Resumen
Se presenta un paciente PPJ de 48 años de edad, que hace 1 año tuvo un accidente recibiendo trauma directo sobre la rodilla derecha, presentando dolor en región interna y aumento de volumen. Se realizó estudios imagenológicos de radiografías en vistas anteroposterior, lateral axiales y ecografía de partes blandas diagnosticando Sinovitis y un Esguince del complejo capsuloligamentoso medial de la rodilla, llevando tratamiento con inmovilización, médico y físico rehabilitador. Regresa un año después con dolor intenso en región medial de la rodilla y aumento de volumen, se le indica una ecografía y radiografía de rodilla donde se hace el diagnóstico de un Síndrome de Pellegrini Stieda, al encontrar una imagen que impresiona calcificación en región proximal del ligamento medial de la rodilla. Al ser el primer caso diagnosticado desde que se inició en julio del 2001 la técnica por ecografía de partes blandas, se presenta el caso, se hace una revisión del tema.
Introducción
Se denomina Enfermedad o Síndrome de Pellegrini-Stieda a la osificación del ligamento colateral interno de la rodilla. La tendinitis calcificada es frecuente, mientras que la osificación de las estructuras tendinosas es relativamente rara, excepto en el ligamento colateral interno de la rodilla. (1,2)
Para la clasificación de los tumores óseos se utiliza la establecida por la OMS en el año 1972, resultado de la coordinación del Dr. Fritz Schajowicz con distintos patólogos. Se trata de una clasificación basada en el tipo de diferenciación histológica y establece la distinción entre lesiones benignas y malignas, incluyendo un grupo de lesiones denominadas paratumorales, donde se incluye la Miositis Osificante, de gran importancia para el clínico ya que pueden simular verdaderos tumores, pudiendo llevar a un error diagnóstico y en consecuencia a un mal enfoque terapéutico. (2)
La denominación de Miositis Osificante no es ideal, ya que en realidad se trata de una formación de hueso heterotópico. Sin embargo, en la clasificación de la OMS se mantuvo este término por estar ya muy difundido, a pesar de que no se demuestra la relación con proceso inflamatorio muscular. (3)
Su presentación clínica es en forma de dolor en una fase inicial, seguido de una tumefacción circunscrita e indolora que termina transformándose con el tiempo en una masa cálcica bien delimitada e indolora, constituyendo entonces un hallazgo radiológico. (4)
Por lo infrecuente en nuestro medio y ser el primer caso en nuestro hospital desde que se inició el estudio por ecografía del aparato locomotor en Julio del 2001, nos propusimos como objetivo presentar el caso y hace una revisión de esta afección.
Presentación de caso
Se trata de un paciente masculino de 48 años de edad que hace 1 año presentó un trauma en una moto provocando un golpe directo sobre región interna de la rodilla con aumento de volumen y dolor, imposibilitando la flexión y ocasionando impotencia funcional para la marcha, fue valorado por el ortopedista y le indicó una radiografía de rodilla en vistas axiales, anteroposterior y lateral sin alteraciones y un ultrasonido de partes blandas de la rodilla donde se diagnosticó sinovitis moderada con distensión del ligamento colateral medial grado II.
Posteriormente se decidió inmovilizar la rodilla durante 15 días y repetir la ecografía, decidiendo su ingreso con régimen estricto de fisioterapia con doble sesión aplicando campo magnético local con el equipo Mag 200 local aplicación articular 50 Hz de frecuencia , 50 % de potencia durante 15 minutos en la rodilla afectada y laserterapia con el equipo Lasermed 830 D a 3j/cm2 , aplicando el puntero en región dolorosa durante 10 seg en cada punto a 60 mw de potencia a una distancia de 1cm entre los puntos durante 2 ciclos de tratamiento de 10 sesiones cada uno logrando reabsorción de la sinovitis aunque persistía ligera distensión del ligamento colateral medial continuando la rehabilitación progresiva para fortalecimiento de cuadriceps.
Un año posterior al trauma comienza con dolor intenso en región medial de la rodilla derecha con aumento de volumen se realiza examen físico y se le indica ultrasonido de la rodilla donde encontramos sinovitis ligera con proliferación sinovial, distensión del ligamento colateral medial, en región proximal del ligamento medial, imagen ecogénica no dependiente del fémur con sombra acústica que impresiona calcificación del ligamento medial, en cortes posteriores quiste poplíteo de iguales características a la sinovitis alargado comunicante que mide 120x45 mm. (Fig.1)
Se realizó radiografía simple de ambas rodillas, observándose en la proyección anteroposterior de la rodilla derecha una osificación lineal adyacente al cóndilo femoral interno, correspondiente a un área de Miositis Osificante, también denominada enfermedad o síndrome de Pellegrini-Stieda (Fig 2)
Se remite a la consulta de Medicina Física y Rehabilitación donde se indica tratamiento con agentes físicos para mejorar la inflamación y disminuir el dolor, de permanecer el dolor previamente valorado con el cirujano ortopedista la conducta sería quirúrgica.
Comentarios
En el 60 % de los pacientes la Miositis Osificante localizada se origina en un traumatismo pero se discute que el trauma sea el único factor. Quizás no haya antecedente de traumatismo pero es probable que el episodio traumático se haya producido, a pesar de ser tan leve que pasó inadvertido. (5)
Radiológicamente se presenta en su fase inicial como un aumento de densidad de las partes blandas, que acaba convirtiéndose en una masa calcificada en estadios avanzados. (5)
Uno de los puntos más importantes cuando nos encontremos con esta imagen radiológica es establecer el diagnóstico diferencial con determinadas lesiones tumorales. En primer lugar debemos diferenciarlo del Osteosarcoma paraostal, que es un tumor que se origina en la metáfisis de los huesos trabeculares, especialmente a lo largo de la cara posterior del extremo distal del fémur. Se diferencia de la miositis osificante porque éste está más densamente calcificado en su porción central, la periférica es menos densa y el tumor crece con el tiempo. Además, en el caso de la Miositis Osificante suele existir una zona radiolucente entre la masa cálcica y el hueso subyacente. En segundo lugar hay que diferenciarlo del Osteosarcoma periostal que se origina en la cortical de la diáfisis de un hueso tubular, produciendo un engrosamiento cortical y matriz osteoide espiculada, que es progresivamente más densa desde su periferia hacia su base cortical. Otro tumor con el que hay que hacer diagnóstico diferencial es con el Osteocondroma, que tiene su origen en el hueso subyacente y que aparece conectado a él. Por último, deberíamos diferenciar la miositis osificante del osteoma, que aparece como una excrecencia ósea que se extiende desde la superficie externa de la cortical. (2,6)
La miositis osificante no requiere excisión quirúrgica, excepto cuando causa molestias importantes. (7)
La malignización de esta lesión es dudosa, por lo que cuando se encuentra debemos pensar que se trataba de un osteosarcoma de bajo grado que no fue inicialmente bien diagnosticado
La enfermedad de Pellegrini Stieda es una afección de mayor prevalencia en atletas con el antecedente de lesión del complejo capsuloligamentoso medial de la rodilla posterior a un trauma, que requiere tratamiento conservador. La persistencia de las molestias induce una conducta quirúrgica, logrando una total recuperación funcional de la articulación.
Referencias Bibliográficas.
1. Schenck R C. Complicaciones de las lesiones múltiples de ligamentos. En: Lesiones múltiples de los ligamentos de la rodilla en el deportista. Ars Médica2003.p. 119-27.
2. Contreras B M A. Enfermedad de Pellegrini-Stieda. [publicación periódica en línea] 2003 (citado 2003 Marz 1);12 (2):57-58.Disponible en http://www.Doyma.es.
3. Valls Pérez O, Hernández Castro JL, Anillo Badía R. Articulación de la rodilla y pierna. En: Ecografía del aparato locomotor. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003. p. 129-49.
4. De Miguel C, Sánchez del Campo I. Otros tumores del aparato locomotor. En: Pascual Gómez, Rodríguez Valverde V, Carbonell Abelló J, Gómez-Reino Carnota J, editores. Tratado de Reumatología. Madrid: Arán; 1998. p. 1572-86.
5. Edeiken J. Diagnóstico radiológico de las enfermedades de los huesos. Editorial Médica Panamericana. Tercera Edición.1984.p.1131-143.
6. J. Vergara Hernández, M.R. Díaz Peral, A. Ortega Cabezas, J.A. Blanco Leira, J.M. Hernández Catañoc, A. Pereda Herrera. Protocolo de valoración de la patología de la rodilla. SEMERGEN [publicación periódica en línea] 2004 (citado 2004 May 1);30(5):226-44.Disponible en http://www.Doyma.es.
7. Resnick D. Tejidos blandos. En: Resnick D, editor. Huesos y articulaciones en imagen. Madrid: Marbán; 2001. p. 1240-72. |
