento de la burocracia de una consulta normal. Todo ello muy alejado por ahora de la realidad. Se puede informatizar los problemas mas importantes, por ejemplo, cirugías, hábitos tóxicos, reacciones alérgicas, fracturas, HTA, etc. y tratamientos crónicos o de importancia | De inmediato, todo ello se une al resto de las bases de datos en las que consta el paciente: datos de filiación, vacunaciones, etc. (2)
Las ventajas son incalculables, pero la soledad actual del médico de cabecera, así como la excesiva burocracia, hace inviable una buena informatización de la historia clínica en atención primaria. El futuro, es de necios negarlo, sin duda pasa por la informática en las consultas, pero se necesitara un esfuerzo de la Administración para que el médico general pueda ser ayudado en la enorme sobrecarga burocrática que supone el trabajo diario, más el suplementario de la informatización, así como el mantener los registros papel y magnético duplicados durante uno o dos años, no sólo como control de calidad, sino mientras no esté claro el papel de la historia informatizada a nivel judicial. Pero a la larga, valdrá la pena y, sin duda alguna, todas las historias clínicas estarán informatizadas en red y con conexión de niveles primarios-hospital(Telemedicina) y distintos niveles de acceso (administración, médicos, gestores, etc...).

ANEXO 1 (3). Modelo de historial clínica informatizada
Datos Requeridos
1- Datos Personales.
Nombre, edad, sexo, dirección, DNI.
2- Motivo de la interacción o consulta
Que le pasa. Desde cuando. A que se lo atribuye. Descripción de los síntomas y su cuadro.
3- Antecedentes hereditarios
Familiares cercanos, investigación de antecedentes.
4- Antecedentes personales.
Antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente.
5- Enfermedad Actual
6- Examen Físico
7- Resumen y conclusiones.
Hallazgos positivos y negativos. Formular Diagnósticos presuntivos y diferenciales. Redactar un plan de estudios complementarios a realizar. Elaborar un esquema terapéutico

ANEXO 2
A pesar de que la historia clínica informatizada no está muy insertada en el ámbito de la salud en Argentina, en otros países como en EEUU se está experimentando mucho en ésta área.
Un claro de esta tecnología se muestra en el siguiente artículo publicado el 11/5/02 en la sección de información general del diario Clarín.

Fuentes Referencias:
1 – WWW. Corpece.org.ec / documentos /artículos /internacionales /historia _ clínica _ registros _ médicos _ informatizados.doc
2 – WWW. Medspain.com / ant /n1 _Oct 98 /informatica.htm.
3 – WWW. Terra.es / personal2 / 21.congreanecipn /m3p4. htm.
4- Teórico de Clínica Kinefisiatrica Médica. Dr. Roberto Soto. 20/04/01.
Lic. Canedo Ethel
Fecha de Publicicación: 06/02/2006

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