Resumen
Se realizó un estudio prospectivo, analítico y aleatorizado de una muestra de 64 pacientes con el diagnóstico de Hombro Doloroso, en el período comprendido entre julio del 2002 a mayo del 2004, con el objetivo de evaluar la eficacia de la Sonoforesis con Lidocaína y compararla con la Iontoforesis con el mismo medicamento. Los diagnósticos más frecuentes fueron la Tendinitis del supraespinoso y la Bursitis subacromial con un 63.0%. El porciento de efectividad al culminar el tratamiento fue de 68.8%, en el grupo de la sonoforesis contra 28.1% en el de la iontoforesis. La Sonoforesis mostró superioridad en la rapidez, la solución definitiva del dolor y la recuperación funcional.
Introducción
El dolor posee una extraordinaria complejidad, pues al aspecto nociceptivo se agregan el pensamiento y la conducta que inevitablemente modelan el síntoma. (1,2)
El hombro doloroso es una de las causas más frecuentes de consulta en rehabilitación. Se calcula que afecta al 25% de la población en algún momento de su vida. Este es asiento de numerosos cuadros dolorosos que pueden tener origen en estructuras propias del hombro o alejadas de él. (3)
Las entidades patológicas que producen un hombro doloroso son tan numerosas como las que se engloban en el concepto de abdomen agudo y difícilmente tienden a la curación espontánea. (4)
Los procesos que afectan propiamente al hombro son muy numerosos y provocan cuadros dolorosos llamados en conjunto "hombro doloroso", "periartritis escapulo-humeral" o "síndrome subacromial" que son denominaciones genéricas, ya que muchas veces es difícil determinar cual es la causa del problema aunque en ocasiones se puede llegar a un diagnóstico específico. La causa más frecuente es la afección de partes blandas tales como tendones, cápsula articular y bolsas sinoviales. (5)
La causa más frecuente 65% de dolor de hombro es la inflamación de los tendones que forman el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo menor y el de la porción larga del bíceps), la cual se produce como consecuencia de un síndrome subacromial principalmente. Dado que se trata de los músculos extra articulares, el cuadro se denomina periartritis escapulohumeral, aunque este término actualmente es de una gran imprecisión puesto que se emplea para denominar cualquier dolor de hombro de origen no filiado. (6)
Las lesiones de partes blandas del hombro producen una incapacidad que puede llevar a la invalidez repercutiendo en las esferas físicas, psicológicas, social y económica. (7)
La ecografía del aparato locomotor es la técnica de elección en el estudio inicial de la patología de partes blandas del sistema músculo esquelético, incluyendo el hombro. (8)
La rehabilitación es un pilar fundamental en el tratamiento del hombro doloroso, pues se utilizan múltiples agentes físicos con resultados satisfactorios en el tratamiento del hombro doloroso, entre ellos se utilizan métodos que permiten la entrada de medicamentos a través de la piel, como son la iontoforesis y la sonoforesis de anestésicos y antinflamatorios.
La Iontoforesis y la Fonoforesis son tecnologías capaces de aumentar la penetración de las drogas a través del estrato córneo que es la barrera principal para la absorción percutánea, por lo que nos propusimos. (9)
Objetivos
General:
Evaluar la eficacia del tratamiento con dos métodos fisioterapéuticos, la Iontoforesis y la Sonoforesis con Lidocaína en el hombro doloroso.
Específicos:
- Describir el universo estudiado según antecedentes sociodemográficos y de salud relevantes.
- Conocer el comportamiento evolutivo del hombro doloroso en nuestros pacientes.
- Identificar las diferentes afecciones dolorosas del hombro que inciden en nuestra muestra, causadas por lesiones de las partes blandas, utilizando para ello el método ecográfico.
- Determinar el número de sesiones necesarias para la mejoría de los pacientes tratados con iontoforesis y con sonoforesis con Lidocaína.
- Comparar los resultados del tratamiento con iontoforesis o sonoforesis con Lidocaína utilizando la Escala Analógica Visual y la Escala de valoración funcional del hombro del Instituto Cubano de Reumatología.
Material y Método
Se realizó un estudio prospectivo, analítico y aleatorizado para el cual se tomó del universo una muestra de 64 pacientes que fueron seleccionados al azar, los cuales acudieron a nuestro Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, procedentes de Consulta Externa y de salas de nuestro Hospital, con el diagnóstico de hombro doloroso, en el período comprendido de Julio del 2002 a Mayo del 2004.
Se dividieron en dos grupos, a uno se le aplicó ultrasonoforesis con gel de Lidocaína al 5%, con el método de ultrasonido constante, con el cabezal grande de 1.0 MHz de 5 cm2, a 0,6 W/cm2 – 1 W/cm2 en zona dolorosa del hombro, con movimiento continuo del cabezal, por diez minutos, diez sesiones.
Al otro grupo se le aplicó iontoforesis con corriente galvánica, con Lidocaína al 2%, la cual se aplicó una cantidad de 5 cc aproximadamente del medicamento sobre 5 capas de papel de filtro en el electrodo positivo. Los electrodos utilizados fueron de 16 cm2 de superficie. Previamente a la colocación de los electrodos en el paciente, se inspeccionó la piel del hombro protegiendo aquellas zonas que pudieran tener alguna herida o erosión. Se ubicó el electrodo positivo en la zona dolorosa y el electrodo negativo cerca o contrario de este, manteniéndose por diez minutos el tratamiento, a baja intensidad con sensación de hormigueo y con extremo cuidado para no causar quemaduras, la dosis empleada se calculó basándonos en los criterios de Rioja, entre 0.1 y 0.5 mA cm2 por lo que al ser los electrodos utilizados de 16 cm2 la intensidad fue entre 1.6 y 8.0 mA, no ascendiendo por encima de este último en pacientes con elevado nivel de tolerancia, por diez sesiones.
Concluido el tratamiento se le realizó a cada paciente una evaluación según la escala analógica – visual para la intensidad del dolor Así como según la escala de la Sociedad Cubana de Reumatología del Hombro donde se determinaron las siguientes variables: dolor, movimiento, función y valoración subjetiva del paciente.
El procesamiento de los datos y su análisis estadístico se realizó automatizadamente y la información se presenta en distintas tablas y gráficos, utilizando varios métodos como el Test de Chi-Cuadrado, la valoración cuantitativa T pareada, el Test de Mann-Whitney, el Test de rangos y signos de Wilcoxon y el porciento de efectividad. El nivel de significación establecido fue de p <= 0.05.
Análisis y discusión de resultados
La distribución según edades fue similar en ambos grupos, la media para el I fue de 51.28 años y para el II de 51.47 años para una p = 0.954 no significativa, por lo que ambos grupos son homogéneos, la edad mínima fue de 23 años y la edad máxima de 75 años. Varios autores han comprobado que la prevalencia de las lesiones de partes blandas del hombro aumenta con la edad. (10-16)
Al hacer un análisis según el sexo, observamos que de forma general existe un ligero predominio del femenino sobre el masculino con un 59.4% y un 40.6% respectivamente. El sexo es un factor muy discutido en la literatura actual, siendo varios autores del criterio de que no existen diferencias significativas entre ambos en cuanto a padecer de hombro doloroso. (17,18)
El antecedente de trauma en la región del hombro fue analizado y de los 64 pacientes, 25 refirieron haber sufrido un trauma en la región del hombro afectado de ellos 14 del grupo I y 11 del grupo II, para un 39.1%, un Chi Cuadrado de 0.591 y una p = 0.442. Los traumatismos agudos pueden causar una rotura tendinosa, especialmente cuando existen cambios degenerativos asociados con la edad. En sujetos jóvenes el manguito rotador es muy resistente, por lo que de ocurrir un desgarro puede ser solo parcial o incluir la avulsión del troquíter. (19,20,21)
Gráfico No. 1: Antecedentes de Trauma.
Fuente: Ficha Clínica 2002 – 2004
El hombro lesionado con mayor frecuencia fue el derecho con 65.6% y 34.4% el izquierdo siendo de igual distribución en ambos grupos para un Chi Cuadrado de 0.000 y una p = 1.000. En la literatura encontramos que el hombro doloroso más frecuentemente afectado es el del lado dominante del cuerpo. Esto se debe al mayor uso del miembro superior de este hemicuerpo en las actividades de la vida diaria, laborales y deportivas. (22)
El diagnóstico más frecuentemente encontrado fue la tendinitis del supraespinoso y la bursitis subacromial para un 63.0%, seguida por la Tendinitis de la Porción Larga del Bíceps con un 15.1%, la ruptura parcial del Manguito Rotador con un 7.6%, la calcificación del Manguito Rotador para un 6.7%, la irregularidad de la cabeza humeral para un 5.0%, el Choque Subacromial para un 1.7% y la limitación de la excursión de la cabeza humeral para un 0.8%.
En cuanto a la sesión en que como promedio se inició la mejoría en ambos grupos, pudimos apreciar que para el Grupo I al calcularle la media que fue de 4.50 sesiones por lo que el dolor comenzó a disminuir antes que para el Grupo II en el cual la media fue de 5.75 sesiones.
En los Gráficos 2 y 3 representamos la evolución del dolor teniendo en cuenta la Escala Analógico Visual (EAV), obteniéndose igual resultado en ambos grupos al calcular la mediana que fue de 8.0 antes del tratamiento. Al aplicar la (EAV) después del tratamiento y calcular la mediana a ambos se observó que del Grupo I al que se le aplicó Sonoforesis con Lidocaína, la mediana de la (EAV) fue de 2.0, siendo ligeramente mayor para el Grupo II al que se aplicó Iontoforesis con igual medicamento, donde la mediana fue de 3.0 siendo significativo el alivio del dolor en ambos grupos con una p = 0.000 en los dos.
Gráficos No. 2 y 3: Evolución del dolor según Escala Analógico Visual antes y después del tratamiento.
Fuente: Ficha Clínica 2002 – 2004
En los Gráficos 4 y 5, podemos observar el comportamiento de la escala de valoración funcional del hombro del Instituto Nacional de Reumatología, la cual se aplicó antes y después del tratamiento y se calculó la mediana en ambos grupos, obteniéndose valores antes del tratamiento de 40.5 y después del tratamiento de 66.0 en el grupo I para una p = 0.000 y antes del tratamiento de 38.5 y después del tratamiento de 57.0 en el grupo II para una p =0.000, por lo que el comportamiento de los resultados fue satisfactorio en ambos grupos, siendo mejor para el Grupo I que obtuvo una puntuación mayor, por lo que mejoró más en el aspecto funcional.
Gráficos No. 4 y 5: Escala de valoración funcional del hombro del Instituto Cubano de Reumatología.
Fuente: Ficha Clínica 2002 – 2004
Este análisis arrojó mayor efectividad para el tratamiento aplicado al Grupo I pues al calcular el porciento de efectividad este fue de 68.75% y para el Grupo II el porciento de efectividad fue de 28.12%. Por ello podemos afirmar que existió efectividad de ambos métodos, aunque significativamente superior para el método de Sonoforesis, el cual se fundamenta en los efectos del ultrasonido y la penetración de la Lídocaina a través de la piel para provocar el alivio del dolor.
Conclusión
La evaluación integral realizada demostró más efectividad en el grupo con el método de Sonoforesis que en el de Iontoforesis, pues la mediana fue de 2.0 y de 3.0 respectivamente al aplicar la escala analógica visual; la escala de valoración funcional fue de 66.0 y de 57.0 respectivamente y el porciento de efectividad fue de 68.75% en el grupo I, contra un de 28.12% en el grupo II. Por lo que ambos métodos de tratamiento son efectivos en el manejo del hombro doloroso, pero la Sonoforesis mostró superioridad en la rapidez de la mejoría, la solución definitiva del dolor así como en la recuperación funcional.
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