Magazine Kinesico | El Primer Portal para el profesional Kinesiologo, Fisiatra y Fisioterapeuta

Detalle del Artículo

Rehabilitación funcional de las extremidades superiores en pacientes con ataxia cerebelosa secuelar a trauma cráneo encefálico
RESUMEN
El éxito de todo movimiento está gobernado por el cerebelo, que funciona como un severo mecanismo que controla constantemente todos los actos motores del organismo. La ataxia o incoordinación de los movimientos es un trastorno presente en numerosas afecciones neurológica que trae aparejado perturbación de la coordinación motriz de los miembros superiores lo que significa que estas partes puedan realizar todos los movimientos que le sean propios casi con toda la fuerza habitual, pero de una manera insegura, desordenadas e inadecuada, afectando con mayor frecuencia las actividades de la vida diaria. Con la finalidad de valorar la influencia del sistema de actividades creado para la rehabilitación funcional de las extremidades superiores y el desarrollo del autovalidismo se aplicó esta intervención terapéutica a 15 pacientes con un tiempo de evolución de 7 años. Se aplicó el índice de Barthel inicial y final para comprobar el grado de compromiso motor en los casos investigados.
Fueron significativos los resultados obtenidos. El sistema terapéutico creado influyó de forma positiva en la recuperación de las habilidades perdidas en casi toda la totalidad de la muestra.

INTRODUCCIÓN
La ataxia es un síntoma, no es un diagnóstico, es la pérdida gradual de coordinación y degeneración progresiva de los nervios, de origen genético que afecta el Sistema Nervioso Central (SNC) y trae aparejado dificultad en el equilibrio, torpeza o pérdida de coordinación de los movimientos, y trastornos sensitivos, es causada por la pérdida de función en la parte del cerebro que sirve como "centro de coordinación", que es el cerebelo(1), por alguna anomalía en las vías principales que conducen hacia dentro o hacia fuera de este.
La información entra en el cerebelo a través del cordón espinal y es transmitida a otras partes del cerebro. Aunque el cerebelo no controla directamente la energía (función motora) o de sensación (función sensorial), el motor y las vías sensoriales deben funcionar correctamente para proporcionar la entrada en buenas condiciones al cerebro.
El primer síntoma en aparecer suele ser generalmente la dificultad en caminar o ataxia del caminar. La ataxia empeora gradualmente y se propaga lentamente a los brazos y, luego, al tronco. Estos síntomas generan tanta desorganización durante la ejecución de una actividad que generalmente terminan por impedir su culminación (1). Los primeros síntomas normalmente ocurren ante los 20 años, aunque también pueden aparecer a los 50 años.
Otros síntomas incluyen: Pérdida de reflejos de los tendones, en especial en las rodillas y en las muñecas y los tobillos, a menudo hay una pérdida paulatina de sensación en las extremidades, que puede propagarse a otras partes del cuerpo, aparece disartria (lentitud en la dicción o dicción indistinta) y la persona se cansa con facilidad, son comunes los movimientos rítmicos, rápidos e involuntarios del globo ocular (nistagmus).
Las células que más se afectan son las que transmiten señales de sensación y movimientos por fibras largas. Las fibras corren entre el Sistema Nervioso Central (el cerebro, la médula espinal) y el resto del cuerpo. Las células del nervio motor son las que mas se afectan, siendo estas las encargadas de controlar el movimiento muscular por todo el cuerpo (2). El diagnóstico de esta enfermedad se asienta en la exclusión de una serie de procesos tales como: ciertas infecciones, múltiples trastornos metabólicos o excepcionalmente intoxicaciones que comparten un gran número de aspectos tantos clínicos como neuropatológicos. El pronóstico de la enfermedad depende de muchos factores, entre los que se encuentra la edad de aparición (peor pronóstico cuanto más pronto), la severidad de los síntomas y la calidad de los servicios médicos recibidos(1). Al igual que ocurre con muchas enfermedades degenerativas del sistema nervioso, actualmente no hay un tratamiento eficaz. Sin embargo, muchos de los síntomas y complicaciones asociados a esta enfermedad pueden ser tratados con el fin de ayudar a los pacientes a mantener una calidad de vida óptima por el mayor tiempo que sea posible.
La necesidad de la coordinación a sido demostrada por la neuropatología. Existen diversos enfermos con trastornos motores que les impiden ejecutar los movimientos sin que tengan parálisis o paresias (2), sino simplemente perturbación de la coordinación motriz. Estos trastornos se designan con el nombre de ataxia (del griego ataxia-desorden). Así por ejemplo una ataxia de los Miembros Superiores significa que estas partes pueden realizar todos los movimientos que le sean propios casi con toda la fuerza habitual, pero de una manera insegura, desordenada, e inadecuada.
La efectividad de un programa de rehabilitación funcional motora de los Miembros Superiores está fundamentada en la neuroplasticidad del Sistema Nervioso Central, como base del aprendizaje y recuperación de funciones y habilidades manuales del paciente atáxico (3), por lo que se hace necesario para el logro de estos propósitos el uso de métodos y procedimientos adecuados que garanticen una mayor independencia en pacientes con esta entidad. Se trata de crearle directa o indirectamente un sentido filosófico de su vida, para que acepte su nuevo estado, y con la restauración funcional, tenga nuevamente confianza en si mismo, con el objetivo de mejorar su interacción con el mundo que lo rodea.
La ataxia resulta dada como resultado de diferentes factores (4):
- La pérdida de ametría, por lo que el movimiento elemental que se realiza carece de medida (dismetría).
- Falta de sinergia en el espacio de los diferentes grupos musculares (asinergia).
- Falta de coordinación en el tiempo de los movimientos elementales (adicocinesia).
- Incapacidad de ejecutar una progresión secuencial de actividades motoras.
Todos estos factores que aseguran la buena realización de los movimientos están gobernados por el cerebelo.
Por estas razones la Defectología como ciencia que trata las particularidades del desarrollo anómalo, en el ser humano está llamada a contribuir en estos casos a la corrección y/o compensación de los síntomas manifiesto (5), con el propósito de mejorar la calidad de vida del paciente y reestablecer su relación con el entorno.
De ahí que nuestra investigación va encaminada a valorar la influencia del sistema de actividades creado para la rehabilitación funcional de las extremidades superiores y el desarrollo del autovalidismo.

MATERIAL Y MÉTODOS
La muestra utilizada fue de 15 pacientes (8 mujeres y 7 hombres) con diagnóstico de trauma de craneoencefálico que dejó como secuela ataxia cerebelosa, con una edad promedio de 29,8 años. La totalidad de la muestra presentaba trastornos severos en la movilidad de los miembros superiores, afecciones en la motricidad, los movimientos eran ejecutados de forma grosera y desmesurada, capacidad de reacción disminuida, por la asinergia, estando muy comprometido los movimientos finos, presencia de dismetría y/o hipermetría por la falta de control en el espacio, y la falta de apreciación de la distancia para alcanzar el objetivo, alteraciones del ritmo, incapacidad de ejecutar una progresión secuencial de actividades motoras, todo lo cual trajo consigo un compromiso importante en el desarrollo éxitoso de las actividades de la vida diaria. Se aplicó al inicio y al final el índice de Barthel con el objetivo de medir el grado de discapacidad existente en cada caso investigado.

Indice De Barthel:
Es una escala ordinal que incluye 10 áreas de actividades de la vida diaria (AVD): alimentación, baño, aseo personal, vestido, transferencias, uso del WC, deambulación, subir y bajar escaleras, y control de esfínter anal y vesical. Cada actividad se valora de forma ponderada según su relevancia y el grado de independencia del individuo para realizarla., Los ítem baño y aseo personal se puntúan 0 ó 5, las transferencias y deambulación 0, 5, 10 ó 15 y el resto 0, 5 ó 10. La puntuación total varia entre 0 y 100. Uno de los aspectos más interesantes de este índice es su capacidad predicativa de resultado funcional global final y de la capacidad para vivir y participar en la comunidad.
Un valor de 60 en el índice de Barthel es el punto de inflexión por encima del cual existe una alta probabilidad de continuar viviendo en la comunidad. Por debajo de 40 existe una importante dependencia. Para cada área se elige una opción. Debe recogerse lo que el paciente hace no lo que potencialmente es capaz de hacer. La puntuación total es la suma de las puntuaciones alcanzadas en cada ítem, oscilando entre 0 (total dependencia) y 100 (máxima independencia en las áreas valoradas).
De ahí que la rehabilitación en pacientes con esta entidad constituye un arma fundamental basada en la implementación combinada de técnicas para mejorar la calidad del movimiento utilizado con vistas a (1):
- Mejorar la retroalimentación visual para el control visual.
- Propiciar durante la terapia técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva para mejorar la información sensorial y desarrollar la actividad del cerebro.
- Técnicas de fortalecimiento muscular contrarrestando la fatiga, la hipotonía y la debilidad muscular.
- Terapia con peso para mejorar la estabilidad y el control de rango del movimiento y técnicas de aprendizaje motor con el entrenamiento de habilidades.
El tratamiento debe estar concebido en las siguientes direcciones (5):
- Independencia en la conducta de atención personal y el comportamiento activo dentro y fuera de su medio.
- Reorientación espacial. Lateralización. Motricidad.
- Tratamiento a los componentes gráficos que faciliten la comunicación del lenguaje escrito.
- Corregir presencia de temblor intencional.
- Corregir alteración del tono muscular.
- Enfocar el trabajo hacia la disminución y/o excesiva amplitud articular.
- Corregir las alteraciones del ritmo llevando a cabo una mayor coordinación.
- Corregir alteraciones sensoperceptuales.
Se le aplicó a cada paciente un sistema terapéutico concebido por 2 horas diarias en un periodo de 60 días que agrumaban actividades encaminadas a mejorar la condición osteomioarticular, reeducar movimientos groseros y desmesurados, capacidad de reacción, entre otros.

Sistema de Actividades Desarrollado.
-Masaje manual y mecánico en Miembros Superiores.
- Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura axial y de las extremidades superiores.
-Actividades encaminadas a mejorar la condición osteomioarticular.
- Ejercicios de coordinación, precisión, y ritmo de los actos motores útiles.
- Ejercicios encaminados a corregir dismetría manifiesta.
- Ejercicios encaminados a lograr armonía durante la realización de movimientos secuénciales, alternativos, y repetitivos.
- Automatizar las actividades funcionales.
- Entrenamiento de actividades funcionales propiamente dichas.
Los resultados fueron comparados y analizados a través del cálculo de por ciento.

Resultados
Tabla 1. Puntuación obtenida Inicial y Final al aplicar Índice de Barthel. (N =15)

Pac. Aliment. Baño Vestir Aseo Pers. Depos Micción Ir al retrete Trans-
ferencia		 Deam-
bulación		 Subir y bajar escaleras Total
I F I F I F I F I F I F I F I F I F I F I F
1 5 10 0 5 5 10 0 5 5 10 10 10 0 5 10 10 0 0 0 5 35 70
2 0 5 0 5 5 5 0 5 10 10 10 10 5 5 5 15 5 10 5 10 45 80
3 5 5 0 0 0 5 0 0 10 10 10 10 5 5 5 10 10 15 10 10 55 70
4 5 5 0 5 5 10 5 5 10 10 10 10 5 10 5 10 10 10 5 5 60 80
5 5 10 0 0 10 10 0 5 10 10 10 10 5 10 15 15 5 15 5 5 65 90
6 5 5 0 0 10 10 0 0 10 10 10 10 0 5 10 10 5 15 5 5 55 70
7 5 10 0 5 5 10 0 5 10 10 10 10 5 10 10 10 10 15 5 10 60 95
8 5 10 0 5 5 10 5 5 10 10 10 10 5 5 5 10 5 10 5 5 55 80
9 5 5 5 5 0 5 0 5 5 10 10 10 0 5 5 10 5 10 5 5 40 70
10 0 5 0 5 0 5 0 5 5 10 10 10 0 5 10 10 5 10 5 5 35 70
11 0 5 5 5 5 10 0 5 5 10 10 10 0 5 5 10 5 10 5 5 40 75
12 5 5 5 5 5 10 0 5 0 5 10 10 10 10 0 10 0 5 5 5 40 65
13 0 5 5 5 5 10 5 5 10 10 10 10 0 5 10 10 0 5 5 5 50 70
14 5 10 0 5 5 10 0 5 10 10 10 10 5 10 10 15 5 10 5 10 55 95
15 0 5 0 5 0 5 0 5 10 10 10 10 0 5 0 5 5 5 5 5 30 60

Leyenda:
Aliment: Alimentación.
Aseo Pers: Aseo Personal.
Depos: Deposición.

Como se aprecia en la tabla # 1, 3 de los 15 pacientes objeto de estudio alcanzaron al inicio una puntuación por debajo de 40, lo que reportó la persistencia de una total dependencia, demostrando que el control motor en pacientes con esta entidad estaba totalmente afectado, dado al desequilibrio existente en la programación del entrenamiento muscular, falta de estabilidad, secuenciación, integración motora perceptual, lo que incide en la recuperación física de los componentes físicos básicos para el movimiento, donde la integración armónica consecutivamente lógica y mesurada de los movimientos voluntarios ejerce un importante eslabón para el éxito de cualquier acto motor útil (1).
Se aprecia una mejoría en todas las áreas tratadas centrándose los mayores resultados en las áreas de alimentación, baño, y aseo. Las mayores dificultades inicialmente se presentaron en las actividades de la vida diaria (AVD) que tenían que ver con el auto cuidado.

Tabla 2. Descriptive Statistics Inicial y Final del grupo de pacientes investigados. (N =15).

N Mean Median Minimum Maximum Variance Std.Dev.
ALIM_I 15 3.333 5 0 5 5.952 2.440
ALIM_F 15 6.667 5 5 10 5.952 2.440
BAÑO_I 15 1.333 0 0 5 5.238 2.289
BAÑO_F 15 4.000 5 0 5 4.286 2.070
VEST_I 15 4.333 5 0 10 10.238 3.200
VEST_F 15 8.333 10 5 10 5.952 2.440
ASEO_I 15 1.000 0 0 5 4.286 2.070
ASEO_F 15 4.333 5 0 5 3.095 1.759
DEPOS_I 15 8.000 10 0 10 10.000 3.162
DEPOS_F 15 9.667 10 5 10 1.667 1.291
MICC_I 15 10.000 10 10 10 0.000 0.000
MICC_F 15 9.667 10 5 10 1.667 1.291
RETRE_I 15 3.333 5 0 10 13.095 3.619
RETRE_F 15 6.667 5 5 10 5.952 2.440
TRANS_I 15 7.000 5 0 15 17.143 4.140
TRANS_F 15 10.667 10 5 15 6.667 2.582
DEAMB_I 15 4.667 5 0 10 12.381 3.519
DEAMB_F 15 9.000 10 0 15 25.714 5.071
ESCAL_I 15 4.667 5 0 10 5.238 2.289
ESCL_F 15 6.333 5 5 10 5.238 2.289
TOTAL_I 15 47.333 50 25 65 142.381 11.932
TOTAL_F 15 75.333 70 60 95 126.667 11.255

Leyenda:
ALIM_I – Alimentación Inicial
ALIM_F - Alimentación Final
BAÑO_I – Baño Inicial
BAÑO_F - Baño Final.
VEST_I – Vestido Inicial.
VEST_F- Vestido Final.
ASEO_I – Aseo Inicial.
ASEO_F – Aseo Final.
DEPOS_I – Deposición Inicial.
DEPOS_F – Deposición Final.
MICC_I – Micción Inicial.
MICC_F – Micción Final.
RETRE_I – Retrete Inicial.
RETRE_ F – Retrete Final.
TRANS_I – Transferencia Inicial.
TRANS_ F- Transferencia Final.
DEAMB_I – Deambulación Inicial.
DEAMB_ F – Deambulación Final.
ESCAL_I – Escalera Inicial.
ESCAL_ F – Escalera Final.
TOTAL_ I – Total Inicial.
TOTAL_ F – Total Final.

La estadística descriptiva, reflejó que hubo un incremento de la media en los resultados finales 75.333, destacándose la alimentación, baño, aseo dentro de las actividades de mayor grado de funcionalidad en pacientes con esta entidad.

Gráfico 1. Resultados obtenidos en las actividades de la vida diaria Inicial y Final (N =15).



Como se aprecia en el gráfico todos los pacientes investigados alcanzaron un alto grado de funcionalidad en las actividades de autovalidismo lo que representó un 75,3% de mejoría alcanzado en las actividades de la vida diaria (AVD).

Tabla 3. RESULTADOS OBTENIDOS DESPUÉS DE APLICADA LA PRUEBA WILCOXON MATCHED PAIRS TEST p<0,05

N T Z p-level
ALIM_I & ALIM_F 15 0 2.80306 0.00507
BAÑO_I & BAÑO_F 15 0 2.52050 0.01172
VEST_I & VEST_F 15 0 3.05941 0.00222
ASEO_I & ASEO_F 15 0 2.80306 0.00507
DEPOS_I & DEPOS_F 15 0 2.02260 0.04312
MICC_I & MICC_F 15 0
RETRE_I & RETRE_F 15 0 2.80306 0.00507
TRANS_I & TRANS_F 15 0 2.66557 0.00769
DEAMB_I & DEAMB_F 15 0 2.93406 0.00335
ESC_I & ESC_F 15 0 2.02260 0.04312
TOTAL_I & TOTAL_F 15 0 3.40777 0.00066

ALIM_I & ALIM_F- Alimentación Inicial y Final.
BAÑO_I & BAÑO_F- Baño Inicial y Final.
VEST_I & VEST_F – Vestido Inicial y Final.
ASEO_I & ASEO_F- Aseo Inicial y Final.
DEPOS_I & DEPOS_F – Deposición Inicial y Final.
MICC_I & MICC_F – Micción Inicial y Final.
RETRE_I & RETRE_F- Retrete Inicial y Final.
TRANS_I & TRANS_F- Transferencia Inicial y Final.
DEAMB_I & DEAMB_F- Deambulación Inicial y Final.
ESC_I & ESC_F – Escaleras Inicial y Final.
TOTAL_I & TOTAL_F – Total Inicial y Final.

El grado de significación resultó menor que 0,005 en cada área investigada, por lo que podemos afirmar que la mejoría fue significativa.

Grafico 2. Cajas y Bigotes (Representación Gráfica de las Actividades de la Vida Diaria)
Análisis de Significación.



Como se aprecia en el gráfico existe en la media inicial una gran dispersión de los datos producto a que los valores máximos y mínimos están separados, en la media final se aprecia una agrupación de estos datos, disminuyendo los cuartiles existiendo una mayor concentración de los resultados alrededor de la media, lo que indica una mejoría muy significativa en las áreas investigadas existiendo un incremento de dichos valores (mínimo 4 – máximo 8).

Discusión.
En todos los casos investigados se pudo apreciar dificultad en la capacidad de reacción de los movimientos alternativos, secuenciales y repetitivos, con cierta lentitud reaccional en actividades que llevaban implícito una secuencia lógica de movimiento.
En la totalidad de la muestra se registró falta de sinergia en el espacio, e incapacidad de ejecutar una progresión secuencial de actividades motoras, pérdida de coordinación en las extremidades superiores interfiriendo esto en gran medida en las actividades de la vida diaria (2)
El grado de incoordinación manifiesto en pacientes que se aquejan de esta enfermedad se debe esencialmente, a una lesión de las vías que retroalimentan o informan al cerebro de la posición en el espacio de la cabeza o las extremidades siendo el trastorno predominante el desequilibrio y la imposibilidad para caminar (4).
Aunque en todos los casos se evidenció dificultades en las actividades de la vida diaria las mayores dificultades se registraron en las áreas de aseo, alimentación, y vestido. En 6 de 15 casos investigados se apreció cierto enlentecimiento en la coordinación de los actos motores útiles para llevar a cabo el éxito de cualquier tarea de la vida diaria.
Los hábitos motores se forman siempre sobre la base de coordinaciones elaboradas por el organismo, y se caracterizan por las relaciones temporales bien fijadas, por lo que el único modo para desarrollar hábitos motores automáticos es que se realicen en condiciones de excitación.
La mano es la parte más distal del Miembro Superior, siendo la porción diferenciada de las extremidades, por permitir un mayor desarrollo de las actividades mecánicas finas del hombre (5), actuando como un instrumento capaz en la ejecución de innumerables acciones manipulativas por la especial función de prensión y la disposición particular del pulgar en oposición a los restantes dedos.
Como consecuencia de limitaciones en la ejecución de un acto motor, los pacientes que se aquejan de esta enfermedad pierden muchas habilidades ya desarrolladas que frenan su autovalidismo.
Las metas de la rehabilitación en estos pacientes van encaminadas a maximizar y prolongar la función y la locomoción independientes, inhibir la deformidad física, y proporcionar el acceso a la integración completa en la sociedad (1).
El equipo médico debe ser multidisciplinario para poder llevar un buen control de la enfermedad con la finalidad de aumentar el uso funcional de las extremidades.
El sistema de actividades creado sentó las bases para accionar en el desarrollo de actividades prefuncionales con los Miembros Superiores (fundamentalmente a nivel distal) base para el posterior desarrollo de las habilidades manipulativas, estando dirigido este sistema de actividades a la recuperación física de todos los componentes básicos para el movimiento, y al entrenamiento funcional de los movimientos reestablecidos.

Conclusiones.
Las actividades terapéuticas propuestas sirvieron de base para el aprendizaje y recuperación de funciones y habilidades manuales en estos pacientes.
Con la aplicación del sistema de actividades se logró una mayor reeducación de los actos motores de las extremidades superiores en la ejecución de las actividades de la vida diaria.

Referencia.
1. José Berciano Ergon. Ataxia y Paraplejias Hereditarias. Aspectos Clínicos y Genéticos. Madrid. Ediciones Ergon, S.A 1993.
2. Adams R. D, Victor M. Principios de neurología .La Habana: Científico Técnica, 1982. 2T.
3. Ardilla A, Ostroski Solís F. Diagnóstico del daño cerebral: Enfoque neuropsicológico. México. Editorial Trillas.
4. José de la Osa. Artesanos de la Vida. Argentina. Edición Cooperativa 5 Continente 141 1985
5. Pérez N Rodríguez. Trabajo Diploma La rehabilitación funcional de las habilidades manipulativas en pacientes con Ataxia.
6. Colectivo de autores Masaje Deportivo. Pueblo y Educación. 1989.
Lic. Mercedes Caridad Crespo Moinelo, Lic. Jenny Nodarse Ravelo, Lic. Maydané Torres Aguilar, Lic. Odalys Boys Lam, Lic. Estela Quesada Rodríguez, Lic. Yoanne Pérez Roque, Lic. Roberto Díaz Capote, Lic. Roberto Díaz Márquez, Lic. Eddie Nicola Triana, Lic. Pedro Cárdenas Blanco
Fecha de Publicicación: 06/06/2005

---
Aviso Importante: Magazine Kinésico no se hace responsable por el contenido de los artículos, haciéndose responsable de las mismas sus respectivos autores.

| Volver a la página anterior |

Diseño y Alojamiento | Martin Iglesias .EU