RESUMEN
La parálisis cerebral (PC), según Bobath 1964, se define como un “trastorno del movimiento y de la postura debido a un defecto o lesión del cerebro inmaduro. Se asocia frecuentemente con alteraciones del lenguaje, visión, audición, percepción y cierto grado de Retardo Mental y /o epilepsia. Atendiendo a sus manifestaciones clínicas se clasifican en (1980)*: espástica, atetósica , atáxica y mixta. Papazian* en 1988, redefinió la anterior clasificación como Lesión de la vía piramidal, ganglios basales, cerebelosa y sus vías y mixtas.
La aplicación de Toxina Botulínica en estos pacientes ha supuesto una ventaja terapéutica sobre otras medidas, ya que permite actuar directamente sobre los músculos afectados sin repercutir en el estado general. El objetivo del trabajo es demostrar la eficacia del tratamiento defectológico después del uso de la Toxina Botulínica tipo A . Se llevó a cabo un estudio retrospectivo donde se revisaron las historias clínicas y expedientes defectológicos de los pacientes ingresados en el Centro Internacional de Restauración Neurológica de La Habana, Cuba. La muestra estuvo conformada por 13 pacientes ( 8 del sexo masculino y 5 del sexo femenino) con diagnóstico de Parálisis Cerebral Espástica, edades comprendidas entre 2 y 10 años, que recibieron tratamiento durante un período de tres meses. Utilizamos al inicio y final del tratamiento la Escala de Ashworth (Modificada) para evaluar el grado de espasticidad y las planillas de Intervención Temprana de Susana Matas. En todos los pacientes se constató una evolución favorable en cuanto a la variación del tono muscular y al desarrollo de nuevas habilidades manipulativas. Los pacientes con PC espástica se beneficiaron con la aplicación de la Toxina Botulínica y la rehabilitación defectológica que comprende un Programa de estimulación temprana.
INTRODUCCION
Las patologías que afectan a la población infantil, entre ellas las afecciones neuropediátricas, han sido investigadas por innumerables profesionales de la rama médica.. Una de las lesiones de origen neurológico que ha sido objeto de estudio es la Parálisis Cerebral. Se define como “trastorno del movimiento y de la postura debido a un defecto o lesión del cerebro inmaduro” (Bobath, 1964). Se asocia frecuentemente con alteraciones del lenguaje, visión, audición, percepción y cierto grado de retardo mental y /o epilepsia. Atendiendo a sus manifestaciones clínicas se clasifican en (1980)*: espástica, atetósica , atáxica y mixta.. Papazian* en 1988, redefinió la anterior clasificación como lesión de la vía piramidal, ganglios basales, cerebelosa y sus vías y mixtas.
La lesión cerebral no es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinación o de la acción muscular, con la resultante incapacidad del niño de mantener posturas y movimientos normales.
La parálisis cerebral espástica se expresa como una afección de la corteza motora o vías subcorticales, principalmente la vía piramidal caracterizada por una resistencia repentina de los músculos al estiramiento, aparecido de una forma brusca o rápida debido a un aumento del reflejo de estiramiento por reflejos patológicos como en los signos de Babinski y Hoffman y en el Clonus. Puede originarse a partir de una lesión cerebral infantil, siendo múltiples las causas a las que se le atribuye una responsabilidad, que pueden ser prenatales, perinatales y postnatales. La adopción constante de posiciones defectuosas espásticas típicas, conduce a hiperextensiones o atrofias permanentes de determinados grupos musculares.
La P.C. espástica o de la vía piramidal se clasifica en función de la extensión del daño cerebral tal como: cuadriplejía, triplejía, diplejía, hemiplejía, doble hemiplejía, monoplejía o paresia, respectivamente. Los parámetros que afectan la espasticidad son: movimientos pasivos (resistencia al estiramiento pasivo, disminución del rango pasivo de movimiento), alineación postural (tono postural, estabilidad posicional, reflejos posturales) movimientos voluntarios (rango activo de movimiento, la fuerza muscular, sinergia motoras, la velocidad y adaptabilidad del movimiento), variables funcionales (balance, habilidades básicas cotidianas, transferencia y movilidad, marcha, prensión y uso de la mano). En el niño espástico están presente reflejos primitivos, posturales anormales, reflejos asimétricos, patrón flexor y extensor. Persisten en algunos casos mayores de tres meses, el reflejo del moro, prensión involuntaria, succión y retardo evolutivo del lenguaje. (1)
La aplicación de la Toxina Botulínica en pacientes con parálisis cerebral espástica, es la neurotoxina más potente y letal que el hombre halla conocido en la naturaleza. Ejerce su efecto “paralítico” a nivel de la unión neuromuscular y de otras fibras colinérgicas mediante la inhibición de la liberación de acetilcolina (Ach), lo cual constituye una quimiodenervación de carácter reversible. Al final de los nervios periféricos está almacenada una sustancia química llamada acetilcolina. Cuando un impulso eléctrico alcanza este punto, la acetilcolina se activa y se pone en contacto con el músculo haciendo que se contraiga. Cuando la Toxina Botulínica es inyectada en el músculo correcto, se produce una reacción, esta bloquea la acetilcolina. El procedimiento es seguro ya que la cantidad utilizada en la terapia es ínfima La Toxina Botulínica permanece largo tiempo en el punto donde se inyectó y no entra en contacto con órganos sensibles como el hígado, riñón o corazón. Se han extraído varios tipos de toxina de la A a la F, en humanos se utiliza la A,B Y F.(2). En nuestra clínica se utiliza la de tipo A. Esta es inyectada en el músculo afectado e hiperactivo. Normalmente de una a tres inyecciones por músculo. El efecto generalmente se hace evidente después de tres días, normalmente entre cinco y diez días; el efecto máximo se alcanza desde diez días a tres semanas después. El efecto dura normalmente de dos a cuatro meses, después de ir disminuyendo gradualmente durante varias semanas. Después de seis meses los beneficios desaparecen completamente.
La estimulación temprana es toda aquella actividad de contacto o juego con el niño que propicie, fortalezca y desarrolle adecuada y oportunamente sus potenciales humanos. Tiene lugar mediante la repetición útil de diferentes eventos sensoriales que aumentan, por una parte, el control emocional, proporcionando al niño una sensación de seguridad y goce; y por la otra, amplían la habilidad mental, que le facilita el aprendizaje, ya que desarrolla destrezas para estimularse a sí mismo a través del juego libre y del ejercicio de la curiosidad, la exploración y la imaginación. (3).
En los casos de P:C el defectólogo puede ejercer una influencia positiva que esta dada en la corrección y/o compensación de la alteración motora en cuanto la funcionabilidad de los miembros superiores. (cuando estos están particularmente afectados, fundamentalmente en la región distal (manos dedos) y a la motricidad fina, con la adquisición de capacidades y habilidades así como la rehabilitación de los procesos psíquicos superiores y estimulación de algunas áreas del desarrollo psicomotor.
Nuestro objetivo principal es constatar la influencia del tratamiento defectológico en el desarrollo de la motricidad fina y en la disminución de la espasticidad del codo y la muñeca en pacientes con PC después de aplicado la toxina botulínica tipo A
MATERIAL Y METODOS
Para la realización de esta investigación fueron seleccionados 13 pacientes, atendidos en la Clínica de Neurología Infantil del CIREN, con diagnóstico de Parálisis Cerebral Espástica.. La totalidad de los casos manifestaba espasticidad en ambos miembros superiores, nunca antes se les había aplicado toxina botulínica. Las edades estuvieron entre 2 y 14 años . De estos 5 son hembras y 8 varones. La muestra fue sometida a un programa defectológico durante un período de tres meses con una frecuencia de 2 horas diarias.
Teniendo en cuenta la edad y el grado de afectación de los pacientes, los mismos fueron ubicados en las diferentes etapas que conforman nuestro Programa.
Dentro del mismo se llevó a cabo el siguiente tratamiento: termoterapia , masoterapia manual y mecánica en los casos que requieran se trabajo diferentes actividades, tales como, ejercicios Ideomotrices , pasivos, activos, resistidos.
Utilizamos el método retrospectivo, tomando los datos recogidos en las Historias Clínicas y los Expedientes defectológicos.
Aplicamos la Escala de Ashworth (Modificada) para evaluar el grado de espasticidad en cada uno de los pacientes la que va de 0 a 4 puntos:
- 1 ligero aumento del tono muscular, resistencia mínima al final del arco de movimiento.
- 1+ ligero aumento del tono muscular, resistencia mínima a lo largo del resto ( menos de la mitad) del ADM).
- 2 aumento mas profundo del tono muscular.
- 3 Aumento 0 sin aumento del tono muscular.
- considerable del tono muscular, el movimiento pasivo resulta difícil.
- 4 la parte afecta esta rígida en flexión o extensión.
Además se utilizó la Planilla de Intervención Temprana de Susana Matas
A este grupo de pacientes se les aplicó la Toxina Botulínica (TB) en la primera semana de tratamiento de rehabilitación para propiciar la amplitud y movilidad del codo y la muñeca ya que los pacientes con PCI se caracterizan por tener un patrón flexor de miembros superiores, dado por el nivel elevado de espasticidad que produce este tipo de lesión.
La escala de Ashworth y Planillas de Intervención Temprana de Susana Matas se aplicaron en dos momentos, uno inicial antes de la aplicación de la TB y otro al final luego de tres meses de tratamiento de rehabilitación. Los resultados de ambas pruebas nos va a permitir realizar un análisis tanto cualitativo como cuantitativo, evitando las subjetividades presentes a la hora de evaluar los resultados.
Se incluyo un tratamiento el cual estuvo dirigido a mejorar el tono muscular de los pacientes.
Para el análisis estadístico de nuestros resultados utilizamos el Procesador de Datos ¨Excel¨ , con el cual pretendimos obtener el grado de significación y de mejoría a través del promedio y la desviación estándar.
Resultados:
Análisis de los resultados:
Tabla 1. Resultados obtenidos al inicio y final del tratamiento de la aplicación de la Escala de Ashworth a nivel del codo.
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Pacientes
|
Grado de Espasticidad Inicial
|
Grado de Espasticidad Final
|
|
1
|
3
|
1
|
|
2
|
4
|
2
|
|
3
|
4
|
3
|
|
4
|
2
|
1+
|
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5
|
4
|
2
|
|
6
|
3
|
1+
|
|
7
|
3
|
1
|
|
8
|
3
|
1
|
|
9
|
4
|
2
|
|
10
|
3
|
1
|
|
11
|
3
|
1+
|
|
12
|
3
|
1+
|
|
13
|
3
|
1
|
Análisis de los resultados de la tabla 1
Promedio 1.84615385
Desviación Estándar 0.36080121
La tabla numero 1 representa los grados de afectación obtenidos por cada paciente, a quienes se les aplicó la Escala Ashworth modificada a nivel del codo, se evalúo al inicio y final del tratamiento donde se aprecia que en el 100% de los sujetos varió el grado de afectación en el tono muscular evidenciándose una disminución de la espasticidad en el codo. Tenemos que sólo los casos (3 y 4) disminuyeron un grado no siendo de esta manera en los restantes, que lograron de 2 a 3 grados menos en la puntuación de la escala, teniendo mayor significación.
Tabla 2. Resultados obtenidos al inicio y final del tratamiento de la aplicación de la Escala de Ashworth Modificada a nivel de muñeca.
|
Pacientes
|
Grado de Espasticidad Inicial
|
Grado de Espasticidad Final
|
|
1
|
3
|
1+
|
|
2
|
4
|
3
|
|
3
|
3
|
1+
|
|
4
|
2
|
1
|
|
5
|
4
|
2
|
|
6
|
4
|
3
|
|
7
|
3
|
1
|
|
8
|
3
|
1+
|
|
9
|
3
|
2
|
|
10
|
4
|
2
|
|
11
|
3
|
1+
|
|
12
|
4
|
2
|
|
13
|
3
|
1+
|
Análisis de los resultados de la tabla 2
Promedio 1.69230769
Desviación Estándar 0.46153846
La tabla número 2 representa los grados de afectación y los consiguientes grados de mejorías obtenidos por cada paciente al principio y final del tratamiento, tenemos que los casos (1, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11, 12 y 13) disminuyeron 2 grados de espasticidad a diferencia de los casos (2, 6 y 9), que lograron solo la diferencia de 1 grado menos de espasticidad en la puntuación de la escala.
Resultados de las planillas de Intervención Temprana de Susana Mata
Tabla 3. Resultados obtenidos al inicio y final del tratamiento de la aplicación de las Planillas de Susana Matas. (Área de la Motricidad fina).
| Pacientes |
Edad Cronológica (meses) |
Área de Motricidad fina |
| Inicio Edad de desarrollo (meses) |
Final Edad de desarrollo (meses) |
|
1
|
26
|
4-6
|
7-9
|
|
2
|
27
|
7-9
|
16-18
|
|
3
|
13
|
0-3
|
4-6
|
|
4
|
24
|
4-6
|
10-12
|
|
5
|
22
|
4-6
|
7-9
|
|
6
|
28
|
7-9
|
16-18
|
|
7
|
15
|
0-3
|
4-6
|
|
8
|
30
|
7-9
|
16-18
|
|
9
|
22
|
4-6
|
10-12
|
|
10
|
21
|
4-6
|
7-9
|
|
11
|
32
|
7-9
|
16-18
|
|
12
|
36
|
7-9
|
16-18
|
|
13
|
24
|
4-6
|
10-12
|
La tabla 3, expresa la edad cronológica y la edad desarrollo de cada sujeto al inicio y al final del tratamiento aplicado. Se pudo evidenciar un progreso hacia etapas superiores de desarrollo, propiciando avances significativos en la adquisición de habilidades motoras finas, destacándose los casos (2,3,4, 6,11,12,13). Se demuestra que en los sujetos evaluados cuando se logra disminuir la espasticidad de los miembros superiores, son capaces de incorporar nuevas adquisiciones en su desarrollo psicomotor.
Discusión
En los sujetos se pudo constatar el grado de espasticidad que presentaban a nivel de codo y de muñeca, así como las actividades que realizaron en el área de la motricidad fina en relación a su edad cronológica. Tenemos que sólo los sujetos (3 y 4) disminuyeron un grado no siendo de esta manera en los restantes, que lograron de 2 a 3 grados menos en la puntuación de la escala. Así como, los sujetos (2, 6 y 9), lograron solo 1 grado menos de espasticidad en la puntuación de la escala cuya diferencia disminuyó en 2 grados de espasticidad, siendo los segundos los más significativos.
Todos los sujetos demostraron la capacidad para mejorar la movilidad y amplitud articular a nivel de codo y muñeca. Se tuvo en cuenta que en la Escala de Ashworth Modificada los grados de espasticidad que prevalecieron al final del tratamiento estuvieron relacionados con la menor alteración del tono muscular. Se vio favorecido el adecuado transporte de los miembros superiores para la ejecución de las actividades, permitiendo así mayor calidad en la incorporación de nuevas adquisiciones pertenecientes al área de Motricidad Fina. Se produjo saltos cualitativos en el tránsito a etapas superiores, por lo que las adquisiciones más relevantes fueron: las manos se mantienen abiertas el 50 % del tiempo, aparece la presión palmar de los objetos, toma un cubo en forma de rastrillo, utilización del dedo pulgar y el índice para realizar la pinza superior, comienza el garabateo, construcción de torre de dos cubos e imitación del trazo vertical.
Conclusiones:
Los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil que presentan un compromiso motor en miembros superiores dado por la presencia de un tono muscular elevado son tributarios de recibir tratamiento defectológico luego de aplicada la Toxina Botulínica.
En la muestra estudiada se refleja, en todos los casos (100%), avances en cada una de las áreas y la incorporación de nuevas adquisiciones, ello se expresa en una edad de desarrollo por encima de la obtenida en la evaluación inicial.
Se pudo constatar la influencia del Programa de Defectología de la Clínica de Neurología Infantil, a través de los logros que se expresan en las evaluaciones del área de la motricidad fina en las planillas de intervención temprana de Susana Matas y del tono muscular realizadas al inicio y final del tratamiento , demostrando de esta forma la mejoría alcanzada.
Referencias
1.La Parálisis Cerebral: Esperanza a través de la Investigación.[Sitio en Internet ] National Institute of Neurological Disordes and Stroke. Disponible en: http://www.ninds.nih.gov/health-and-medical/pubs/parálisiscerebral.htm#top
Acceso el 15 de abril del 2003
2. Simpson L : the Origin , structure, and Pharmacological Activity of Botulinum Toxin . Phamacological Reviews 1981 ; 33 (3) : 155 -88
3. Matas Susana, Paone Silvana, M de Mulvey Maureen, , Segura de Fría Elena, Tapia Liliana. Estimulación Temprana de 0 a 36 meses. Editorial Humanitas. ( 1990). Buenos Aires. |
