Resumen
En los trastornos degenerativos extrapiramidales (parkinsonismos) caracterizados por hipocinesia de etiología neurodegenerativa está presente un defecto de concentración de dopamina en el estriado por degeneración de la vía nigroestriatal lo que explica su comunidad de síntomas incluyendo las alteraciones de la escritura y de las habilidades manipulativas. Con la finalidad de comprobar la efectividad de un sistema de actividades para la corrección de las alteraciones grafomotoras, se aplicó la escala cuantitativa para la escritura “Oligraf” a un grupo de 6 pacientes (4 con Parálisis Supranuclear Progresiva y 2 con Atrofia Multisistémica) antes y después de una intervención terapéutica. Se encontraron alteraciones de la escritura en todos los casos, predominó la macrografía, cabalgamiento y aglutinamiento en los pacientes con Atrofia Multisistémica y la micrografía en los que presentaban Parálisis Supranuclear Progresiva. La presencia de micrografía diferencia a la Parálisis Supranuclear Progresiva de la Atrofia Multisistémica. La escala cuantitativa para la escritura “Oligraf” resultó sensible para identificar las alteraciones de la escritura. Fueron significativos los resultados obtenidos, siendo la macrografía el rasgo diferencial entre las Atrofias Multisistémicas y el resto de los parkinsonismos de estirpe neurodegenerativo. El sistema de actividades aplicado influyó de forma positiva en la corrección de las alteraciones gráficas en el grupo de pacientes investigados.
INTRODUCCIÓN
La Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) fue descrita inicialmente como desorden distintivo en 1964, se define como un raro desorden del cerebro que ocasiona graves y permanentes problemas con el control de la forma de caminar y el equilibrio (1) es una enfermedad neurodegenerativa cuyos tejidos cerebrales sufren atrofia paulatina, sus síntomas son ocasionados por el deterioro paulatino de las células cerebrales en unos cuantos lugares diminutos pero importantes de la base del cerebro, en la región llamada tallo encefálico, la afectación en la sustancia nigra (una de la regiones del cerebro) explica los síntomas motores que irrumpen el desarrollo, éxito de un acto motor útil (1). El signo más evidente de la enfermedad es la incapacidad de orientar los ojos de forma adecuada, que ocurre debido a las lesiones en el área del cerebro que coordina los movimientos de los ojos. La enfermedad debuta con ritmo lento y continua empeorando de forma progresiva, ocasiona daño en el cerebro por encima de ciertas estructuras del tamaño de un guisante llamadas núcleo (supranuclear) y produce parálisis, el síntoma más frecuente es el desequilibrio al andar (2), pérdida de interés en actividades ordinariamente agradables o una mayor irritabilidad, malhumor y olvido. A medida que progresa la enfermedad la mayoría de los pacientes comienzan a desarrollar una visión borrosa y a tener problemas en controlar el movimiento de los ojos. Los problemas visuales ofrecen generalmente la primera indicación definitiva que la PSP es el diagnóstico apropiado (1), tienen problemas en cambiar voluntariamente la mirada hacia abajo y pueden tener problemas en controlar los párpados, esto puede conducir al cierre involuntario de los ojos, a parpadeos prolongados o involuntarios o a una dificultad en abrir los ojos.
Existen varias teorías (3) que explican las posibles causas de la Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)
-una posibilidad es la de que un agente no convencional similar a un virus infecta al cuerpo y lleva años o décadas para comenzar a producir efectos visibles.
-las mutaciones genéticas fortuitas ocurren accidentalmente en determinadas células o en ciertos genes en la combinación adecuada para lesionar estas células.
-exposición a algún producto químico desconocido en alimentos, la atmósfera o el agua que lentamente daña ciertas zonas vulnerables del cerebro.
Las particularidades de cada entidad se manifiestan en su estado funcional y repercuten en las actividades manipulativas, por lo que es de suma importancia poder caracterizar la escritura en estos casos. De ahí que nuestra investigación estuvo encaminada a valorar la influencia de un sistema de actividades para la corrección y/o compensación de las alteraciones gráficas en pacientes con trastornos neurodegenerativos.
MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra seleccionada fue de 6 pacientes, 4 con Parálisis Supranuclear Progresiva y 2 con Atrofia Multisistémica, con una edad promedio de 42,7 años, 3 mujeres y 3 hombres de la Clínica de Trastornos del Movimiento y Neurodegeneraciones con un tiempo de evolución de las enfermedades de 5 a 10 años. Para evaluar el procedimiento se aplicó la escala funcional de escritura “Oligraf” (4) al inicio y al final, dicha escala cuenta con un máximo de 21 puntos en el test de calidad de la escritura con 7 subtest de 3 puntos cada uno, donde valora las alteraciones grafomotoras en los diferentes tipos de escritura . Se aplicó a estos pacientes un sistema de actividades terapéuticas del programa neurorrestaurativo, que se realizó por espacio de 45 días en sesiones de una hora diaria.
ESCALA CUANTIFICADA PARA LA ESCRITURA (OLIGRAF)
Clínica Trastornos del Movimientos y Neurodegeneraciones. CIREN
MI Micrografía
0 pto. Escritura normal
1 pto Escritura con elementos micrográficos
2 ptos Escritura micrográfica legible
3 ptos Escritura micrográfica no legible (o parcialmente)
MA Macrografía
0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con elementos macrográficos
2 ptos Escritura macrográfica legible
3 ptos Escritura macrográfica no legible (o parcialmente)
CA Cabalgamiento
0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con tendencia al cabalgamiento
2 ptos Escritura con cabalgamiento legible
3 ptos Escritura con cabalgamiento no legible (o parcialmente)
AG Aglutinamiento
0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con tendencia al aglutinamiento
2 ptos Escritura con aglutinamiento legible
3 ptos Escritura con aglutinamiento no legible (o parcialmente)
EE Expansión
0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con elementos de expansión
2 ptos Escritura expandida legible
3 ptos Escritura expandida que limita la legibilidad
EA Ascendente
0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con tendencia a ascender
2 ptos Escritura ascendente con toma un pautado
3 ptos Escritura ascendente con toma de dos o más pautado
ED Descendente
0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con tendencia a descender
2 ptos Escritura descendente con toma de un pautado
3 ptos Escritura descendente con dos o más pautados
Sistema de Actividades
-Masaje manual y mecánico en Miembros Superiores.
-Movilizaciones en cada segmento de las Extremidades Superiores.
-Desarrollo de actividades encaminadas al aumento de la capacidad física general del paciente.
-Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de los Miembros Superiores.
-Ejercicios de coordinación, precisión y ritmo de los movimientos finos correspondientes a la escritura.
-Ejercicios dirigidos al adiestramiento neuromuscular del brazo y de la mano para facilitar el aprendizaje de la escritura.
-Ejercicios encaminados a desarrollar la capacidad de ejecutar el grafismo de los trazos básicos de la escritura cursiva, así como los ejercicios que faciliten los tamaños , proporciones, inclinación o verticalidad de las letras y aquellas que favorecen la orientación.
-Actividades de pre-escritura.
-Ejercicios caligráficos en pautados horizontales y verticales.
-Escritura por muestra con pautados grandes, medianos y pequeños tanto horizontales como verticales.
-Unir puntos en diferentes direcciones.
-Actividades caligráficas en pautados de diferentes medidas.
-Instauración de los patrones caligráficos correctos (trazos superpuestos, rellenado de figuras, actividades caligráficas, plantillas de grafemas, entre otros.
-Automatización de las habilidades adquiridas (Copia de grafemas, palabras y oraciones con el empleo del pautado)
Se aplicó la estadística descriptiva como procesamiento estadístico en el grupo de pacientes investigados, lo que permitió valorar que trastorno gráfico resultó ser el de mayor incidencia.
Resultados
La totalidad de la muestra presentaba trastornos severos en la movilidad de los miembros superiores, falta de flexibilidad, lentitud de los movimientos, rigidez muscular, temblor, torpeza motriz, elementos que incidieron en el desarrollo correcto en el momento de ejecutar el trazo.
Después que se aplicó la escala evaluativa “Oligraf”, se constataron diferentes alteraciones gráficas, los datos aportados luego de haber aplicado el sistema terapéutico resultan muy significativos, posibilitando caracterizar las alteraciones gráficas en el grupo de pacientes objeto de estudio y compararlos entre sí, destacándose con más frecuencia la micrografía en los pacientes con Parálisis Supranuclear Progresiva y en los pacientes que con Atrofia Multisistémica la macrografía el cabalgamiento y el aglutinamiento.
La macrografía resultó ser el rasgo diferencial entre las Atrofias Multisistémicas y el resto de los parkinsonismos de estirpe neurodegenerativo.
TABLA 1. Resultados de los trastornos de la escritura en pacientes con Parálisis Supranuclear Progresiva
| Variable |
Mean |
Confid. -95,00% |
Confid. 95,00% |
Minimum |
Maximum |
Std.Dev. |
|
MII
|
2,25
|
0,72652
|
3,77348
|
1
|
3
|
0,957427
|
|
MIF
|
1
|
-0,299228
|
2,299228
|
0
|
2
|
0,816497
|
|
AGI
|
2,75
|
1,954388
|
3,545612
|
2
|
3
|
0,5
|
|
AGF
|
0,75
|
-0,77348
|
2,27348
|
0
|
2
|
0,957427
|
|
EDI
|
1,666667
|
0,232449
|
3,100884
|
1
|
2
|
0,57735
|
|
EDF
|
0,666667
|
-0,767551
|
2,100884
|
0
|
1
|
0,57735
|
|
EEI
|
1,5
|
0,581307
|
2,418693
|
1
|
2
|
0,57735
|
|
EEF
|
0,5
|
-0,418693
|
1,418693
|
0
|
1
|
0,57735
|
| INICIO |
7,5 |
5,44574 |
9,55426 |
6 |
9 |
1,290994 |
| FINAL |
2,75 |
0,363165 |
5,136835 |
2 |
5 |
1,5 |
Leyenda:
MII: Micrografía Inicial
MIF: Micrografía Final
AGI: Aglutinamiento Inicial
AGF: Aglutinamiento Final
EDI: Escritura Descendente Inicial
EDF: Escritura Descendente Final
EEI: Escritura Expandida Inicial
EEF: Escritura Expandida Final
La tabla 1 muestra los resultados obtenidos al inicio y al final al aplicar las escala cuantitativa para la escritura “Oligraf”.Se aprecia una mejoría significativa en todas las variables, hubo un incremento entre los valores mínimos y máximos, los datos aportados demostraron que la alteración gráfica de mayor incidencia fue la micrografía.
TABLA 2. Valoración de las alteraciones gráficas en pacientes con Atrofia Multisistémica.
Descriptive Statistics
| Variable |
Mean |
Confid. -95,00% |
Confid. 95,00% |
Minimum |
Maximum |
Std.Dev. |
|
MAI
|
2,5
|
-3,8531
|
8,8531
|
2
|
3
|
0,707107
|
|
MAF
|
1,5
|
-4,8531
|
7,8531
|
1
|
2
|
0,707107
|
|
CAI
|
1,5
|
-4,8531
|
7,8531
|
1
|
2
|
0,707107
|
|
CAF
|
0
|
--
|
--
|
0
|
0
|
0
|
|
AGI
|
2,5
|
-3,8531
|
8,8531
|
2
|
3
|
0,707107
|
|
AGF
|
0,5
|
-5,8531
|
6,8531
|
0
|
1
|
0,707107
|
|
EEI
|
1,5
|
-4,8531
|
7,8531
|
1
|
2
|
0,707107
|
|
EEF
|
0,5
|
-5,8531
|
6,8531
|
0
|
1
|
0,707107
|
|
EAI
|
1,5
|
-4,8531
|
7,8531
|
1
|
2
|
0,707107
|
|
EAF
|
1
|
--
|
--
|
1
|
1
|
0
|
|
EDI
|
1,5
|
-4,8531
|
7,8531
|
1
|
2
|
0,707107
|
|
EDF
|
1
|
--
|
--
|
1
|
1
|
0
|
| INICIO |
11 |
-1,7062 |
23,7062 |
10 |
12 |
1,414214 |
| FINAL |
4,5 |
-14,5593 |
23,55931 |
3 |
6 |
2,12132 |
Leyenda
MAI: Macrografía Inicial
MAF: Macrografía Final
CAI: Cabalgamiento Inicial
CAF: Cabalgamiento Final
AGI: Aglutinamiento Inicial
AGF: Aglutinamiento Final
EEI: Escritura Expandida Inicial
EEF: Escritura Expandida Final
EAI: Escritura Ascendente Inicial
EAF: Escritura Ascendente Final
EDI: Escritura Descendente Inicial
EDF: Escritura descendente Final
La tabla 2 muestra la puntuación obtenida al inicio y final del tratamiento al aplicar la escala de la escritura. Se alcanzaron resultados significativos en cada una de las variables controladas existiendo un incremento de los valores máximos, la alteración de mayor incidencia resultó la macrografía.
Los datos obtenidos permitieron registrar la frecuencia de las alteraciones de la escritura así como posibilitó valorar la coincidencia de las alteraciones en los mismos grupos de pacientes investigados.
Discusión
Las sacudidas súbitas de las extremidades, problemas para controlar los movimientos de los ojos (visión borrosa o doble, dificultad para mirar hacia arriba o hacia abajo, sensibilidad a la luz), el aletargamiento de las facultades mentales y de la velocidad para razonar y exponer ideas, la alteración de la postura corporal, la falta de memoria y lentitud del pensamiento fueron elementos que se registraron en la totalidad de la muestra.
En todos los casos investigados y en correspondencia con lo que reporta la literatura, se pudo apreciar dificultades que pudieron incidir en la capacidad de reaccionar de los movimientos (1) con cierta lentitud reaccional en actividades que llevan implícito una secuencia lógica de movimiento.
En la totalidad de la muestra se registró falta de sinergia en el espacio e incapacidad de ejecutar una progresión secuencial de actividades motoras(3).
Con la aplicación de la escala fue posible valorar la coincidencia de las alteraciones en la escritura de cada paciente según la patología.
En la Parálisis Supranuclear Progresiva ¾ de los pacientes presentaron 4 alteraciones gráficas siendo los trastornos de mayor frecuencia macrografía, cabalgamiento, escritura expandida, escritura ascendente , escritura descendente lo que es típico del compromiso cerebeloso asociado.
Conclusiones
-El sistema terapéutico aplicado influyó de forma positiva en la corrección de las alteraciones gráficas en el grupo de pacientes investigados.
Referencias Bibliográficas
1-Moura María Elena. Parálisis Supranuclerar Progresiva, degeneración neuronal. Salud. Medicinas.com.México. 2005
2-. Communications and Public Liaison National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Progessive Supranuclear Palsy.National Institutes of Health Bethesda, MD 20892
3- Adams, R.D . y Maurice Victor. Principios de Neurología. Editorial Científico – Técnica. Ciudad de la Habana 1982. 11-41.
4 - Torres Carro, Oscar. Parkinson: Como mejorar la destreza manual y la escritura : Sistema OLIGRAF. México : Liudeno |
