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Utilización del Láser He Ne en las Ulceras por Presión como parte de la estrategia terapéutica del sistema Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva

INTRODUCCIÓN.

Las Ulceras por Presión (UPP) se definen como áreas localizadas de necrosis tisular que se desarrolla cuando un tejido blando es comprimido entre una prominencia ósea y una superficie externa por un período prolongado de tiempo[1]. Esto compromete la circulación sanguínea de la zona con la consiguiente isquemia y daño tisular, provocando una solución de continuidad de la piel y necrosis subyacente, ambos factores favorecen la infección y con ello mayor daño local y riesgo de sepsis.
La intensidad y duración de la presión ejercida, son los factores desencadenantes principales, pero existe además otra serie de factores que favorecen la aparición del problema como pueden ser las deficiencias nutricionales, reflejos vasculares anormales del Sistema Nervioso Simpático, insuficiencias inmunológicas y otras.
Los pacientes que no son movilizados convenientemente desarrollan úlceras por presión, y las áreas más vulnerables son los tejidos que se encuentran sobre prominencias óseas. Se estima que el 95% de las UPP pueden ser prevenidas. Por tal motivo, su incidencia es utilizada como un indicador de calidad del cuidado que reciben los pacientes.
Diferentes instituciones a nivel mundial han reportado sus experiencias y lineamientos para prevenir las UPP. Un ejemplo es el Panel for the prediction and prevention of pressure ulcers in adults[2], que recoge los Lineamientos de la práctica clínica No. 3 para la prevención de las UPP. En este documento se destaca la importancia de aspectos fundamentales para la prevención de las UPPP como son: el cuidado de la piel, la reducción de la presión, los cambios de posición, la nutrición y la educación a los familiares y responsables directos en el cuidado del paciente.
Pero no siempre estas medidas son cumplidas con eficiencia, o se desconocen por los familiares de los pacientes, y aparecen las lesiones ulcerosas que requieren de tratamiento médico efectivo.
Entre los planes terapéuticos para el tratamiento de las UPP se destacan los Lineamientos de Tratamiento de las Úlceras por Presión de la European Pressure Advisory Panel[3], que confieren una gran importancia a la eliminación o reducción de la presión y otros factores relacionados, al tratamiento de la infección, al apropiado manejo de la lesión, al compromiso y educación del paciente y de las personas que lo cuidan y, especialmente, a mantener los tejidos sanos.
En la literatura especializada internacional se han reportado formas de cuidado intensivo para las UPP, como es el caso del reporte de Adam y Forrest[4], que exponen 4 componentes básicos para un plan terapéutico efectivo: el debridamiento de tejido necrótico según la necesidad, la limpieza de la herida, la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección, y la selección de las curaciones.
Entre los métodos de debridamiento del tejido necrótico, cuando la herida es extensa, como en el Estadio IV de la Escala de Shea[5], se encuentran los procederes quirúrgicos aplicados en la actualidad, fundamentalmente, por los cirujanos plásticos[6]. En los últimos 20 años, el debridamiento con el uso de técnica quirúrgica mediante el empleo de LASER C02 es muy común[7,8,9,10,11].
Aunque esta técnica quirúrgica presenta resultados muy efectivos, es necesario combinarla posquirúrgicamente con otros tratamientos empleando agentes físicos. La literatura especializada internacional recoge reportes acerca del tratamiento de las UPP en sus diferentes estadios, mediante el uso de la Estimulación Eléctrica, el Oxígeno Hiperbárico, la Irradiación LASER, el Ultrasonido, la Irradiación Ultravioleta y la Estimulación Electromagnética, entre otros[12, 13,14,15,16,17].
El LASER He Ne es uno de los agentes físicos más utilizados en la actualidad para el tratamiento de las UPP. El LASER de baja potencia es utilizado en terapéutica fundamentalmente por su acción foto estimulante y biorreguladora, resultando de gran utilidad su aplicación en el tratamiento de las UPP en pacientes lesionados medulares, cuya incidencia según la bibliografía consultada puede llegar hasta un 60% de individuos con esta complicación.
Cuando la radiación LASER es absorbida por el tejido se produce una interacción de los fotones con las diversas estructuras celulares y tisulares, desencadenando una serie de efectos biológicos entre los que cabe destacar el estímulo de la micro circulación y sobre el trofismo local, constatándose el carácter eutrófico de la radiación, aumentando la actividad del fibroblasto en la síntesis de colágeno y la regeneración del tejido de granulación. También se puede mencionar el incremento de la actividad fagocitaria de linfocitos y macrófagos.
En el de Departamento de Fisioterapia del Centro Internacional de Restauración Neurológica(CIREN), se brindan diferentes tratamientos a través de agentes físicos como parte del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva[18], y en la estrategia de intervención de la Clínica de Lesiones Medulares Espinales una de las Técnicas de aplicación utilizadas con regular frecuencia es la LASER terapia en UPP. Esta técnica presenta resultados altamente satisfactorios, lo que ha facilitado la más rápida incorporación del paciente a la rehabilitación física y la supresión de una complicación, que conlleva, en la mayoría de los casos, otros efectos colaterales.
El objetivo de este trabajo fue encaminado a mostrar los resultados cuanti y cualitativos obtenidos en la aplicación de esta técnica, y a disminuir el tiempo y las limitaciones de los pacientes para incorporarse al proceso de rehabilitación.

MATERIAL Y MÉTODO:

La muestra fue integrada por 31 pacientes, 11 mujeres, con una edad promedio de 32,5 años(Min: 18 años y Máx: 54 años) y 20 hombres, con una edad promedio de 34 años(Min: 21 y Máx: 62). Todos los pacientes eran portadores de lesión medular y de úlceras por presión en una o más regiones, predominando las úlceras sacras, en 19 casos, 7 en mujeres y 12 en hombres, y las isquiáticas, en 6 casos, 2 en mujeres y 4 en hombres(Tablas 1 y 2).
El total de úlceras tratadas fue de 37. Estas úlceras fueron clasificadas según la escala de Shea en Grado I; = 3 Grado II = 16; Grado III = 12 y Grado IV = 6. Se aplicó tratamiento con LASER He Ne de 632 Nm de Longitud de Onda.
La Potencia utilizada estuvo en el rango de 15 a 25 m/W según el caso. El tiempo de exposición fue variando según la extensión de la lesión. De los casos de Grado IV, 2 fueron intervenidos quirúrgicamente con LASER de CO2 y después se aplicó el tratamiento con LASER de Baja Potencia.

Tabla 1. COMPORTAMIENTO DE LA MUESTRA DEL GRUPO FEMENINO

PACIENTE	EDAD	TIPO ULCERA	GRADO	SESIONES DE TRATAMIENTO
1	37	SACRA PIERNA C/POST	III I	15
2	18	SACRA	I	5
3	18	SACRA	II	15
4	24	SACRA	III	20
5	19	SACRA	III	10
6	19	ISQUIÁTICA	III	10
7	51	COXÍGEA	II	11
8	28	ISQUIATICA	IV	17
9	54	INTERGLÚTEA	II	10
10	48	SACRA	III	20
11	42	SACRA	III	10
Promedio	37,5	TOTAL: 12		PROMEDIO: 12,3

Tabla 2. COMPORTAMIENTO DE LA MUESTRA DEL GRUPO MASCULINO

PACIENTE	EDAD	TIPO ULCERA	GRADO	SESIONES DE TRATAMIENTO
1	48	SACRA	III	15
2	33	ISQUIÁTICA	III	20
3	22	CALCÁNEO GLUTEO	II III	10 20
4	22	SACRA	II	10
5	22	CALCANEO SACRA	II IV	10 15
6	29	SACRA	II	15
7	24	GLUTEO	I	10
8	51	MUSLO C/POST	II	16
9	24	SACRA	IV	20
10	36	SACRA	II	10
11	31	GLUTEO	II	10
12	31	TROCANTER	III	15
13	45	ISQUIÁTICA	IV	10
14	62	ISQUIÁTICA- 1 ISQUIÁTICA- 2	II II	10 10
15	27	SACRA	II	10
16	21	SACRA- 1 SACRA- 2	IV IV	25 25
17	53	SACRO-COXÍGEA	II	17
18	31	TROCANTER- 1 TROCANTER- 2	II II	15 15
19	33	SACRA	II	10
20	35	SACRA	II	10
PROMEDIO:	34	TOTAL: 25		PROMEDIO: 14,3

RESULTADOS:

Después de analizar los datos registrados se pueden exponer los resultados que aparecen en las Tablas 3 y 4.

Tabla 3. COMPORTAMIENTO DEL TRATAMIENTO CON LASER He Ne DEL GRUPO FEMENINO.

PAC.	TIPO ULCERA	GRADO	SESIONES RECIBIDAS	% DE CIERRE DE LA ULCERA
1	Sacra Pierna c/post	III I	15 5	90% 100%
2	Sacra	I	5	100%
3	Sacra	II	15	90%
4	Sacra	III	20	90%
5	Sacra	III	10	40%
6	Isquiática	III	10	50%
7	Coxígea	II	11	100%
8	Isquiática	IV	(LASER CO2+17	100%
9	Interglútea	II	10	100%
10	Sacra	III	20	90%
11	Sacra	III	10	40%

Se puede apreciar en la Tabla anterior, que en el grupo femenino el rango de las sesiones estuvo entre 5 y 10, según el grado de la úlcera, para lograr que la herida cerrara entre el 40-100%. Se destaca la paciente con úlcera grado IV donde la combinación cirugía LASER CO2 con LASER terapia He Ne posibilitó que la herida cerrara al 100%.

Tabla 4. COMPORTAMIENTO DEL TRATAMIENTO CON LASER He Ne DEL GRUPO MASCULINO

PAC.	TIPO ULCERA	GRADO INICIAL	SESIONES RECIBIDAS	% DE CIERRE DE LA ULCERA
1	Sacra	III	15	100%
2	Isquiática	III	20	Fistulizada
3	Calcáneo Glúteo	II III	10 20	90% 100%
4	Sacra	II	10	50%
5	Calcáneo Sacra	II IV	10 15	100% 50%
6	Sacra	II	15	100%
7	Glúteo	I	10	100%
8	Múslo c/post	II	16	100%
9	Sacra	IV	20	90%
10	Sacra	II	10	50%
11	Glúteo	II	10	90%
12	Trocanter	III	15	90%
13	Isquiática	IV	(LASER CO2+10	100%
14	Isquiática- 1 Isquiática- 2	II II	10 10	100% 100%
15	Sacra	II	10	100%
16	Sacra- 1 Sacra- 2	IV IV	25 25	100% 100%
17	Sacro-Coxígea	II	17	100%
18	Trocanter- 1 Trocanter- 2	II II	15 15	100% 100%
19	Sacra	II	10	100%
20	Sacra	III	15	100%

Se puede apreciar en la Tabla anterior, que en el grupo masculino el rango de las sesiones estuvo entre 10 y 25, según el grado de la úlcera, para lograr que la herida cerrara entre el 50-100%. Se destaca que la úlcera grado IV donde la combinación cirugía LASER CO2 con LASER terapia He Ne posibilitó que la herida cerrara al 100% con sólo 10 sesiones posquirúrgicas de LASER terapia, y que las dos úlceras grado IV donde no fue aplicada la técnica quirúrgica requirieron 25 sesiones para obtener un resultado similar, pero retrasó al paciente 15 días para poderse incorporar al proceso de neurorrehabilitación.
El comportamiento general de los resultados según el grado de la UPP se muestra en la Tabla 5.

Tabla 5. COMPORTAMIENTO GENERAL DE LAS UPP DESPUÉS DE APLICADO EL TRATAMIENTO.

	GRADO I	GRADO II	GRADO III	GRADO IV	TOTAL	%	CON CIRUGIA
Ulceras tratadas	3	17	11	6	37	******	2 (IV)
Cierre total	3	12	3	4	22	59.5	2
Cierre 90%	0	3	4	1	8	21.6	--
Cierre 50%	0	2	1	1	4	10.8	--
Cierre 40%	0	0	2	0	2	5.4	--
No cerró	0	0	1	0	1	2.7	--

DISCUSIÓN:

Las úlceras grado IV intervenidas previamente con LASER CO2 llegaron a un cierre rápido y total sólo con un intervalo de 10 a 17 sesiones de la terapéutica disminuyendo el tiempo para la incorporación de los pacientes al proceso de neurorrehabilitación. Los resultados alcanzados en los pacientes con úlceras grado IV son similares a los reportados en los estudios realizados por los equipos quirúrgicos de Stranc[6], Dixon[7], Eltorai[8], Juri[9], Hinshaw[10] y Tabliabue[11]. En los 4 casos restantes fueron necesarios ciclos más prolongados de tratamiento para alcanzar resultados satisfactorios, lo que contradice los reportados por el equipo de Lucas[12].
La úlceras grado III alcanzaron cierre total o un alto grado de recuperación con ciclos entre 15 y 20 sesiones, a excepción de un caso fistulizado que requiere de tratamiento quirúrgico. Estos resultados confirman la importancia que se le atribuye a la LASER terapia en el tratamiento de las UPP, en los estudios reportados por Nussbaum y col[16] y Lievers y col[17].
En el 100% de las úlceras tratadas se lograron resultados satisfactorios acorde con el número de sesiones de tratamiento recibidas y el grado de la úlcera, destacándose que las grado III que lograron una recuperación del 40 o 50% sólo recibieron 10 sesiones de tratamiento.
Los resultados generales obtenidos en este estudio permiten comprender el por qué la LASER terapia se incluye en el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva que desarrolla el CIREN[18], como alternativa terapéutica eficaz para el tratamiento de las UPP.

CONCLUSIONES:

La úlceras grado IV con ciclos prolongados de tratamiento alcanzaron resultados satisfactorios. En los pacientes con úlceras de este grado donde se empleó la combinación LASER CO2 con LASER He Ne se garantizó un cierre total con ciclos más cortos de tratamiento.
En las úlceras grado III los ciclos intermedios entre 15-20 sesiones permiten una recuperación total o en alto grado.
El tratamiento de las úlceras por presión con LASER He Ne en general, permite una rápida incorporación de los pacientes al proceso de rehabilitación mediante el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensivo.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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Lic. Coralina Martínez Hidalgo; Técs. Anairis Rodríguez y Amarilis Berroa; Lic. Jorge Torres Hernández; Lic. Armando Sentmanat Belisón; Dra. Yamilé López Pérez; Dra. Elizabeth Hernández González.
Fecha de Publicicación: 12/11/2004

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