INTRODUCCIÓN.
El 26 de abril de 1987, se realiza en Cuba el primer trasplante de células nerviosa fetales a un cerebro humano de un cubano, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. En ese momento, dicha institución no contaba con condiciones para la rehabilitación neurológica.
Entre 1987 y 1988, un grupo de neurocirujanos, neurólogos y otros profesionales de las neurociencias comienzan a realizar trasplantes en pacientes con Enfermedad de Parkinson en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, en el Hospital Hermanos Ameijeiras y en el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas(CIMEQ), y apreciaron que los pacientes sometidos a la cirugía requerían de otros procedimientos médicos posquirúrgicos para recuperar más funciones afectadas por la Enfermedad de Parkinson que no eran restablecidas de inmediato con el proceso quirúrgico. Aparecen los primeros intentos de neurorrehabilitación intensiva por los médicos y el personal de enfermería.
El 26 de Febrero de 1989, es inaugurado el Centro Iberoamericano de Trasplante y Regeneración del Sistema Nervioso, más conocido popularmente como Centro de Neurotrasplante, y que pocos años después adoptara el nombre de Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). En este centro, un grupo de profesionales de la Neurocirugía y las Neurociencias, comenzó la aplicación de novedosas técnicas quirúrgicas de mínimo acceso para combatir la Enfermedad de Parkinson. Paralelamente al proceder neuroquirúrgico, se comenzó a implementar el proceso de rehabilitación de los pacientes sometidos a cirugía por un grupo de profesionales que incluía a: licenciados en cultura física, logopedas(fonoaudiólogos), defectólogos(terapistas ocupacionales), técnicos en fisioterapia(kinesiólogos), médicos y enfermeras.
Este proceso comenzó de manera empírica sobre la base de las pocas experiencias que tenía cada uno de los integrantes del grupo, y consultando a especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, y de Cultura Física Terapéutica de algunas instituciones cubanas. El proceso de rehabilitación estaba dirigido a brindar el mayor tiempo diario de atención posible a los pacientes parkinsonianos, para recuperar lo más rápido posible las funciones afectadas por la enfermedad.
Después de los resultados obtenidos en las primeras experiencias, se decidió incluir un período prequirúrgico de preparación general, para que los pacientes fueran en mejores condiciones físicas al acto quirúrgico y asimilaran más rápido el proceso de rehabilitación posquirúrgica. Los resultados prácticos alcanzados con la combinación rehabilitación prequirúrgica -(preparación general) -neurocirugía-rehabilitación posquirúrgica ampliaron las perspectivas del Centro, y aumentó el espectro de atención a pacientes con otras enfermedades neurológicas y la ampliación de las capacidades del mismo para la neurocirugía y la rehabilitación.
El proceso de rehabilitación se continuó de manera empírica, basado fundamentalmente, en los estudios que hasta el momento se habían realizado acerca de la plasticidad del sistema nervioso y algunos conocimientos acerca de los Principios Cardinales de la Rehabilitación descritos por J.C. Moore en 1972[1], y referidos por el Dr. Rafael Estrada en su libro Neuroplasticidad en 1988[2], a partir de los criterios reflejados por el Dr. Paul Bach – Rita en su obra “Mecanismos cerebrales de la sustitución cerebral”[3], y los propios criterios del Dr. Bach – Rita acerca de los Mecanismos de la Neuroplasticidad, que fueron muy bien acogidos y extendidos en el país por los especialistas del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de Cuba, encabezados por el Dr. Estrada[2].
Entre 1991 y 1992, se crea en el CIREN lo que se denominó en aquel momento, Laboratorio de Control Motor. Concebido inicialmente para la evaluación motora cuantificada de los pacientes con Enfermedad de Parkinson a partir de la Escala Unificada Internacional para la evaluación de este tipo de pacientes en su aspecto motor (UPDRS-Motor), dirigida a cuantificar la conducta motora con el objetivo de diseñar tratamientos de rehabilitación personalizados más eficaces.
Entre 1993 y 1994, comienza un proceso de reorganización metodológica del Laboratorio de Control Motor y se amplía su espectro a otras enfermedades neurológicas, incorporando otras escalas de evaluación, otras baterías de pruebas y personal especializado para su aplicación. Al final de 1994 adopta el nombre de Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz (LEIS).
En 1995 se produce la reorganización del Departamento de Rehabilitación y adquiere la categoría de Subdirección de Neurorrehabilitación. Paralelamente se crea la Comisión Científico-Metodológica del Área de Neurorrehabilitación, integrada por profesionales de las distintas especialidades que desarrollaban el proceso de la neurorrehabilitación.
En este propio año se inicia realmente el proceso para enfrentar el PROBLEMA: ¿CÓMO FUNDAMENTAR CIENTÍFICA-METODOLÓGICAMENTE EL MODELO DE REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA DENOMINADO SISTEMA DE NEURORREHABILITACIÓN MULTIFACTORIAL INTENSIVA (SNMI)?
Como paso inicial para enfrentar este problema se inició la elaboración de los programas de tratamientos de rehabilitación, por especialidades, y para cada enfermedad y las correspondientes orientaciones metodológicas para su aplicación.
Para la documentación del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva [SNMI], se hizo una revisión bibliográfica acerca la plasticidad del Sistema Nervioso Central (SNC). En el estudio de la literatura acerca de la neuroplasticidad se encontró, que el Dr. Bergado destaca los criterios del Dr. Francisco Ramón y Cajal a finales del Siglo XVIII, quien en su obra “Degeneración y regeneración en el sistema nervioso” escribió un cruel decreto “... la especialización funcional del cerebro impone a las neuronas dos grandes lagunas: incapacidad de proliferación e irreversibilidad de la diferenciación intraprotoplasmática[4].
Es por esta razón que, una vez terminado el desarrollo, las fuentes de crecimiento y regeneración de los axones y dendritas se secan irrevocablemente. En los cerebros adultos las vías nerviosas son algo fijo, terminado, inmutable. Todo puede morir, nada puede regenerarse.” Pero, con la maestría que lo caracterizaba, en el propio párrafo agregó “Corresponde a la ciencia del futuro cambiar, si es posible, este cruel decreto.”[4] Afortunadamente, en las últimas 4 décadas, y en particular las dos últimas y lo que va del primer lustro del 2000, los científicos del mundo han hecho cambiar ese dictamen radicalmente.
También, fue necesario revisar y estudiar a profundidad la literatura internacional acerca de los Mecanismos de la Neuroplasticidad, introducidos en Cuba por el Dr. Paul Bach–Rita, sus trabajos realizados acerca de la plasticidad cerebral y los mecanismos cerebrales de la sustitución sensorial, asimilados y difundidos por el Dr. Rafael Estrada en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, de donde fue director, y donde hizo aportes junto a sus colaboradores en la década de los años 80. Los trabajos de Young y Delwade[5] en la década de los años 90, y más recientemente, la revisión realizada y los aportes de los científicos cubanos Dr.C. Jorge Bergado Rosado y William Almaguer, investigadores del CIREN, acerca de los Mecanismos celulares de la neuroplasticidad[4], consolidaron una de las bases científicas fundamentales para sustentar al Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva.
Los Principios Cardinales de la Rehabilitación internacional fueron revisados y analizados, considerando que las experiencias descritas por la profesora J.C. Moore recogen los lineamientos básicos para el quehacer sistemático de cualquier profesional de la rehabilitación neurológica, y se adoptaron como otra de las bases fundamentales del SNMI.
La investigación bibliográfica incluyó también los estudios acerca del uso del ejercicio físico con fines terapéuticos, que abarcó desde 2000 años a.n.e. hasta la época contemporánea, se analizaron también los principales modelos de rehabilitación neurológica, donde se destacan los trabajos de Licht[6] y de Kottke y colaboradores[7] acerca de la terapia por el ejercicio, los criterios de Daniels y Worthingham sobre la interacción cerebro-músculo y la importancia de evaluar la función muscular antes y después de rehabilitar a los pacientes[8].
Los estudios de Crossman[9] y Rabbit[10], en dos épocas diferentes, conceden una gran importancia a la repetición del ejercicio para instaurar patrones de movimiento.
Para conocer el estado de la neurorrehabilitación en el mundo, no podían dejarse de estudiar los métodos de rehabilitación neurológicas empleados internacionalmente, en el pasado siglo y en lo que va del actual, donde se destacan: Método Kenny[11], Método Bobath[12], Método Kabat-Knott-Voss[13], Método Vojta[14], como los más usados por instituciones de salud y profesionales independientes durante todo el siglo XX y lo que va del XXI. También se analizaron el Método Brunnstrom, Método Frenkel, Método Rood[15], Método Pilates[16], Método Felderkrais[17], menos populares, pero que también han influido en el desarrollo de la rehabilitación neurológica en la época contemporánea.
Todos estos métodos tienen en común el uso del ejercicio físico y la repetición de los mismos como forma fundamental para lograr en los pacientes con enfermedades neurológicas el aprendizaje o re-aprendizaje de patrones de movimiento, la recuperación de las capacidades físicas afectadas por las enfermedades, el mejoramiento de las posturas y la normalización del tono muscular[15].
También, tienen como características comunes, que se requiere de prologados períodos de rehabilitación, que las sesiones que ofrecen los profesionales son de corta duración y sus costos son muy elevados para los pacientes en la mayoría de los centros que los emplean y de los profesionales privados que los utilizan. En su mayoría son métodos ortodoxos y con cierto grado de dogmatismo, sus seguidores son del criterio de que no se deben combinar con otros métodos.
En contraposición, el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva es un modelo “ecléctico”[18], que se nutre de todos los elementos positivos de los diferentes modelos, métodos, procedimientos, técnicas y especialidades de la rehabilitación neurológica, de la pedagogía especial y de la cultura física, en función de cada paciente, que lo acerca a los procedimientos de la llamada Medicina Alternativa.
De la Medicina Alternativa propiamente dicha, el SNMI emplea la acupuntura, la terapia floral de Bach, la Homeopatía, ejercicios y técnicas de la Medicina Tradicional China, el LASER puntura, la Magnetoterapia y la Ozonoterapia, entre otras alternativas terapéuticas, que se combinan armónicamente con los métodos y técnicas de la medicina occidental.
Lo expresado anteriormente pone de manifiesto que el SNMI, contribuye en gran medida a cumplir uno de los principios del Sistema de Salud Pública de Cuba, de tratar de restablecer a su medio social y laboral, en el más breve tiempo y en las mejores condiciones de salud posibles, a los ciudadanos que se vean afectados por determinadas enfermedades.
El trabajo físico intensivo que caracteriza al SNMI, con 7 horas diarias de tratamiento para cada paciente de forma personalizada, metodológicamente organizado y adecuadamente dosificado, en su programa general y en los programas específicos de cada disciplina, se acerca mucho más en su conjunto, a las características del entrenamiento de los deportistas, fundamentalmente, cuando es aplicado por licenciados en Cultura Física formados en esa dirección pedagógica.
Por tal motivo, se incluyó en la revisión y análisis bibliográfico las teorías del entrenamiento deportivo descritas por Harre, Matveev, Ozolin y otros, del área internacional, y la descrita por el profesor cubano Armando Forteza en su Bases Metodológicas del Entrenamiento Deportivo[19], donde se argumentan los Principios Generales del Entrenamiento Deportivo, teoría que, con algunas modificaciones para su empleo en la terapéutica, se tomó como referencia por su acercamiento a la formación de los profesionales de la cultura física que venían aplicando esta forma de enseñanza en el proceso de neurorrehabilitación física que se desarrolla en el CIREN y que fue adoptada como otra de las bases para sustentar al SNMI.
Otros de los aspectos revisados en la literatura internacional fueron los criterios contemporáneos acerca de la rehabilitación multi, inter y transdisciplinaria. El trabajo en equipo multidisciplinario se aplica en diferentes especialidades médicas desde hace mucho tiempo. Sidney Licht en su Terapéutica por el ejercicio, desde 1963, abogaba por el trabajo en equipos multidisciplinarios para la rehabilitación neurológica[6].
Muchas instituciones en el mundo exhiben su “staff” formados por especialistas de distintas disciplinas, pero en la práctica diaria no existe una eficiente coordinación entre ellos, y una dirección única que aúne los esfuerzos y los criterios individuales para brindar una atención integral y personalizada a cada paciente. Otras instituciones, no cuentan con estos equipos, y muchos profesionales de la medicina y la rehabilitación se dedican a la atención privada y unipersonal de los pacientes.
Los tratamientos médicos en general y la rehabilitación en particular son en la actualidad, en la mayoría de los países, donde se excluye a Cuba, una fuente de supervivencia y enriquecimiento de los profesionales de esta rama. Los enfermos y sus familiares tienen que contar con recursos económicos suficientes para poder tener acceso a centros, instituciones de salud o profesionales que le brinden los tratamientos requeridos de acuerdo con su padecimiento.
En la Rehabilitación Neurológica, en el siglo XX fundamentalmente, se han desarrollado diferentes técnicas y métodos de rehabilitación que han proporcionado alternativas de recuperación para las personas portadoras de secuelas por enfermedades neurológicas, que como parte de los tratamientos médicos, no están ajenos a los problemas económicos expresados en el párrafo anterior
Restrepo y Lugo en su Rehabilitación en salud(1995), afirman, que la integración de un equipo interdisciplinario constituye la base de un buen programa académico asistencial y, que el trabajo en equipo debe efectuarse bajo unas buenas relaciones entre sus miembros, pues todos deben participar y enriquecerse con el aporte de los demás[15]. En el trabajo en equipo las personas deben tener funciones específicas dentro del grupo en su área de competencia y otras que resultan de la dinámica del grupo, elementos que se tomaron como bases para fundamentar el Trabajo Coordinado en Equipo Interdisciplinario que caracteriza al SNMI.
DESARROLLO:
La Restauración Neurológica parte de la demostración de que el Sistema Nervioso posee propiedades neuroplásticas y regeneradoras determinadas porque su alta diferenciación no le permiten reproducirse, y la naturaleza en compensación opta por la vía alternativa de dotarlo de una capacidad de reparación superior y más compleja que el resto de los tejidos, lo que está demostrado por evidencias experimentales.
Del análisis de los estudios de los expertos de referencia se infirió, que desde el punto de vista matemático, y por la experiencia práctica acumulada durante años en la rehabilitación de pacientes neurológicos desarrollada en el CIREN, se requería de prolongados períodos de tiempo para lograr el nivel de ejercitación que se pretendía. Se llegó a la conclusión preliminar, de que sólo era posible obtener resultados similares en menor tiempo, si se aplicaba una forma de tratamiento con frecuencia sistemática, con sesiones de muchas horas de entrenamiento, con un óptimo aprovechamiento del tiempo y administrando la ejercitación adecuadamente, siempre, en correspondencia con las secuelas del paciente, las características de su estado general, y con una eficiente supervisión del tratamiento y su evolución sistemática.
Expresado de otra manera, para realizar tan elevado volumen de actividad física se requiere de una cantidad de tiempo, también elevada, que sólo se logra en menor plazo de tiempo, cuando se aplican procedimientos de rehabilitación con carácter intensivo estrictamente controlados.
Para la Organización Mundial de la Salud(OMS), Rehabilitación: es un proceso de duración limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia o discapacidad alcance un nivel físico, mental y/o social funcional óptimo, proporcionándole así los medios para modificar su propia vida.
Sidney Licht define la Rehabilitación Neurológica como el conjunto de tratamientos mediante el cual una persona incapacitada se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente, en condiciones de desenvolverse lo más normalmente posible en su medio social[6]. Su aplicación abarca un campo muy amplio que comprende tanto la atención médica especializada, como la terapia psicológica, la terapia del lenguaje, la terapia ocupacional y la terapia física, entre otras.
Analizado desde una óptica pedagógico-terapéutica, la rehabilitación neurológica o neurorrehabilitación, como se le domina contemporáneamente, se considera un proceso de educación especial, donde existe la resolución activa de problemas físicos y mentales, destinados a reducir la alteración o pérdida de funciones(discapacidad) y la desventaja social(handicap) que padece una persona y su familia como consecuencia de una enfermedad neurológica.
Aunque es un hecho que la recuperación natural puede ocurrir, se hacen intentos para mejorar y acelerar este proceso. Muchas áreas de la salud han desarrollado tratamientos sin que se tenga una clara comprensión sobre su funcionamiento, no es raro, pues, que su explicación haya sido posterior a su uso, a veces ni siquiera se sabe si realmente sirve el método. La rehabilitación de las lesiones del sistema nervioso central no es una excepción, aunque algunas técnicas terapéuticas se basen en consideraciones teóricas claras. .
En la experiencia práctica acumulada durante 15 años aplicando el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva se ha llegado a la conclusión de que el terapeuta no debe dedicarse a practicar un método en particular, sino que, de acuerdo con las características específicas de cada paciente, debe elegir el método o la combinación más conveniente de estos.
Todos los criterios anteriormente expuestos en esta parte del presente trabajo, posibilitaron enunciar el concepto de Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, que se define como: “un modelo dirigido a la rehabilitación con un enfoque sistémico, en el que se combinan de forma integral y sistematizada, intensiva y adecuadamente dosificados, los métodos, procedimientos y técnicas terapéuticos que posibiliten la mayor recuperación del individuo, en el menor plazo posible, proporcionándole una mejor calidad de vida”[18].
A partir de conocer la definición del concepto enunciado en el párrafo anterior y el Programa de Restauración Neurológica que se desarrolla en el CIREN, que se sustenta en un trípode conformado por la farmacoterapia de avanzada, la neurocirugía restaurativa y la neurorrehabilitación, se puede comprender la filosofía y la misión que se le atribuye al SNMI.
La filosofía y misión del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, como parte integrante del Programa de Restauración Neurológica del Centro Internacional de Restauración Neurológica(CIREN), está condicionada por la filosofía rectora de la organización institucional, expresada en su misión, visión, y objetivos estratégicos que rigen en todos los niveles e instancias.
La institución como centro especializado, con personal altamente calificado y tecnologías de avanzada, realiza estudios básicos experimentales e investiga en animales las posibilidades de trasplante y regeneración del Sistema Nervioso, apoyado en estudios bioquímicos, farmacológicos, inmunológicos, morfológicos, con el objetivo máximo de encontrar soluciones definitivas de mejoramiento a los pacientes con males hasta ahora incurables. Para ello, cuenta con los medios y los recursos materiales y humanos necesarios, que le permiten desarrollar los principios básicos de:
- Introducir los métodos diagnósticos y terapéuticos que puedan contribuir a preservar, mejorar o restablecer la salud del hombre;
- Producir cambios de la calidad de vida de los pacientes con diagnóstico de enfermedades o secuelas incurables e invalidantes del Sistema Nervioso.
Sobre esa base, y en correspondencia con las funciones y la estructura del CIREN, se potencian las actividades de integración interdisciplinaria para los procesos de restauración neurológica que conducen a decisiones en el establecimiento de los programas de atención personalizada intensivos, que se desarrollan atendiendo a las necesidades de cada paciente.
Los científicos del CIREN han demostrado que con la aplicación de métodos neurorrestaurativos se pueden obtener resultados significativos en el mejoramiento de funciones neurológicas alteradas, sometiendo al paciente a una intensa actividad física regulada en el contexto de programas de tratamientos multifactoriales.
La propuesta del SNMI se conformó sobre la base de la compatibilidad de cuatros factores esenciales: los mecanismos de la neuroplasticidad; los principios cardinales de la rehabilitación; los principios generales del entrenamiento deportivo de la escuela cubana; y el trabajo coordinado en equipo interdisciplinario, que en su conjunto proporcionan el carácter intensivo que se le imprime al programa de cada paciente.
Durante decenas de años se arraigó en los profesionales ligados a la medicina y a la rehabilitación neurológica en general, el postulado dictado por el Dr. Ramón y Cajal, al que se hizo referencia anteriormente en este trabajo, acerca de la imposibilidad de regeneración que presentaba el sistema nervioso del humano, aunque al parecer, no estaba completamente convencido de esto, porque le dejó a la ciencia un incentivo para investigar en este campo.
Pero aún, es triste la realidad que representan los millones de enfermos con afecciones del Sistema Nervioso para los que no existen opciones terapéuticas, pero se han mantenido vigentes las motivaciones generadoras de innumerables caminos investigativos que en la actualidad convergen en los estudios acerca de las posibilidades reales de neuroplasticidad.
En este sentido, en la revisión bibliográfica realizada por Bergado y Almaguer(2002), se puede observar las decenas de investigadores que, en todo el mundo, han reportado los resultados de sus estudios sobre la neuroplasticidad y sus formas de manifestación, mediante experimentos con animales, ratas, monos, perros y gatos, fundamentalmente, donde sus hallazgos son diametralmente opuestos, en algunos casos, a los emitidos por Ramón y Cajal, para beneficio de muchas personas.
Bergado y Almaguer apuntan, que del fatalismo del “nada puede hacerse” se transita hoy aceleradamente a la búsqueda y ensayo constante de nuevas formas de estimular los cambios plásticos que permitan la restauración de funciones alteradas por traumas, accidentes vasculares o enfermedades degenerativas, no solo por la sustitución, sino buscando también la recuperación de las áreas dañadas, e ilustran mediante una tabla estadística como se comportan un grupo de enfermedades del sistema nervioso en los Estados Unidos(Tabla 1).
Tabla 1. Comportamiento de las enfermedades neurológicas más importantes que afectan el sistema nervioso de las personas en los Estados Unidos.
| Enfermedad |
Número de casos (en los EEUU) |
| Enfermedad cerebro vascular |
1.5 millones de casos nuevos por año |
| Epilepsia |
2.5 millones de casos |
| Enfermedad de Alzheimer |
5 millones de casos |
| Enfermedad de Parkinson |
500 000 casos |
| Esclerosis múltiple |
300 000 casos |
Como se puede apreciar en la tabla, las enfermedades neurológicas son muy frecuentes en este país altamente desarrollado, y la Neuroplasticidad está vinculada a las más importantes enfermedades que afectan al Sistema Nervioso. Los procesos neuroplásticos son responsables, en buena medida, de la recuperación de funciones en los pacientes que sufren las consecuencias de trastorno cerebro vascular. Procesos de neuroplasticidad aberrantes están implicados en la progresión, y tal vez en la propia génesis de muchas formas de epilepsia. En las enfermedades neurodegenerativas, cómo la demencia de Alzheimer y el morbus Parkinson, el agotamiento de las capacidades neuroplásticas, pudiera ser responsable de algunas de las consecuencias más invalidantes de esos trastornos. (Datos incluidos en Bergado JA, Almaguer W. Mecanismos celulares de la Neuroplasticidad. Rev. Neurol 2002;31(11)1074-95, y tomados de Price, DL., Nature, 399 (suplemento), 1999).
En las últimas 4 décadas el dictamen ha cambiado totalmente. El rígido esquema de circuitos invariables, tanto en el número de sus unidades como en las conexiones entre ellas, ha sido sustituido progresivamente por un sistema en que la modificación dinámica de sus propiedades, en respuesta a cambios en su ambiente y sus ingresos, constituyen la noción fundamental para comprender sus extraordinarias propiedades. Esta nueva visión se sustenta en el concepto de la neuroplasticidad y es hoy un elemento unificador esencial para comprender procesos tan aparentemente disímiles como el aprendizaje y la recuperación de funciones luego de una lesión.
En la época actual, a la luz de los resultados de cientos de investigaciones realizadas y reportadas en los últimos 10 años en el mundo, los estudios experimentales en animales y la amplia revisión bibliográfica realizada por Bergado y Almaguer y los estudios realizados por los especialistas del CIREN acerca de la aplicación del SNMI, se determinó, que los Mecanismos de Neuroplasticidad descritos por Bergado y Almaguer, fueran tomados como uno de los factores fundamentales de la concepción científica y metodológica del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, y a partir de este eje central gira el engranaje del sistema.
Estudios recientes con estimulación magnética transcraneal(EMT) describen cambios corticales bilaterales en pacientes con lesiones vasculares únicas unilaterales, y también constituye un hallazgo frecuente en el electroencefalograma. A continuación se muestran imágenes tomadas con Estimulación Magnética Transcraneal de Alta Frecuencia para determinar el mapeo cerebral al inicio y al final del tratamiento a un paciente de 49 años de edad con diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular Isquémico en el hemisferio izquierdo, con una evolución de 4 años y 9 meses, portador de una hemiparesia derecha antes y después de ser sometido al tratamiento con el SNMI.
Las imágenes pertenecen a un caso de la muestra del estudio “Efectos de la aplicación de un programa de restauración neurológica como patrón de activación de la neuroplasticidad para recuperar funciones motoras. Presentación de casos”[20], realizados por los investigadores del CIREN Sánchez B, Gómez L, Torres M, Sentmanat A. (Fig. 1 y 2).
Fig. 1. Comportamiento de los hemisferios cerebrales por evaluación con Estimulación Magnética Transcraneal, antes de aplicar el tratamiento.
Fig. 2. Comportamiento de los hemisferios cerebrales después de terminado el tratamiento. Se puede observar el aumento de la actividad en el hemisferio afecto y la reorganización en el sano, lo que se atribuye a la estimulación recibida mediante el SNMI.
Cuando se organizan las acciones de rehabilitación de manera integral, uniendo todos los eslabones que brinda el desarrollo de los conocimientos sobre los fenómenos biológicos y psico-sociales, se pueden obtener importantes avances en la rehabilitación de funciones y una adecuada interacción paciente-terapeuta.
La cantidad de tiempo de rehabilitación administrado a cada paciente dentro del SNMI, puede alcanzar las 38,5 horas, a razón de 7 horas diarias, divididas en dos sesiones de 3,5 horas cada una, de lunes a viernes y una sesión de 3,5 horas los sábados.
Este tiempo suministrado de actividad física, fundamentalmente, más el volumen y la intensidad de la ejercitación que es alto y el carácter pedagógico que lleva implícito el proceso de rehabilitación, reforzado por la actuación de los licenciados en cultura física, los defectólogos y los logopedas que tienen formación pedagógica, asemejan al SNMI al entrenamiento deportivo.
Cada principio del entrenamiento deportivo fue analizado y comparado contra el accionar que la práctica de rehabilitación exige dentro del SNMI. Para su aplicación en la terapéutica de neurorrehabilitación, los especialistas del CIREN no pueden hacer una simple traspolación esquemática de ellos. O sea, que de manera dialéctica, fue necesario hacer una adecuación de los factores componentes de cada principio para confeccionar el plan de tratamiento individual que requiere cada paciente, en correspondencia con su enfermedad, estado general, edad, sexo, gravedad de las secuelas que presenta, capacidad de rendimiento físico, rasgos de la personalidad, etc.
Tener en cuenta los principios del entrenamiento a la hora de organizar, planificar, ejecutar y evaluar el proceso de neurorrehabilitación intensiva, garantiza la efectividad y eficiencia del tratamiento que tiene su repercusión directa en la evolución positiva del paciente.
Otro factor que sustenta al Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva es el Trabajo Coordinado del Equipo Interdisciplinario, integrado por especialistas de diferentes ramas de la medicina, la cultura física, la defectología, la enfermería, etc., bajo el principio de la dirección centralizada del proceso de Restauración Neurológica.
En la actualidad se está extendiendo en diferentes instituciones de salud del mundo el trabajo en equipos interdisciplinarios. La integración de un equipo interdisciplinario constituye la base de un buen programa académico asistencial. Este se define como un grupo de personas que poseen conocimientos en diferentes áreas y aportan sus experiencias para lograr un objetivo común, el cual prima sobre sus intereses individuales, ya que no hay un profesional o técnico que domine todos los conocimientos requeridos para la solución de un problema determinado.
Inicialmente se conformaron, en las diferentes áreas del saber, equipos multidisciplinarios, donde se sumaban los conocimientos de sus integrantes. Posteriormente estos conocimientos se integraron y relacionaron alrededor de un líder formal; éste, elegido por sus conocimientos y posición, recopilaba la información del grupo y, una vez asimilada, tomaba las decisiones que debían ser seguidas por sus miembros.
Con ello apareció una buena coordinación horizontal y un liderazgo más condicionado al objetivo. Esta forma de trabajo en equipo se denominó interdisciplinarios, en ella todos se enriquecen con el intercambio de sus aportes, la participación es mayor y la toma de decisiones en común favorece un mayor compromiso. Finalmente se constituyeron los equipos transdisciplinarios, donde se toman decisiones sin reuniones. Trabajar en conjunto mejora la productividad, facilita el logro de los objetivos y hace al trabajo más eficaz y eficiente.
El trabajo en equipo debe efectuarse bajo unas buenas relaciones entre sus miembros, pues todos deben participar y enriquecerse con el aporte de los demás. Las personas deben tener funciones específicas dentro del grupo en su área de competencia y otras que resultan de la dinámica del grupo. Cada disciplina posee una identidad, pero debe ser complementada para obtener el éxito.
Debido a la actual formación tecnológica y universitaria y a los conocimientos fragmentados y orientados a un campo muy específico del saber, sin contacto con otros, es difícil la coordinación amistosa interdisciplinaria y es muy frecuente que estas agrupaciones no enfoquen los problemas de una manera integral, ni conciban a las personas con limitaciones como un ser biopsicosocial, y por tanto, se centren en un solo aspecto, olvidando el objetivo real. También es muy frecuente el enfrentamiento profesional por adquirir liderazgo, los resentimientos y la ineptitud, lo cual lesiona las relaciones interpersonales y el logro de un objetivo común.
En la rehabilitación, el equipo puede variar ampliamente, de acuerdo con la complejidad y niveles de atención. Así, puede estar constituido por dos o tres personas, o por varios profesionales de la clínica o la institución.
El abordaje interdisciplinario dentro del SNMI requiere de un trabajo en equipo, que está constituido por especialistas de cada disciplina y coordinado por el neurólogo, quien es el responsable de cohesionar los esfuerzos en relación con los conocimientos de neurofisiología, semiología, diagnóstico, evaluación e interpretación de complementarios, y tiene una formación que lo capacita para asimilar los futuros aportes de la neurobiología, además, controla el tratamiento integral y la evolución de cada paciente, en forma sistemática y rigurosa, durante toda la estancia de este en la Institución.
El trabajo en Equipo Coordinado es el eje central en la atención del paciente que está en tratamiento con el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva. En esta forma de dirección centralizada por el neurólogo jefe de la clínica, todos los especialistas que componen el equipo, tienen derecho a opinar y el deber de rendir cuentas acerca de la evolución de los pacientes y la calidad del tratamiento que aplican. Diariamente, el equipo en su conjunto, pasa visita a cada paciente ingresado en el servicio. Semanalmente se desarrolla una reunión del equipo para discutir todos los casos ingresados en el servicio que se encuentran en proceso de neurorrehabilitación.
Es objetivo fundamental de la actividad del equipo, analizar el comportamiento de la relación paciente-especialistas, paciente-familia, paciente-paciente y con el personal auxiliar de la Institución, con vista a propiciar un clima general positivo que contribuya al bienestar y confort de cada paciente y de sus familiares, y facilite el proceso de neurorrehabilitación.
El Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, como sistema organizativo y funcional, tiene sus objetivos delimitados y con cada paciente se trabaja en función de lograrlos en el mayor grado posible. Los objetivos generales del SNMI son:
- Valorar el estado general psicomotriz del paciente.
- Incidir de manera positiva en la eliminación de aquellos factores que puedan ocasionar dolor, alteraciones del tono muscular, posturas inadecuadas, limitaciones del movimiento u otras causas que modifiquen su condición motora general.
- Elevar la capacidad general de rendimiento físico.
- Interactuar de forma coordinada para corregir o compensar alteraciones de las funciones psíquicas superiores, donde se vean comprometidos los procesos de memoria, pensamiento y lenguaje.
- Influir positivamente en eliminar o compensar las alteraciones que impidan una adecuada comunicación oral.
- Lograr un clima psicológico positivo que permita al paciente desarrollar una adecuada interrelación con la familia y la sociedad.
- Proporcionar mayores posibilidades de independencia que garanticen una mejor calidad de vida al paciente.
Para poder dar cumplimiento a los objetivos generales del SNMI se requieren recursos humanos, medios auxiliares e instalaciones adecuadas a las necesidades de los pacientes portadores de enfermedades neurológicas, diseñadas con ausencia de barreras arquitectónicas. También es necesario, una adecuada interrelación paciente-equipo donde se tengan presente todas las dificultades y necesidades del paciente, el que debe ser tratado acorde con sus características personales y sus limitaciones.
El SNMI requiere de un número determinado de recursos para que se pueda desarrollar el proceso. La experiencia adquirida durante los 15 años de su aplicación, permite afirmar que los recursos humanos son los más importantes para el buen desarrollo del proceso de rehabilitación. Los equipos y medios auxiliares tienen un determinado nivel de importancia en el desarrollo del proceso, pero la mano de los especialistas, sus conocimientos, experiencia, y sobretodo, su creatividad, los convierte en insustituibles.
Existen muchos equipos automatizados, sofisticados, pero estos no trasmiten en su interacción con los pacientes, el calor humano y la comprensión que puede trasmitir cada profesional.
El SNMI para su desarrollo cuenta con un equipo interdisciplinario que está compuesto por profesionales de varias especialidades que son decisivas a la hora de rehabilitar secuelas de enfermedades neurológicas.
Es importante aclarar, que la composición del equipo que trabaja con cada paciente, no necesariamente, está integrada por todas las especialidades de referencia. Los especialistas en Neurología y otras especialidades médicas, las enfermeras y el grupo de evaluación, siempre están presentes, el restos de las especialidades integrarán el equipo en correspondencia con la enfermedad y las secuelas que presente cada paciente. No obstante, sólo en casos muy específicos, como por ejemplo un paciente con parálisis facial periférica, los especialistas en Cultura Física no forman parte del equipo, ya que esta afección es atendida regularmente por los especialistas en Logopedia y en Fisioterapia.
Muchos profesionales de la rehabilitación atribuyen el carácter intensivo del SNMI, a las 7 horas diarias de tratamiento que se administran a cada paciente, criterio que se aparta mucho de la realidad, ya que la intensidad no la determina la cantidad de horas totales de rehabilitación que se administren, sino que está dada porque:
- Parte de un programa general diseñado para cada enfermedad.
- Del programa general, se organiza el programa individual de tratamiento para cada paciente por cada especialista que interviene.
- Se seleccionan las actividades y los ejercicios específicos de acuerdo con los objetivos propuestos y el tiempo asignado para cada día y sesión de trabajo.
- El tiempo diario asignado a cada especialidad puede oscilar entre 30 minutos y 7 horas, estar distribuido en una o dos sesiones de trabajo y dividido en diferentes momentos dentro de una misma sesión, lo que hace más compleja su organización y dosificación.
- El tratamiento de cada especialidad se dosifica convenientemente, teniendo en cuenta el adecuado balance que debe existir entre el trabajo físico o mental realizado y las pausas para el descanso, las exigencias de las tareas programadas para cada sesión, las condiciones climáticas, las secuelas que porta y el estado general del paciente, su estado psicológico, y la etapa del tratamiento donde se encuentra.
- En el desarrollo sistemático del tratamiento exige del control diario, la reprogramación de las actividades y de la dosificación de las cargas físicas en correspondencia con las posibilidades reales que presenta el paciente en cada sesión de tratamiento.
- Cuando las especialidades que están ubicadas en el horario del día no pueden guardar un orden fisiológico adecuado, en correspondencia con el gasto energético que producen, los especialistas de cada disciplina deben tener presente las características de su especialidad, de las que le anteceden y le preceden durante la sesión de tratamiento, para evitar que el paciente sufra una sobrecarga que lo conduzca al agotamiento o la fatiga, e incida negativamente en la efectividad del proceso de neurorrehabilitación.
- Ubicar la frecuencia destinada a los procedimientos de estimulación biofísica intercalados entre las frecuencias correspondientes a especialidades de diferentes volúmenes de carga física y mental, proporcionan efectos beneficiosos que apoyan el trabajo de la especialidad que le sigue y permite lograr mayor efectividad en menor tiempo de tratamiento de neurorrehabilitación, como por ejemplo: ubicar la sesión de Ozonoterapia en el turno anterior a la Rehabilitación Física, para incorporar mayor oxigenación al organismo y facilitar la asimilación de mayor carga física, o ubicar la sesión de Electroterapia en el turno anterior a la Defectología, para disminuir el dolor local presente en un determinado segmento de las extremidades superiores y facilitar el trabajo del defectólogo.
- Garantiza el carácter intensivo, el proceso de supervisión y control sistemático que mantiene la parte médica y los especialistas principales de cada grupo de trabajo y de las especialidades, sobre la evolución del tratamiento de cada paciente.
Durante los 15 años de aplicación del SNMI en el CIREN se han atendido más de 15’000 pacientes de más de 70 países. A continuación se muestra el comportamiento estadístico en la atención a pacientes y las horas administradas por cada especialidad durante el quinquenio 1998-2002(Tablas 2 y 3)
Tabla 2. Pacientes atendidos con el SNMI entre los años 1998 y 2002
| ESPECIALIDAD |
PACIENTES ATENDIDOS |
|
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
|
Rehabilitación Física |
1235 |
1028 |
1187 |
1413 |
1248 |
|
Defectología |
1047 |
750 |
971 |
1083 |
974 |
|
Logopedia |
756 |
582 |
802 |
961 |
884 |
|
Fisioterapia |
455 |
475 |
576 |
557 |
698 |
|
L.E.I.S. |
788 |
662 |
758 |
1110 |
1063 |
Tabla 3. Horas de tratamiento administradas a los pacientes con el SNMI entre los años 1998 y 2002
| ESPECIALIDAD |
HORAS/ PACIENTE |
|
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
|
Rehabilitación Física |
99763 |
106233 |
124827 |
137834 |
121107 |
|
Defectología |
24961 |
14036 |
20133 |
18928 |
16969 |
|
Logopedia |
11686 |
8333 |
11181 |
13796 |
11834 |
|
Fisioterapia |
2918 |
3113 |
3812 |
4351 |
6148 |
|
L.E.I.S. |
1971 |
1658 |
1701 |
2463 |
2196 |
En las tablas se resume la estadística general del SNMI en los pacientes atendidos, y el tiempo de tratamiento suministrado, a partir de cinco especialidades básicas: Rehabilitación Física, Defectología, Logopedia, Fisioterapia y la Evaluación Integral Sicomotriz que se aplica en el Laboratorio de Evaluación Integral Sicomotriz(L.E.I.S.), lo que evidencia un crecimiento significativo en los dos últimos años, atendiendo a la experiencia en la aplicación de este Sistema en el CIREN desde 1989.
En resumen, el carácter intensivo del SNMI está determinado por la influencia que ejerce la suma de todos los factores que intervienen en el proceso, cuando todos funcionan adecuadamente.
CONCLUSIONES:
La experiencia y los resultados positivos acumulados durante 15 años en la atención personalizada y especializada del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva que ha aplicado el CIREN, permite afirmar que se ha aportado:
- Nuevos conocimientos acerca de la introducción mundial de un nuevo Modelo Cubano de Rehabilitación Neurológica.
- Mejoró la calidad de vida de más de 15’000 personas afectadas por secuelas de enfermedades neurológicas de más de 70 países donde se incluye Cuba como principal emisor.
- La divulgación de una parte de la producción científica del CIREN, con más de 100 trabajos publicados internacionalmente acerca del SNMI, y los avances de la medicina y la cultura física cubanas en materia de rehabilitación neurológica.
- Edición de 5 libros de la especialidad, entre ellos, el libro “De vuelta a la vida” Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva.
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