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Actualización en Bronquiolitis

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen la causa del 70 por ciento de las consultas pediátricas y del 50 por ciento de las internaciones durante el período invernal. Las bronquiolitis, bronquitis y neumonías forman parte de este grupo de enfermedades que determinan alrededor del 15 por ciento de las muertes post - neonatales en la provincia de Buenos Aires. La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria epidémica, de inicio agudo, con sibilantes de predominio espiratorio, con signos acompañantes de infección vírica como son coriza, otitis, fiebre; la edad del paciente debe ser inferior 24 meses (preferiblemente inferior a 12 meses).
La bronquiolitis es comúnmente confundida con la bronquitis, la cual es una infección de la vía respiratoria mayor, vía respiratoria más central, llamada bronquio.

AGENTE CAUSAL: En época epidémica de bronquiolitis el virus Sincicial respiratorio (VSR) es el responsable del 80% de los casos. Este virus RNA es el agente infeccioso más frecuente en la patología respiratoria del lactante y de la primera infancia. No existen portadores sanos. Hay dos tipos de VSR, él A y él B. El A produce epidemia todos los años, y el B cada uno o dos años.
El tipo A tiene mayor agresividad y produce las formas más graves de infección.
Otros agentes virales potencialmente productores de bronquiolitis pueden ser los virus parainfluenza 1 y 3, adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, enterovirus, etc. No se admite la etiología bacteriana como responsable directa de la bronquiolitis del lactante. En ocasiones, la bronconeumonía bacteriana puede confundirse clínicamente con una bronquiolitis.
MECANISMO TRANSMISIÓN: Los niños contraen el virus por contacto directo con una persona infectada o por contacto directo con las secreciones de esa persona. El virus sincitial respiratorio es contagioso y puede transmitirse compartiendo los mismos platos; no lavándose las manos bien después de estornudar, toser, o sonarse la nariz; y tosiendo directamente a la cara de otra persona. El virus sincitial respiratorio dura vivo por varias horas en las superficies de los pasamanos de las escaleras, mesas y juguetes. Es bien sabido que un numero importante de pacientes con historia de bronquiolitis desarrollan posteriormente asma.

EPIDEMIOLOGÍA: Suele aparecer en epidemias, principalmente en niños < 18 meses de edad, con incidencia máxima en lactantes < de 6 meses.
Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20 % requerirán ingreso hospitalario. Es la causa más frecuente de ingreso en niños menores de 1 año. La mortalidad de los niños hospitalizados se estima que es de 1-2 %. Existe un ligero predominio en los varones respecto a las niñas (1,5:1). El VSR tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a más de dos tercios de lactantes en el primer año de vida y a más del 95% a los 2 años de edad; desarrollan enfermedad de vías bajas aproximadamente un 30 % de ellos, un 1% precisan ingreso hospitalario y algo menos del 0,1% fallecen. Las epidemias de VSR originan incrementos importantes de hospitalización por afectación respiratoria de vías bajas, incluyendo bronquiolitis, bronquitis y neumonías. El parainfluenza produce epidemias en otoño y primavera, comúnmente antes y después de las epidemias por VSR. En adelante al referirnos a la bronquiolitis la consideraremos relacionada con el VSR.

FACTORES DE RIESGO:

- Época epidémica: Durante invierno y comienzo primavera.
- Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses)
- Varones
- Lactancia artificial
- Vivienda desfavorable
- Hacinamiento
- Medio urbano
- Patología respiratoria neonatal

FACTORES DEL HUÉSPED Y DEL VIRUS

- Factores del huésped: Hay incidencia máxima en los 6 primeros meses de vida predominando en niños por encima de las niñas. Además mayor gravedad en los varones, pues proporcionalmente las mujeres tienen mayores vías aéreas.
Existe riesgo de enfermedad severa en prematuros, pacientes con broncodisplasia, también llamada enfermedad pulmonar crónica (EPC), inmunodeprimidos y cardiopatías con repercusión. Se atribuye cierto efecto protector a la lactancia materna y se atribuye a las regurgitaciones con IgA que impregnaría las vías respiratorias superiores impidiendo la adhesión del VSR.

- Factores del virus: Se transmite por contacto con fómites contaminados o persona a persona (gotas gruesas), pero no por aerosolización de pequeñas partículas; el contacto se hará a través de la conjuntiva o vía nasal pero no por la mucosa oral.
Existen dos subtipos del virus, denominados A y B, que suelen coexistir aunque predominando uno sobre otro. Al ser el genoma viral lineal y no segmentado no sufre las mutaciones antigénicas que por ejemplo ocurren con el virus de la gripe.
El VSR presenta un patrón estacional relativamente constante con epidemias que duran de 3 a 5 meses. Estas epidemias ocurren característicamente desde fines de otoño, abarcando los meses invernales, hasta el inicio de la primavera. En países tropicales ocurren en la estación calurosa de las lluvias; ello se atribuye al hacinamiento producido buscando refugio de las mismas. Se describe un intervalo corto entre picos epidémicos (7-12 meses) o e intervalos largos (13-15 meses). El pico epidémico corto se asocia a incremento de ingresos por bronquiolitis y neumonías.

NIÑOS SUSCEPTIBLES DE TENER UNA BRONQUIOLITIS GRAVE:

- Menores de 6 meses
- Antecedentes de prematuridad
- Displasia broncopulmonar
- Fibrosis quistita u otros procesos pulmonares crónicos
- Cardiópatas
- Sínd. malformativos
- Inmunodeficiencias

ANATOMÍA PATOLÓGICA: Se produce necrosis del epitelio bronquiolar, con desaparición de los cilios; aparece infiltrado peribronquiolar de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Hay edema adventicial y submucoso e hipersecreción de moco, pero no se afectan ni el tejido elástico ni el muscular; todo ello origina obstrucción de pequeños bronquiolos con colapso o enfisema distal. Las lesiones suelen ser parcheadas. FISIOPATOLOGÍA: Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades:
1. Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo.
2. Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida.
3. Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias.
La enfermedad por VSR se supone debida tanto a los efectos citopáticos del VSR en la vía aérea como a la respuesta inflamatoria del huésped.
En muestras obtenidas por lavado broncoalveolar, en los primeros días de la infección por VSR predominan los neutrófilos, probablemente estimulados por citocinas liberadas por las células epiteliales; varios días después predominan los macrófagos alveolares. Son escasos los eosinófilos.
La bronquiolitis aguda (BA) se caracteriza por obstrucción bronquial, edema (sé edematiza la mucosa del bronquio y no puede pasar el aire) y acumulación de moco y restos celulares de la invasión celular por virus en las ramificaciones más pequeñas del árbol bronquial, (bronquiolos) además, dada la existencia de músculo liso en las zonas periféricas del pulmón desde el nacimiento, puede presentarse broncoespasmo aún en los pacientes más pequeños. En la pared bronquial en los lactantes producen incremento importante en la resistencia al flujo aéreo haciéndolo turbulento, sobre todo durante la fase espiratoria de la respiración; así, la obstrucción respiratoria tiene efecto de válvula con atrapamiento aéreo e hiperinsuflación pulmonar, cuando la obstrucción es completa puede aparecer atelectasia debido a la absorción del aire atrapado.
En la medida que aumenta la resistencia al flujo del aire, también aumenta el trabajo respiratorio, por lo que los músculos respiratorios accesorios (intercostales, esternocleidomastoideos y músculos abdominales) son reclutados para asistir a la respiración del paciente, esto se manifiesta con retracciones intercostales y xifoideas, disociación toracoabdominal y balanceo de la cabeza.
El proceso patológico produce alteración en el intercambio de gases en el pulmón ya que la disminución de la ventilación alveolar provoca hipoxemia desde las etapas mas tempranas de la enfermedad o sea que disminuye él oxigeno que podemos inhalar y los bebes se pueden poner morados (SaO2 74-90% y PaO2 50 – 60 mmHg con respiración al aire de la habitación en la mayoría de los pacientes), se observa que a mayor hipoxemia mayor incremento en la frecuencia respiratoria; la presión parcial del bióxido de carbono (pco2) inicialmente es baja como resultado de la hiperventilación; sin embargo, a medida que aumenta la obstrucción ocurre retención de co2 y se agrava el estado del paciente, en especial cuando la frecuencia respiratoria excede 60 respiraciones por minuto, entonces la hipercapnia (aumento del co2) aumenta en proporción con la taquipnea, se acompaña de cianosis y existe el riesgo de paro respiratorio sobre todo cuando la pco2 es mayor de 50 mmHg.

CLÍNICA: El periodo de incubación dura de 4 a 5 días, luego el virus se replica en nasofaringe y se disemina a vías inferiores. Aproximadamente un tercio de pacientes tienen síntomas de vías bajas, que se presentan 1-3 días después de aparecer los síntomas de vías altas; aparecen tos, febrícula y luego dificultad respiratoria progresiva con aparición de sibilantes.
En la mayoría de los casos el paciente se recupera en 7-12 días pero en los casos más severos progresan la tos y la dificultad respiratoria, aparecen rechazo de la alimentación, taquipnea y en algunos casos cianosis y crisis de apnea. Hay que saber que existen una serie de circunstancias que facilitan la insuficiencia respiratoria en el lactante.
Dada la presentación en brotes epidémicos que afectan a aproximadamente un 70-98% de todos los lactantes de la comunidad, es importante saber que existen grupos de alto riesgo como son los lactantes con cardiopatía congénita (con repercusión hemodinámica), pacientes con EPC, prematuros y pacientes con trastornos neurológicos o metabólicos. Así mientras en lactantes normales la mortalidad se estima inferior al 0,1%, puede llegar al 35% en pacientes con cardiopatía cianótica.
En el primer mes de vida la clínica puede ser atípica, con febrícula, irritabilidad, rechazo de la alimentación y apnea central, confundiéndose muchas veces con sepsis. Es importante saber que también padecen la enfermedad los adultos, pero como afectación de vías altas y se convierten en portadores de la enfermedad, pudiendo diseminarla a los lactantes.
La mayoría de los lactantes con bronquiolitis tienen antecedente de contacto con niños mayores o adultos con infecciones respiratorias leves en la semana procedente al comienzo de la enfermedad.
Sus síntomas más relevantes, polipnea, tiraje e hiperinsuflación pulmonar no son exclusivos de la bronquiolitis y pueden deberse también a asma del lactante o neumonía viral.
Podemos decir que es un cuadro respiratorio obstructivo, de vía aérea baja, precedido de una infección respiratoria alta.
La infección produce inflamación y obstrucción de las pequeñas vías aéreas así como una enfermedad reactiva de las mismas. Clínicamente los pacientes con bronquiolitis presentan: tos, taquipnea (respiración muy agitada), disnea (dificultad para respirar)y sibilancias (silbido al respirar) acompañadas de retracciones intercostales (se le meten mucho las costillas) y aleteo nasal. Por lo regular la mayoría de las veces es moderada y tiene resolución en una a dos semanas; sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave y desarrollan hipoxia, (se ponen morados por falta de oxigeno) deshidratación, neumotórax e insuficiencia cardiaca congestiva. Un pequeño porcentaje de los casos presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio.

BRONQUIOLITIS: ESTADIOS DE GRAVEDAD.

	LEVE	MODERADO	GRAVE
FRECUENCIA RESPIRATORIA	< 60	60 - 80	> 80
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA	SIBILANCIAS	SIBILANCIAS	SIBILANCIAS
CIANOSIS	NO	NO o DESAPARECE RAPIDAMENTE	SI
Pa O2	> 80	80 – 50	< 50
Pa CO2	> 45	45 – 70	> 70
PH	NORMAL	ACIDOSIS METABÓLICA	ACIDOSIS RESPIRATORIA O MIXTA

CUADRO CLÍNICO.

	Estadio I	Estadio II o de dificultad respiratoria.	Estadio III o de insuficiencia respiratoria.
SIGNOS CARDIORES-PIRATORIOS	-Rinorrea. -Sibilancias. -Disminución de los ruidos respiratorios normales. -Tos. -Frecuencia respiratoria 30-45 C/minuto. -Sa O2 > 95%.	-Disminución de los ruidos respiratorios normales. -Frecuencia respiratoria 45-60 C/ minuto. -90% > Sa O2 < 95%. -Respiración paradojal. -Tiraje supraesternal. -Quejido espiratorio. -Aleteo nasal. -Cianosis peribucal al esfuerzo.	-Silencio ausculta torio. -Frecuencia respiratoria > 60 c/minuto. -Sa O2 < 90%. -Taquicardia. -Tiraje supraesternal, intercostal y subcostal. -Somnolencia, irritabilidad, letargo, alteraciones de la conciencia. -Cianosis generalizada.
SIGNOS DIGESTIVOS	-Alimentación ligeramente disminuida.	-Rechazo ocasional de los alimentos, clara perdida del apetito.	-Anorexia, vómitos, meteorismo. -Afectación del estado general. -Estancamiento ponderal, adelgazamiento.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

- Apnea (cuando deja de respirar pausadamente)
- Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación por vía oral.
- Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.
- Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letárgia, irritabilidad). Hipoxemia: saturación de oxigeno < 95% respirando aire ambiente o pO2 < 75 mmHg o cianosis.
- Ingestión pobre
- Deshidratación
- Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea
- Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolución de la enfermedad. Y que imposibilite la hidratación por vía oral. Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas
- Padres no confiables en el cuidado del menor.

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS:

- Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).
- Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min.
- Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 %
- PCO2 > 65 mmHg
- 7,20 de origen respiratorio o mixto PH
- Bradicardia
- Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis

CRITERIOS DE ALTA:

- Lactantes menores de seis meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 espiraciones por minuto, se encuentren bien hidratados y no presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90).
- Pacientes mayores de seis meses de edad podrían ser enviados a su casa con una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratación sean adecuados.
- Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe considerarse la distancia entre el domicilio y el hospital, así como las dificultades de acceso al mismo; también se dan instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que debe vigilar y se insiste en llevar de nuevo al paciente a urgencias si el cuadro clínico empeora.

RECIDIVAS: Se ha demostrado que tras una bronquiolitis por el VSR es frecuente la recidiva de episodios de sibilantes, hasta en un 30-80% de los lactantes que padecieron una bronquiolitis importante. La prevalencia de estas recidivas va disminuyendo hacia los 3-5 años de edad, y diez años después persiste en algunos pacientes labilidad bronquial por test de histamina o postejercicio. No es fácil sin embargo, determinar "a priori" que lactantes presentarán recurrencias.
Existen varias posibles hipótesis por las que los lactantes que presentaron VSR presentan frecuentes recidivas:
Las dos primeras atribuyen la responsabilidad de las recidivas al propio VSR quien sería la causa de las posteriores recidivas. Las dos últimas a circunstancias preexistentes que el VSR permite detectar; el VSR sería una especie de marcador temprano:
1) Daño del epitelio bronquiolar con vulnerabilidad residual posterior: es poco probable que las alteraciones producidas por el VSR puedan prolongarse durante mucho tiempo.
Lo más probable es que el virus provoque aumentos transitorios de la reactividad bronquial, incluso en no atópicos, y que el VSR dificulta el normal declinar de la hiperreactividad que ocurre con la edad, puesto que los lactantes son relativamente hiperreactivos comparados con los adultos. De hecho, recordemos que la mayoría de lactantes sufren infección por VSR pero sólo algunos sibilantes recidivantes.
2) Inducción por VSR de un desequilibrio Th1/Th2: también es poco probable pues la respuesta al VSR casi siempre es tipo Th1 con producción de Interferón- ; se produce respuesta Th2 en pacientes de familias atópicas, lo cual sugiere que el desequilibrio Th1/Th2, si está presente, puede existir previamente a la infección por VSR.
3) Afecta a pacientes que nacen con disminución geométrica del tamaño de las vías aéreas. El VSR en cierto sentido los "identifica". Esa característica los hace padecer episodios repetidos de obstrucción bronquial por la inflamación que originan las infecciones víricas actuando en unos bronquios previamente estrechos.
4) Los atópicos destinados a ser asmáticos son " seleccionados" por el VSR y continúan con sibilancias recurrentes. Ya desde los estudios iniciales de seguimiento de pacientes con recidivas posteriores al VSR, se observó que no era especialmente elevada la presencia pruebas cutáneas positivas o de atopia. Es probable sin embargo que los atópicos, en algunos casos, desarrollen enfermedad más severa por VSR. Quizás lo más clarificador para valorar estas dos últimas hipótesis, resulte de datos de estudios recientes, con estudios de función pulmonar previos al episodio de bronquiolitis y que demuestran que hay 2 grupos lactantes especialmente sensibles a presentar obstrucción bronquial repetitiva, como lo podemos ver en el siguiente cuadro.

ASMA Y SIBILANTES A LOS 6 AÑOS DE EDAD

GRUPO Y PORCENTAJE DEL TOTAL	SIBILANTES 0-3 AÑOS	SIBILANTES 6 AÑOS	TABACO MATERNO	ATOPÍA FAMILIAR O PERSONAL.	FUNCIÓN PULMONAR AL NACER	FUNCIÓN PULMONAR CON 6 AÑOS
I NO SIBILANCIAS 51,5%	_	_	_	_	_	_
II SIBILANCIAS PRECOCES (3 PRIMEROS AÑOS)19,9%	Si	No	Si	No	Deterioro leve a moderado	Deterioro leve a moderado
III SIBILANCIAS PERSISTENTES 13,7% (PRECOCES Y TARDÍAS)	Si	Si		Si	Ligero deterioro o normal	Deterioro importante
IV SIBILANCIAS TARDÍAS 15% (> 3 AÑOS)	No	Si		Si	Normal	Leve disminución

1) Lactantes con vías aéreas de diámetro disminuido, con función pulmonar alterada ya desde el nacimiento, que son característicamente hijos de fumadoras pero no asmáticas; no tienen antecedentes de atopia familiares ni personales (rinitis o dermatitis atópica), ni IgE elevada ni test cutáneos positivos; que mejoran hacia los 3 años; serian "lactantes con sibilancias precoces- transitorias". Con el crecimiento mejoran y dejan de tener sibilancias pero su función pulmonar no se normaliza del todo; podrían estar predispuestos a presentar enfermedad pulmonar obstructiva del adulto. Dado que la mayoría son hijos de madres fumadoras, que no son asmáticas, se atribuye su patología a una influencia del tabaco sobre el desarrollo pulmonar intraútero. No son por tanto asmáticos.
2) "Lactantes con sibilantes persistentes" que suelen ser atópicos, hijos de madres asmáticas, con IgE elevada (a los 9 meses de edad), y test cutáneos positivos; continúan con sintomatología más allá del 3º año, tienen una función pulmonar normal al nacer pero se deterioran con el tiempo. Este grupo de sibilancias precoces y tardías tiene antecedentes familiares y/o personales de atopia (dermatitis y rinitis). Nacen con función pulmonar normal, pero a los 6 años de edad ya tienen alteraciones de la función pulmonar, que son más importantes que las de los pacientes con sibilancias precoces (que recordemos tienen siempre cierto deterioro de función pulmonar). Son pacientes con asma severa con inicio ya en la temprana infancia.
Todos estos datos apuntan a una susceptibilidad individual previa (ya sea por alteraciones geométricas de la vía aérea o, por tendencia a la atopía - desviación inmune Th2) como decisiva en determinar no sólo la propensión a presentar sibilancias con el VSR, sino también a desarrollar episodios repetidos de obstrucción bronquial posteriormente.
Hay bastantes evidencias por tanto, que hacen pensar que el VSR por sí mismo no es un factor de riesgo para el asma y que la relación entre bronquiolitis por VSR y asma no es necesariamente de causa - efecto.
En cualquier caso es difícil identificar a los sujetos predispuestos a desarrollar asma. Martínez ha propuesto un algoritmo para intentar definir el riesgo de asma, ver el siguiente cuadro:

CRITERIOS MAYORES	CRITERIOS MENORES
1. HOSPITALIZACIÓN POR BRONQUIOLITIS/ SIBILANCIAS SEVERAS	1. RINORREA SIN RELACIÓN CON RESFRIADOS.
2. AL MENOS 3 EPISODIOS DE SIBILANCIAS EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES.	2. SIBILANCIAS SIN RELACIÓN CON RESFRIADOS.
3. HISTORIA FAMILIAR DE ASMA.	3. EOSINOFILIA.
4. DERMATITIS ATÓPICA.	4. SEXO MASCULINO.

En resumen, sin confiar en separaciones tajantes y nítidas, que pocas veces se dan en la realidad, ante lactantes con sibilancias repetidas, podemos pensar ya sea en asma severa, atópica de inicio temprano, o en lactantes con alteraciones geométricas de las vías aéreas. Probablemente tenemos diferentes condiciones, causas y patogenia pero un camino final común caracterizado por obstrucción aérea recurrente.

DIAGNÓSTICO: El diagnostico de la bronquiolitis es clínico. La mayoría de autores consideran una bronquiolitis sólo si es el primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante, sobre todo si es época epidémica. Debe diferenciarse de otras entidades. No existen estudios para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo podemos realizar algunas pruebas.
Pruebas complementarias generales:
A. El hemograma suele ser normal o inespecífico. Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana (junto a VSG y PCR). A veces muestra leucocitosis mayor de 12 000/mm3 debido a la linfocitosis; sin embargo, en muchos casos puede ser normal.
B. La radiografía de tórax suele mostrar como dato más destacado una hiperinsuflación pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales. Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino.
C. Gases en sangre: A veces aparece hipercapnia, indicando gravedad.
D. Diagnóstico etiológico: La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del VSR en las secreciones nasales por inmunofluorescencia directa, (IFI). Debería utilizarse en todos los casos hospitalizados.
E. Deben efectuarse hemocultivos en todos los pacientes que presenten aspecto tóxico o con temperaturas mayores de 38.9 ºC, así como en aquellos con infiltrados segmentarios o lobares en la radiografía de tórax, ya que existen múltiples informes de la coexistencia de infecciones vírales y bacterianas en niños hospitalizados con infección por VSR y Estreptococos pneumoniae.
También existen métodos parecidos para la detección de otros agentes de bronquiolitis, pero no son de uso frecuente. Múltiples estudios han demostrado incrementos notables en suero de niveles de IgE e IgG en niños con infección por VSR que presentan sibilancias, lo que podría explicar que el broncospasmo es consecuencia de una reacción de hipersensibilidad.
Es muy importante la documentación de una infección por VSR mediante cultivos de secreciones nasales y faríngeas, pruebas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales fluorescentes anti VSR; o bien con pruebas de ELISA para VSR, éstas son tan sensibles y específicas como los cultivos vírales pero más rápidas y permiten el empleo temprano de tratamiento con Ribavirina.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial de bronquiolitis debe realizarse con todas las enfermedades que se acompañen de dificultad respiratoria y sibilancias como asma, infecciones por Chlamydia y Mycoplasma, aspiración traqueobronquial de cuerpos extraños, (como cuando aspiran un cacahuate) pólipos traqueobronquiales, tumores, insuficiencia cardiaca congestiva y exposición a gases irritantes, Fibrosis Quística, Intoxicación salicílica, Miocarditis viral.

TRATAMIENTO:

A. Tratamiento ambulatorio: Suele ser suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte, tales como la hidratación adecuada, tomas/comidas más pequeñas y más frecuentes, lavados nasales con suero fisiológico y aspiración de secreciones, posición semiincorporada, Kinesioterapia respiratoria (clapping, vibraciones, presiones, compresiones), ambiente tranquilo, evitar irritantes como el humo, etc.

B. Tratamiento hospitalario: Las formas moderadas y graves y las de presentación en niños de alto riesgo deben ser atendidas hospitalariamente. valorando otras medidas terapéuticas. Además de las medidas generales comentadas, pueden ser necesarias la alimentación por sonda nasogástrica, o incluso la hidratación intravenosa si hay intolerancia digestiva o gran dificultad respiratoria. Deben corregirse las alteraciones electrolíticas si existen.
- Oxígeno: Es el tratamiento hospitalario más útil en la bronquiolitis. Debe administrarse oxígeno humidificado suficiente, normalmente bigoteras nasales, para mantener una saturación de O2 por encima del 94 %. En los lactantes pequeños siempre debe administrarse caliente.
La respiración artificial es requerida en muy pocos casos. Está indicada cuando la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior a 75. Muy pocos niños acaban necesitando ventilación mecánica cuando el tratamiento de soporte es adecuado. Las indicaciones más frecuentes para intubación en estos niños son las apneas recurrentes con caídas de la saturación y el fallo respiratorio con acidosis o hipoxia a pesar del tratamiento con oxígeno.
- Fármacos: Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de ipratropio).
Utilizados en el 80 % de los casos aproximadamente, los resultados de los estudios están divididos entre los que encuentran eficacia y los que no demuestran ningún beneficio o los consideran incluso perjudiciales. En diversos ensayos y metaanálisis se ha observado que producen una leve y corta mejoría en los parámetros clínicos de algunos pacientes, pero que no alteran la oxigenación ni reducen los ingresos, por lo que no los recomiendan.
Se sabe que la lesión de la bronquiolitis reside más en el daño epitelial, el edema, la infiltración celular peribronquial y la obstrucción por células y fibrina en la luz, que en el broncospasmo.
Probablemente el espasmo de la musculatura lisa no juegue ni siquiera un mínimo papel. Además se sabe que a estas edades aún no existen prácticamente receptores beta-2 en la pared bronquial. En este sentido parece que sí podrían ser más útiles en niños mayores de 6 meses. De todos modos, siempre puede realizarse bajo control hospitalario una prueba terapéutica con un broncodilatador nebulizado. Se administrará salbutamol a dosis de 0,03 ml/kg.
Algunos trabajos sugieren que la adrenalina aerosolizada produciría una mejoría clínica más importante que el salbutamol gracias a su efecto alfa y betaadrenérgico. La estimulación alfa puede reducir el edema y la secreción mucosa de la luz bronquiolar. Basándose en estos datos, se puede concluir que la adrenalina es el broncodilatador preferido en urgencias y en casos hospitalizados. Pero sigue sin conocerse la duración y la frecuencia de administración en estas situaciones. Se pueden administrar 2,5 ml de adrenalina L al 1:1000, con 2,5 ml de suero fisiológico. Sin embargo según el artículo "Short Term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomized control trial". No se encontró ninguna mejoría con adrenalina inhalada en bronquiolitis aguda, cuando se comparó con terapia de mantenimiento o placebo.
En ocho ensayos con 394 niños, el 46% demostró una mejor puntuación clínica con broncodilatadores, comparado al 75% con placebo (odds ratio para ninguna mejoría 0.29, IC del 95% 0.19 a 0.45). Sin embargo, la inclusión de estudios que incluyeron personas con sibilancias recurrentes puede haber introducido sesgo en estos resultados a favor de los broncodilatadores. Los pacientes que recibieron broncodilatador no mostraron mejoría en las medidas de oxigenación, de tasa de ingreso(18% versus 26%, odds ratio 0.70, IC del 95% 0.36 a 1.35) o en la duración del ingreso (diferencia de promedios ponderados 0.12, IC del 95% -0.3 a 0.5).
Los broncodilatadores producen una modesta mejora en las puntuaciones clínicas a corto plazo. Este pequeño beneficio debe sopesarse versus el coste de estos agentes. En conclusión los broncodilatadores orales, no se deben de utilizar en niños pequeños luego que su efecto broncodilatador pobre y los efectos indeseable son mas frecuentes. Los broncodilatadores inhalados en bronquiolitis aguda no han demostrado utilidad, pero esto no incluyen los cuadros de bronquiolitis repetitiva. Por ello, un actuar juicioso es realizar una prueba terapéutica en el niño con bronquiolitis vigilando la oxigenación y el trabajo ventilatorio, para normal si es de utilidad en el presente niño.
- Corticoides sistémicos (metilprednisolona, dexametasona): Actualmente no existen dudas a cerca de la ineficacia de los corticoides sistémicos en el tratamiento de la bronquiolitis e incluso en algunas circunstancias pueden ser perjudiciales.
Debido a que la inflamación y la respuesta inmune está implicados en la patogénesis de la bronquiolitis, muchos autores aconsejan su uso. Los corticoides no han sido evaluados en los pacientes con bronquiolitis graves por adenovirus y con más probabilidades de presentar secuelas a largo plazo (p. ej., lesiones necrosantes).
- Corticoides nebulizados (budesonida, fluticasona): No se han visto beneficios a corto plazo en la fase aguda de la bronquiolitis. Tampoco se ha observado que su uso tras un episodio de bronquiolitis reduzca los episodios de sibilancias recurrentes en estos pacientes, aunque hay autores que opinan que su utilización durante y después de la bronquiolitis podría disminuir las posibilidades de desarrollar asma posteriormente.
En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VSR se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VSR.
Así tenemos que la utilización de corticoesteroides sistémicos han demostrado utilidad en el niño con bronquiolitis hospitalizados en trabajos recientes, y más especialmente en bronquiolitis grave.
Los corticoesteroide inhalados en la bronquiolitis aguda no ha mostrado utilidad. Los corticoesteroides inhalados en la fase post-bronquiolitis, como preventivo para la disminución de la posibilidad de la asociación con asma, no ha mostrado resultado satisfactorios. Sin embargo, en niños de alto riego (atopía, antecedentes familiar de atopía, tabaquismo materno, e IgE elevada) pudiera tener algún efecto protector.
- Ribavirina: Es un nucleósido sintético con actividad frente al VSR. Se administra en aerosol durante12 -20 horas diarias durante 3-5 días, consiguiéndose altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistémicos adversos. Puede administrarse en pacientes de alto riesgo, aunque diversos ensayos han observado un efecto dudoso de este fármaco en la reducción de la gravedad. Se puede administrar en niños con ventilación mecánica.
Otro factor a tener en cuenta es el posible efecto teratógeno que produce en las gestantes del personal sanitario.
Los resultados de los antivirales no han sido satisfactorios, la American Academy of Pediatrics solo los indica en el paciente con bronquiolitis grave.
- Antibióticos: Los antibióticos carecen de valor terapéutico salvo que exista una neumonía bacteriana secundaria, en cuyo caso se administrará cefotaxima o ceftriaxona. Hay que tener en cuenta que el propio VSR puede producir en estos niños una bronconeumonía.

PROFILAXIS:

- Profilaxis activa: Pese a la importancia del VSR no se ha podido desarrollar una vacuna efectiva y segura; al contrario con una vacuna inactivada se produjeron casos más graves en los vacunados. Se siguen realizando intentos dirigidos sobre todo hacia la glicoproteína F (de fusión) del VSR, por ser muy similar entre los subtipos A y B del virus, ser estable y ser válida antigénicamente.
- Profilaxis pasiva: Se han efectuado ensayos con inmunoglobulinas con títulos elevados de anticuerpos neutralizantes del VSR por vía intravenosa. (VSR - HIGUÍ. En el estudio PREVENT se demostraron en los pacientes disminución de un 41% en las hospitalizaciones y disminución de la duración de estas, si se produjeron.
Inconvenientes: son el costo, y la incomodidad de administración (una vez al mes, vía intravenosa y administración en varias horas); a veces debe administrarse diuréticos por sobrecarga de volumen y posibilidad de interferir inmunidad con otras vacunas por ser una inmunoglobulina policlonal.
Recientemente se ha autorizado el uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VSR (palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VSR para su administración intramuscular, tras demostrarse que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo. En el subgrupo de prematuros se redujo la incidencia de hospitalización en un 78% y en el de EPC un 39%. Sin embargo no se encontraron diferencias en la duración de la hospitalización entre los tratados o no con Palivizumab. Sólo se detectaron efectos adversos en pacientes con cardiopatía congénita cianótica relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Se administra una vez al mes a dosis de 15 mg/kg. Se usa en períodos epidémicos. Como inconveniente tiene un altísimo coste.
Otras alternativas potenciales son la administración de IgA anti-VSR por administración tópica intranasal y la inmunización anti-VSR de la embarazada.

PREVENCIÓN:

- No existe vacuna efectiva.
- La gammaglobulina hiperinmune para VSR requiere la administración de un gran volumen I/V.
- Los anticuerpos monoclonales para VSR (Palivizumav) están indicados en lactantes con enfermedad pulmonar crónica por prematurez (broncodisplasia), o en pretérminos con edad gestacional menor de 35 semanas. No están aprobados para el uso en niños con cardiopatías congénitas cianóticas Son de administración intramuscular. Para ser efectivos deben ser administrados pre y durante la epidemia de VSR, 1 dosis al mes.
- Lavándose las manos frecuentemente. El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones. El método correcto de lavado consiste en aplicar jabón en las manos mojadas y frotar vigorosamente por 10-15 segundos antes de enjuagar.

CONSEJOS PARA PADRES:

- No permita que el bebé juegue con juguetes que han sido tocados por niños enfermos.
- No fume cerca del bebé.
- Lávese las manos antes de cargar al bebé, especialmente si ha estado en un sitio público o alrededor de alguien enfermo.
- Mantenga a los niños pequeños alejados de sitios cerrados donde puedan estar en contacto con personas enfermas, como teatros, centros comerciales, iglesias y guarderías infantiles.
- Lave los platos en agua caliente con jabón para matar los microbios.
- Si es posible, limite el uso de la chimenea o estufas de leña alrededor de los niños.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Karam Bechara J. "Neumonología Pediátrica" Interamericana - Mc Graw Hill. Tercera edición. México, 1993.
2) Chanock K.M., Richardson L.S. "Prospects for prevention of bronchiolitis caused by respiratory syncytial virus". Pediatr. Resp. 11: 164, 1977.
3) A Abul-Ainine, D Luyt, Short term effects of adrenaline in bronchiolitis: a randomised controlled trial, Arch Dis Child 2002: 86:276-279
4) Salinas C. "Terapia Respiratoria". Editorial Celsus. Colombia 1992.
5) Vitoux - Brot. "Bronchiolite Aigüe". Revue de I'infirmiere 1988; 9:5-8.
6) Chanok RM, Parott R, Connors M et al. "Serious Respiratory tract disease caused by respiratory Syncitial Virus: prospect for improved therapy and effective immunization". Pediatrics 1992; 90: 137-43.
7) Cade A, Brownlee K et al, Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis, Arch Dis Child 2000, 82:126-130.
8) Grimfeld A., "Bronchiolite du nourrison". J Ann Belg Ped 1990; 212.
9) Labré A., "Traitment de la bronchiolite Aigüe du Nourrisson Place des Bronchodilatateurs et des corticoïdes". Arch Pediatr 1996; 3: 383-9.
SIGNOS CARDIORES-PIRATORIOS
-Rinorrea.
-Sibilancias.
-Disminución de los ruidos respiratorios normales.
-Tos.
-Frecuencia respiratoria 30-45 C/minuto.
-Sa O2 > 95%.
-Disminución de los ruidos respiratorios normales.
-Frecuencia respiratoria 45-60 C/ minuto.
-90% > Sa O2 < 95%.
-Respiración paradojal.

Lic. Klga. Ftra. Aurelia Mónica Fernández
Fecha de Publicicación: 02/08/2005

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