Introducción.
El presente trabajo tiene como objetivos, explicar los principales aspectos éticos relacionados con los discapacitados por enfermedades neurológicas, resaltar los aspectos sociales que acompañan a estas personas a partir de que contraen la enfermedad, y explicar como se abordan estos problemas cuando son sometidos a tratamiento mediante el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva que aplica el CIREN.
El trabajo analiza la situación de la ética y la moral en las diferentes formaciones económico sociales, donde se destacan los criterios de Herrera R. en su Los Problemas Éticos en el desarrollo de la biología y la medicina contemporánea. Filosofía y Medicina, donde plantea que “....la ciencia es el resultado de la actividad socio-transformadora del hombre, a través de cuyo proceso el sujeto modifica la naturaleza, se modifica así mismo, cambia su percepción del mundo y su propia mentalidad. [1]
Desde el punto de vista de Bunge M. , en su La Ciencia es éticamente neutral, “La ética médica es una manifestación particular de la ética en general, pero que trata de especificar los principios y normas de la conducta que rige entre los trabajadores de la salud. Su relación con el hombre sano o enfermo y con la sociedad, abarca también el error médico, el secreto profesional y la experimentación con humanos, pero el problema fundamental de la ética médica es la relación médico-paciente e íntimamente ligada a ello, la relación de los trabajadores de la salud entre sí y de estos con los familiares del paciente”.[2]
García Galló en su Filosofía, Ciencia e Ideología afirma que en Cuba, “En la salud, se garantiza el pleno bienestar de todos los miembros de la sociedad. Representa una alta prioridad para el Partido y el Estado. La preocupación por el hombre, su salud, su educación, sus problemas cotidianos, su necesidades y sus demandas.” [3]
Entre los criterios de Ivaniushkin AY, en su Categorías de la ética marxista y la moral médica profesional, se destaca que, “La moral es la forma de la conciencia social, las normas morales y éticas son obligatorias para cada hombre, sin exclusión y privilegios. Esto demuestra que los partidarios de la ética médica independiente simplemente no han reflexionado en el sentido que tienen los términos la moral y la ética.”[4]
Se recorre la evolución de la ética médica desde el Juramento Hipocrático, desde el punto de vista de Mainetti JA, en su Ética Médica, donde resalta que, “El Juramento Hipocrático es un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la antigüedad clásica para la Ética Médica. La excepcional calidad moral del juramento hipocrático es notoria por contraste con los documentos que suelen tomarse como antecedentes de una normativa de la práctica médica.”[5]
En los criterios de Nuñez J. En su La Ciencia y la Tecnología como procesos sociales, hace alusión al Ethos de la Ciencia, cuando refiere que, “Ethos son prescripciones morales, pero tienen consecuencias para el progreso del conocimiento. Es una especie de consenso moral de las comunidades científicas, el cual se logra mediante la socialización de los que se inician en la ciencia y por las sanciones a los infractores.”[6]
Se hace un análisis de la controversia entre la Medicina Convencional y la Medicina Alternativa en los Estados Unidos de Norteamérica, a partir de la obra del especialista estadounidense Godlberg B. y colaboradores en su Medicina Alternativa. La guía definitiva, donde señala que, “Actualmente hay dos sistemas de salud disponibles en este país: la medicina occidental convencional y la medicina alternativa. La primera es el mundo de la Asociación de Médicos Americanos, de los médicos que ejercen la medicina al pie de la letra y que inadvertidamente se alinean con las multimillonarias industrias farmacéuticas. La Medicina Alternativa tiene mucho que ofrecer. Pero nuestro gobierno está ignorando los métodos bien establecidos de la medicina y no está signando suficientes fondos federales para estudiarlos. Deberíamos preguntar , ¿Por qué?”.[7]
Godlberg también refleja la crisis de la medicina moderna en su país al referir que, “No es ningún secreto que el sistema médico contemporáneo de Estados Unidos se encuentra en un estado de terrible desorganización, aún cuando la medicina convencional es sobresaliente en el manejo de las urgencias médicas, ciertas infecciones, bacterias, los traumatismos y muchas, con frecuencias heroicas, técnicas quirúrgicas complejas, parece que han fracasado deplorablemente en las áreas de prevención de enfermedades y manejo de las múltiples enfermedades nuevas y crónicas que actualmente llenan nuestros hospitales y consultorios médicos.”[7]
En otra parte, el trabajo recoge los Principios de la Ética Médica Cubana tomados de los documentos del Ministerio de Salud Pública de Cuba y del CIREN[8 y 9], que rigen para todo el personal de la salud donde se incluyen los profesionales y técnicos que suministran los cuidados de rehabilitación en Cuba.
Más adelante se destaca por Sentmanat A, en su Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, que “En la actualidad, existen millones de enfermos con afecciones del sistema nervioso para los cuales no hay opciones terapéuticas y alcanzan la categoría de discapacitados. El discapacitado por enfermedades neurológicas, es la persona que recibe de forma brusca un cambio repentino en su vida, es llevado a la dependencia total o parcial en su relación con otras personas para realizar sus necesidades elementales. Por tal motivo, se han buscado diferentes métodos para darle solución a esta problemática desde el punto de vista médico, como son fármacos, procederes quirúrgicos y rehabilitatorios. Y en otra dirección, buscarle soluciones socio-económicas e incorporarlos a la sociedad como individuos útiles[10].
En correspondencia con las secuelas que provocan las enfermedades neurológicas, se relacionan los problemas orgánicos y sociales que presentan los discapacitados portadores de estas enfermedades a partir de las experiencias acumuladas por los especialistas en neurología del Centro Internacional de Restauración Neurológica. Se explica como se aborda la problemática del discapacitado por enfermedades neurológica que es sometido al Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorail Intensiva que se aplica en el CIREN, desde hace 15 años, destacando los principios cardinales que deben tener en cuenta los profesionales de la neurorrehabilitación, y como desarrollan el trabajo en equipo multidisciplinario para garantizar una adecuada relación especialista-paciente.
Se concluye, analizando el papel de las organizaciones internacionales que en el mundo deben atender a los discapacitados, donde se hace referencia a la Organización Mundial de la Salud(OMS), que aceptó y aprobó la clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías, desde la década de los años 70. Finalmente, se destaca la atención que el estado cubano brinda a las personas con discapacidad, y para buscar una solución de tipo social. “En Cuba se crea la Asociación Cubana de Limitados Físicos Motores, ACLIFIM, en Marzo de 1980”[11], en la cual es indispensable ser portador de la incapacidad motora, para ser asociado y tener acceso a su organización y beneficios sociales. Se incluyen, entre otras, personas discapacitados por enfermedades neurológicas.
La Ética y la Moral.
Muchas son las definiciones de la Ética, pero todas coinciden, en que es la ciencia que estudia, que investiga la moral, su origen y desarrollo, de las reglas y las normas de conducta de los hombres, de sus deberes hacia la sociedad, la patria, el estudio, etc.[12]
El vocablo ética se deriva del griego ethos. La palabra moral, del latín moris. Ambos significan lo mismo, "costumbres, hábitos". En un principio la ética como una ciencia no estaba separada del conocimiento filosófico, pero al convertirse en una rama especial del saber filosófico la ética deja de coincidir con la moral y pasa a ser un campo del saber filosófico, el objeto de la ética.
La moral es un sistema de opiniones, normas y evaluaciones sobre la regulación de la conducta de los individuos. La conjugación de los actos de cada uno de ellos con los intereses de otros o de una comunicación determinada, los medios de educación, y la formación y consolidación de determinadas cualidades y relaciones morales.
La conciencia social, constituye las ideas morales, jurídicas, artísticas, estéticas, etc.. Por lo que forma parte de la supraestructura de determinados regímenes socio-económicos y que estas coinciden con la base económica, pero que a la vez inciden y actúan sobre ella.
La moral no se basa en una institución, a diferencia de las normas jurídicas y por tanto las normas morales se basan en la opinión pública. Según García Galló, “ La moral refleja la actitud del individuo ante la sociedad de la que forma parte. La moral refleja en forma de normas y reglas de conducta”[3].
Por lo tanto, la moral surge primero, como respuesta a la necesidad social y puede afirmarse que en su esencia más profunda, la moral se revela desde su origen como una forma o vía de superar o al menos de atenuar la contradicción individuo-sociedad. Luego aparece la ética, como ciencia que profundiza el conocimiento de las leyes morales que rigen la conducta humana[12].
El pensamiento ético se vio limitado a su contenido como ciencia al considerar la moral como un sistema autónomo, independiente y sin nexos con las relaciones sociales, válido aún en la Ética Burguesa contemporánea, por lo cual ha estado privada de su contenido principal: ser el instrumento teórico de la orientación de los hombres en el mundo de los valores, ayudarlos a escoger el camino que corresponda a su esencia social y a la dignidad humana.
La Ética Médica.
La medicina como una parte integrante del conocimiento científico posee los atributos de la ciencia, siendo capaz de llegar al conocimiento de la esencia de los fenómenos analizados. La confirmación de esto son los grandes éxitos en la lucha contra las enfermedades y en su profilaxis.
Es bien conocido que la actividad médica prácticamente es coetánea de la humanidad. La actividad médica en las etapas tempranas de su existencia adquirió la forma de la doctoría práctica lo que la determinó como un oficio.[13]
En este sentido la actitud ante ella como un oficio fue completamente justificada e inevitable. La absolutización de esta dirección práctica de la medicina contribuyó a su separación de la actividad teórica mental. La circunstancia señalada fue una condición socio-clasista del aislamiento de la medicina de la ciencia, de su interpretación como un arte y un oficio individual.[13]
En el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas se define que, “La medicina es un sistema de los conocimientos científicos y la actividad práctica encaminados a la protección y el fortalecimiento de la salud de los hombres, a la prevención y el tratamiento de las enfermedades.” [14].
Mainetti argumentó que, “La medicina como profesión es paradigmática de la orientación científica y secular del mundo moderno, de la unidad de saber de dominio y poder político. Por un lado aquella es prototipo del ethos científico y tecnológico, la voluntad de potencia aplicada al mejoramiento de la vida humana tal como Descartes la formuló en el Discurso del Método. Por otro lado, junto al prestigio saber(universidades, académicas, publicaciones) crece el ethos cívico-político de la medicina como institución social, desarrollo de la Higiene, la Medicina Legal y la Medicina Militar, progresiva intervención del Estado en las responsabilidades médicas, relevante papel o estatus y rol del médico, identificado eventualmente como reformador social.”[5]
“La ética médica existe no sólo por tradición, sino que está llamada a dar respuestas a las cuestiones más importantes de la actualidad, relativas a la práctica médica. Si los médicos y las enfermeras no van a solucionar acertadamente estos problemas, será amenazado el propio humanismo de la medicina.”[4]
“Es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad, que saber qué tipo de enfermedad tiene una persona.(Hipócrates - 460-377 -A.C. Médico de la Grecia antigua, padre de la medicina occidental).”[7]
Gozá J., en su Aspectos psicológicos de la relación médico-paciente hizo alusión al respecto cuando planteó, “en el pensamiento médico es posible detectar a lo largo de la historia dos direcciones fundamentales en la comprensión de estos problemas: los que como Hipócrates han considerado que estos aspectos son de primer orden, y los que los han considerado secundarios.”[15]
El Juramento Hipocrático (h. 400 a.C)[5]
Juro por Apolo médico, por Asclepio y por Higía, por Panacea y por todos los dioses y diosas, tomándolos por testigo, que cumpliré, en la medida de mis posibilidades y mi criterio, el juramento y compromiso siguientes:
Considerar a mi maestro en medicina como si fuera mi padre; compartir con él mis bienes y, si llega el caso, ayudarle en sus necesidades; tener a sus hijos por hermanos míos y enseñarles este Arte, si quieren aprenderlo, sin gratificación ni compromiso; hacer a mis hijos partícipes de los preceptos, enseñanzas y demás doctrinas, así como a los de mi maestro, y a los discípulos comprometidos y que han prestado juramento según la ley médica, pero a nadie más.
Dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis fuerzas y de mi juicio, y les evitaré de toda maldad y daño.
No administraré a nadie un fármaco mortal, aunque me lo pida, ni tomaré la iniciativa de una sugerencia de este tipo. Asimismo, no recetaré a una mujer un pesario abortivo; sino, por el contrario, viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura.
No operaré (castrar) ni siquiera a los pacientes enfermos de cálculos, sino que los dejaré en manos de quienes se ocupan de estas prácticas.
Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos, manteniéndome al margen de daños voluntarios y de actos perversos, en especial de todo intento de seducir a mujeres o muchachos, ya sean libres o esclavos.
Callaré todo cuanto vea u oiga, dentro o fuera de mi actuación profesional, que se refiera a la intimidad humana y no deba divulgarse, convencido de que tales cosas deben mantenerse en secreto.
Si cumplo este juramento sin faltar a él, que se me conceda gozar de la vida y de mi actividad profesional rodeado de la consideración de todos los hombres hasta el final de los tiempos, pero si los violo y juro en falso, que me ocurra todo lo contrario.
Aún cuando restringido inicialmente a una minoría médica, el juramento hipocrático pasó a la posteridad como encarnación del humanismo y el ethos médico. “El Juramento hipocrático tiene veinte siglos de vigencia en las más diversas lenguas, según las épocas y culturas que recogieron su legado: Juramento de Iniciación de Caraza, Juramento de Aspa, Plegaria de Maimónides, Juramentos de las Escuelas Medievales de París, salerno y Montpellier, los Juramentos Contemporáneos de Ginebra y del Médico Soviético. La influencia del juramento ha sido fundamental y perdurable en los códigos deontológico modernos que normativizaron los deberes del médico hacia los pacientes, la profesión y la sociedad.” [5]
El Juramento practicado en la actualidad por la mayoría de las escuelas de medicina del mundo es la declaración de Ginebra de 1948, que utiliza la forma y buena parte del contenido hipocrático, introduciendo la responsabilidad en la aplicación del conocimiento científico-tecnológico y la no discriminación de los pacientes, el cual exponemos a continuación.
ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL
CÓDIGOS, DECLARACIONES Y NORMAS.
DECLARACIÓN DE GINEBRA (1948)
“En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica:
Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad.
Otorgar a mis maestros los respetos, gratitud y consideraciones que merecen.
Ejercer mi profesión dignamente y a conciencia.
Velar solícitamente, y ante todo, por la salud de mi paciente.
Guardar y respetar los secretos a mí confiados.
Mantener incólume, por todos los conceptos y medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica.
Considerar como hermanos a mis colegas.
Hacer caso omiso de credos políticos y religiosos, nacionalidades, razas y rangos sociales, evitando que éstos se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente.
Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepción, y aún bajo amenaza no emplear mis conocimientos para contravenir las leyes humanas”. [5]
Acerca de la Declaración de Ginebra Ivaniushkin expreso, “En la Declaración de Ginebra en nombre del médico que inicia su profesión se dice que él no consentirá que las razones de religión, de nación, raza, militancia en un partido político o estado social le impidan cumplir con su deber para con su paciente.(La Declaración de Ginebra fue formulada en 1948 bajo la égida de la Asociación Mundial de los Médicos, como una variante contemporánea del “Juramento de Hipócrates”).”[4]
Las mencionadas Declaraciones Internacionales han ido ampliando el marco tradicional de la deontología médica hasta nuestros días, cuando un nuevo punto de vista moral se alcanza con la bioética, cuyo desarrollo parece marcado por la praxis de una “ética en comisión”, que elabora las normas en la perspectiva multidisciplinaria y pluralista de la sociedad en su conjunto. Este es el desafío al que se enfrenta la deontología, el de producir una ética médica original, no ya externa o prestada por la moral común, la religión o el derecho, sino trabajada internamente como laboratorio social.[16]
La relación médico-paciente en la ética médica.
Según Gozá, “La historia de la relación médico-paciente(RMP) es más antigua que la medicina misma. Cuando la medicina se encontraba aún en su prehistoria y estaban lejos todavía sus primeros balbuceos como ciencia, podemos verla ya en la relación que se establecía entre el hombre enfermo y aquel otro responsabilizado, por un imperativo social, con restablecer la salud del que enfermaba(chamán, sacerdote, etc.).”[14]
Es posible descubrir referencias sobre ella en casi todas las civilizaciones antiguas; las concepciones místicas dominantes, que veían al médico como un representante de los dioses, consideraban que la RMP fue engendrada en el cielo y que era tan antigua como los dioses mismos, asociándola estrechamente con el éxito de la profesión que para muchos es la más antigua del mundo: arte de curar.
Por otra parte Gozá afirma que, “Desde tiempos inmemorables el médico ha sido amigo y guía del paciente desde el vientre hasta la tumba. En esta singular relación se le concedía al médico, no sin razón, el papel decisivo; debía poseer una suma de cualidades personales y actuar acorde a un conjunto de principios con el objetivo de hacer más efectiva su labor. Antes que todo el médico debía dar cierta impresión de su persona que estimulara al paciente.”[14]
Sin temor a equivocarnos podemos afirmar que los médicos más avanzados han abrazado, generalmente, la línea hipocrática, reconociendo la dependencia entre los factores psicológicos y sociales en la RMP y la necesidad de que toda acción médica comience por disipar la pena, la tristeza y la duda del hombre enfermo.
Tradicionalmente la RMP es analizada como un fenómeno singular en el que participan tres elementos fundamentales estrechamente interrelacionados entre sí: el paciente, el médico y la enfermedad.
En el desarrollo histórico de la RMP el corpus hipocrático representaba la sistematización más acabada de las observaciones empíricas acumuladas hasta entonces, lo cual puede resumirse en la conocida frase de que “el enfermo es amigo del médico a causa del médico mismo.
La RMP se desarrolla sobre la base de la información en uno y otro sentido y su manejo es considerado, clásicamente, como un arte donde se utiliza tanto la sensibilidad y el tacto del médico como los conocimientos psicológicos que el mismo tiene sobre el paciente, sobre sí mismo y sobre la situación creada; constituye una modalidad de relación interpersonal en la que cada miembro aporta su personalidad y rol social.”
“La RMP depende, de manera decisiva, de la ideología y las normas éticas dominantes en la formación socio-económica, ya que toda comunicación humana, toda relación interpersonal es social en su esencia y refleja a su modo el conjunto de las relaciones sociales que la determinan...”, apuntó Gozá, y más adelante expresó, “Apartarse de este enfoque conduce a considerar que las relaciones M-P no están determinadas por un marco histórico y que el médico se encuentra al margen de la época y de las clases sociales, lo cual es fuente de falsas interpretaciones acerca de la invariabilidad de las formas tradicionales de la RMP, lo que en definitiva no hace más que frenar su desarrollo.”[14]
La Ética Médica desde la perspectiva cubana.
La medicina y la salud en Cuba se han llevado a todo el pueblo y a todos los lugares del país. La medicina cubana ha sido llevada también a otros pueblos que así lo han requerido, en cualquier lugar del mundo. Existe la decisión probada de los trabajadores de la salud de brindar sus conocimientos y experiencias en cualquier rincón del mundo donde sea necesario, cumpliendo los principios éticos de la medicina cubana.
En Cuba a partir del 1ro. de Enero de 1959, la salud y la educación forman parte de las dos conquistas mayores de la Revolución, aspectos que están señalado en la Constitución de la República de Cuba. La medicina cubana no tiene las mismas características a la observada en países desarrollados, o en vías de desarrollo.
La forma de trabajar del profesional cubano de la medicina está basada en la honestidad, la efectividad en la aplicación del tratamiento, el humanismo, la cordialidad, el amor a su profesión y la confianza plena en sus resultados, todo lo cual se recoge en el Código de Ética Médica para los profesionales cubanos que laboran en el campo de la salud pública, cuyos principios son los siguientes:
Principios de la Ética Médica Cubana que debe observar el personal que se desempeña en el campo de la salud[17].
En el ejercicio de la función social que desempeñan los profesionales que laboran en el campo de la salud se deben observar, como parte de su conducta diaria, principios ético-morales relacionados con el paciente y sus familiares como son:
- Dedicar todo su esfuerzo a la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud humana.
- Evitar que se produzcan daños a personas sanas o enfermas en los trabajos de investigación que realice.
- Propiciar que sólo se aplique a cada paciente las pruebas o test que son indispensables para llegar al diagnóstico correcto y poder administrar el tratamiento de rehabilitación adecuado, eliminando cualquier tendencia a realizar indicaciones que se aparten de este objetivo y provoquen molestias o peligros innecesarios a los enfermos.
- Respetar el decoro, el pudor y la dignidad de las personas bajo su atención.
- Propiciar una adecuada relación personal con el paciente, que le inspire un estado anímico de seguridad; explicarle las limitaciones físicas que provocó su enfermedad, con el tacto y prudencia necesarios, e informarle, oportunamente, las medidas del tratamiento de rehabilitación que se deben adoptar, o a las que ha de ser sometido.
- Establecer similar relación con los familiares del paciente, informándoles, en cualquier momento, todos los aspectos relacionados con el manejo de la enfermedad para la rehabilitación de su familiar, propiciando obtener el máximo apoyo y cooperación posibles relacionados con este objetivo.
- Escuchar las preocupaciones y dificultades del paciente y sus familiares, darles la atención requerida y esforzarse por viabilizar las soluciones posibles.
- Utilizar en todo lo referido a sus relaciones con los pacientes y sus familiares, un lenguaje claro, sencillo y comprensible, erradicando cualquier expresión soez o de mal gusto.
- Conservar el secreto profesional, teniendo en cuenta los intereses del paciente, siempre que ello no ocasione un perjuicio social ni ponga en peligro la salud de otras personas.
- No divulgar aspectos de la enfermedad o tratamiento que se aplica, que puedan estar relacionados con la vida íntima del paciente o sus familiares.
- Al publicar los resultados de observaciones y experiencias, para contribuir a la protección y mejoramiento de la salud y el avance científico-técnico de las ciencias médicas, tener en cuenta que la información no debe perjudicar la integridad psíquica y moral del paciente u otras personas, ni los intereses de la sociedad.
- Mantener, en los casos de enfermedades de curso fatal, absoluta o relativa reserva sobre el pronóstico y tratamiento en relación con el paciente y seleccionar a quién se debe dar esa información con el tacto necesario.
- Tratar en la práctica profesional cotidiana, de aplicar los procedimientos de rehabilitación básicos y esenciales indicados por los médicos y que estén a su alcance, a fin de evitar dificultades e inquietudes en el paciente y sus familiares. Evitar sugerencias de medicamentos o técnicas de tratamiento que no estén incluidas en los objetivos médicos trazados.
- Obtener, antes de aplicar cualquier procedimiento terapéutico o de investigación científica, que pueda significar riesgo para el paciente, su consentimiento o el de sus familiares.
- Evitar y combatir cualquier tendencia a la complacencia en la aplicación de procedimientos terapéuticos, que sin una necesidad real, sólo vayan dirigidos a satisfacer demandas injustificadas de los pacientes o familiares.
- Atender, de forma solícita y benévola, a toda persona que recabe nuestros servicios, sin mostrar prisa o indiferencia hacia sus padecimientos, ni hacer comentarios indiscretos en su presencia.
- Evitar que lleguen a manos de los pacientes o de sus familiares cualquier documento relacionado con su tratamiento que pueda darles indebida o perjudicial información.
- Garantizar que no se interrumpa la rehabilitación del paciente, en los casos que se requiera su traslado a otra área de servicio o a otro centro, excepto cuando sea por indicación médica.
- Exigir, de aquellos trabajadores que tiene subordinados, la conducta adecuada ante el paciente y sus familiares y en el mismo sentido, actuar con aquellos que, aunque no estén subordinados, intervienen en una u otra forma en el trato a los pacientes.
- Cuidar de no incurrir en el error profesional que resulta de una equivocación, aunque no exista mala fe, ni elemento de negligencia, despreocupación o ignorancia. Debe evitar a toda costa que su trabajo se afecte por el apresuramiento innecesario, la superficialidad o la rutina.
- Lo errores profesionales deben ser conocidos y analizados en las reuniones estrictamente profesionales, con la libertad y profundidad necesarias, que permitan derivar de estas las experiencias que impidan su repetición.
- Todos los profesionales que laboran el campo de la salud, deben poseer la valentía necesaria para reconocer sus errores y eliminarlos.
Los profesionales de la rehabilitación en las relaciones con el resto de los trabajadores de la salud y como parte de la sociedad deben cumplir además el:
- Mantener, para consigo mismo y con los demás profesionales de la salud, una actitud crítica y autocrítica sobre los asuntos referidos a la relación con los pacientes, al diagnóstico, asistencia, tratamiento y rehabilitación de estos; cuidar que las opiniones y criterios se basen en el más profundo análisis científico posible.
- Evitar indiscreciones que menoscaben el prestigio de otros compañeros o de instituciones del sistema de salud.
- Poner en conocimiento de las autoridades correspondientes cualquier violación que nos conste, tanto de estos principios éticos como de los reglamentos establecidos en las unidades de salud pública.
- Estar dispuesto a recibir entrenamiento especializado en aquellas disciplinas que lo demanden, a fin de satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familiares.
- Ejercer con altruismo las actividades propias de la esfera de la salud, subordinando el interés personal al social.
- Comportarse en todo momento con sencillez, modestia, honestidad y dentro de las reglas de una elevada educación formal.
- Estar siempre en disposición de cumplir las obligaciones que nos corresponden como ciudadanos, así como aquellas que, por razón del carácter excepcional de su trabajo, le exijan el mayor esfuerzo, dedicación y sacrificio.
- Actualizar y perfeccionar sus conocimientos de forma continua, para lograr la óptima calidad de los servicios que presta a la sociedad.
- Procurar que la información que ofrezca con propósitos de divulgación científica y educativa sea correcta y adecuada, y abstenerse de verter conceptos u opiniones que puedan alarmar innecesariamente a la ciudadanía.
- Luchar contra aquellos vicios y costumbres que afecten la salud de la sociedad, y procurar en esta labor el máximo ejemplo personal ante los pacientes.
- Mantener en todo momento un porte y aspecto personal acordes con nuestras costumbres y moral, cumpliendo, además, con las normas de vestuario vigentes en las áreas de trabajo de las unidades asistenciales.
La transgresión de cualquiera de estos principios constituye una falta a los deberes morales que integran la ética médica cubana.
Aspectos orgánicos y sociales relacionados con la discapacidad.
Con el desarrollo científico-técnico de las diferentes formas terapéuticas, como las que se aplican en la Restauración Neurológica de las afecciones crónicas y el énfasis que se pone en desarrollar las propiedades de neuroplasticidad del Sistema Nervioso, se han creado programas específicos de Neurorrehabilitación para personas discapacitadas por enfermedades neurológicas, en los cuales se buscan soluciones a su problemática y respuesta a sus preocupaciones.
Las secuelas neurológicas son aquellas producidas por una lesión en el sistema nervioso. Según su localización presentan diferentes cuadros con características específicas. Como ejemplo concreto, nos referiremos a las lesiones de tipo medulares cuyas causas pueden ser: traumáticas y no traumáticas. Se caracterizan por presentar alteraciones de tipo orgánico y psicológico. Una lesión medular puede provoca una separación de la médula espinal del resto del sistema nervioso central, por lo que puede ser completa o incompleta, perdiéndose las conexiones con las vías nerviosas entre los centros superiores y los que se encuentran por debajo del segmento lesionado de la médula espinal.
Todas estas conexiones gobiernan la sensibilidad y la motricidad de las áreas corporales a través de cada sector medular. Por lo que las porciones distales medulares que quedan aisladas de los centros superiores pueden llegar a actuar independientemente de estos si está conservado el arco periférico, luego de pasar por el shock medular en el que se pierden todas las funciones.
Las causas más frecuentes que producen una lesión medular son: accidente automovilístico, proyección en aguas poco profundas, heridas por armas de fuego, caídas de alturas, procesos tumorales, malformaciones congénitas, patologías post-quirúrgicas, entre otras. Siendo los accidentes automovilísticos las más frecuentes. En el sexo masculino son más frecuentes que en el femenino, y la edad con mayor incidencia está por debajo de los 25 años.
A aquella persona con limitaciones de tipo motora y sensitiva secundaria a una lesión directa o indirecta de la médula espinal se les denomina generalmente DISCAPACITADO MEDULAR.
Aspectos orgánicos que afectan al discapacitado medular.
En las personas que contraen una enfermedad neurológica que afectan el funcionamiento parcial o total de la médula espinal, se pueden presentar alteraciones de tipo orgánicas como las que se relacionan a continuación:
Alteración motora: Se produce la parálisis de todo el sector corporal por debajo de la lesión, con pérdida de los movimientos voluntarios, y aparecen en dicha zona signos clínicos de flacidez o espasticidad.
Alteración sensitiva: Se produce la pérdida de la sensibilidad corporal superficial y profunda por debajo de la región medular comprometida. La región sacra(último sector medular) inerva el periné y los genitales por lo que puede perder sensibilidad en esta área.
Afectación en la esfera vesical: Provocando una vejiga neurogénica porque compromete el sector medular que regula la micción. Provoca infecciones urinarias, incontinencia, incremento de los residuos vesicales y otros.
Afectación de la función defecatoria: La lesión compromete al sector medular que regula el control defecatorio.
Alteración en la regulación corporal: Se presenta en el período de schok medular inmediato al accidente y que puede llevar al enfermo a la muerte.
Alteraciones neuro-vegetativa: Se puede producir lo que se llama "disrreflexia disautonómica", es una respuesta neuro-vegetativa que se manifiesta con sudoración cefaléa, hipertensión arterial, rubor, etc. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con lesiones por encima del segmento D5.
Alteración de la piel y trastornos tróficos: Suelen producirse úlceras por presión, en la piel debido a la falta de sensibilidad protectora. Los sitios más frecuentes en la localización son las regiones sacras, trocánteres, los isquiones, los talones y las rodillas. También se produce hipotrofia de los segmentos afectados por la parálisis debido a los problemas circulatorios y el cese de la función.
Alteraciones de la función sexual: La lesión medular produce alteraciones fisiológicas que comprometen el funcionamiento sexual de las personas que las padecen.
En su vida diaria se ven limitados en sus procederes personales, hasta que no son capaces de recuperar el autovalidismo. Al evaluar sus motivaciones por mejorar sus incapacidades, en cada uno de ellos es diferente, en unos prevalece la mejoría del punto de vista motor, en otros, recuperar su vida sexual, o mejorar la esfera vesical, etc.
Aspecto sociales que afectan al discapacitado medular.
A continuación se expresan un grupo de aspectos sociales que afectan a los discapacitados medulares:
La vida social afectada, por no tener las mínimas condiciones para sus relaciones interpersonales y con el resto de la sociedad, ejemplo: no estar preparados los ómnibus para su transportación, la atención de las barreras arquitectónicas en las áreas urbanas, en su hogar para deambular en las sillas de ruedas o en muletas. Otro aspecto en la vida social, el rechazo por algunas personas que no tienen la suficiente cultura hacia los discapacitados, donde los ven como una carga social.
En lo familiar, ven al discapacitado como el individuo que hay que ayudar en sus actividades de la vida diaria, debiéndose hacer un mayor esfuerzo en sus atenciones, es el que no puede sentarse en la mesa por la fetidez de su orina, donde su aseo personal es total dependencia de otro, personas que no pueden ser reproductivas en su esfera sexual, por lo que son apartados de la sociedad.
En la parte económica, por lo general, o están con un subsidio del estado o con un seguro social. Muchos de ellos se dedican a la venta de productos artesanales o manufacturados con obtención de mínimos ingreso. Otros en condiciones deplorables se dedican a pedir limosnas al prójimo, que en ocasiones rodeados de imágenes religiosas, para provocar sentimientos de cristiana y compasión.
En lo político son rechazados por la población por el concepto de que no pueden desarrollarse con igual soltura que los no discapacitados, en los países capitalistas, la mayoría, no pueden incorporarse a las campañas políticas, son utilizados como instrumentos de estas para buscar votos de la población más sensible, pero al final de las elecciones, la mayoría de esos programas políticos no se cumplen y los discapacitados quedan en condiciones iguales o peores, ya que muchos gobiernos cuando enfrentan crisis económicas, los primeros presupuestos que disminuyen son precisamente, los de Seguridad Social.
En Cuba, por el contrario, tienen los mismos derechos políticos que cualquier ciudadano común, con posibilidades de elegir y ser elegidos. Además, en la actualidad, no obstante estar enfrentando una dura situación económica, el Estado cubano, no ha disminuido ni un centavo en el presupuesto de la Seguridad Social y garantiza la atención integral del discapacitado y sus posibilidades de inserción útil y productiva en su medio social.
La atención a la problemática del discapacitado que es atendido con el Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva.
La problemática de los discapacitados por enfermedades neurológicas donde la esfera psicológica es el elemento principal a resolver, asociado a su medio social, familiar, personal, económico, político y médico, y a que su mundo está confinado a una silla de rueda o a un encamamiento prolongado, los conduce a un futuro incierto.
Cuba ha desarrollado una política de atención a la problemática de los discapacitados donde se destaca la aplicación de novedosas técnicas y procedimientos en el tratamiento de las patologías neurológicas. El Centro Internacional de Restauración Neurológica, que se encuentra entre la vanguardia mundial del campo de la neurorrehabilitación. Mediante la aplicación del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva[8], brinda especial atención a los discapacitados que son tratados en sus instalaciones, para proporcionarles una mejor calidad de vida.
La Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva tiene como base fundamental 4 factores esenciales, la neuroplasticidad en la restauración de funciones del sistema nervioso, los principios cardinales de la rehabilitación, los principios generales del entrenamiento deportivo y el trabajo coordinado en equipo multidisciplinario.
En la atención al discapacitado son importantes todos los factores mencionados anteriormente, pero es necesario explicar algunos elementos específicos que se relacionan directamente con los aspectos éticos.
Cualquier cambio en el ambiente interno o externo que deprive al organismo, de los necesarios y habituales estímulos sensori-motores, puede provocar una deprivación sensorial. Dentro de la práctica médica se puede presentar esta situación en pacientes ingresados sometidos al régimen de aislamiento en salas de cuidados intensivos o en habitaciones individuales.
La falta del ambiente familiar, el distanciamiento con los seres más queridos, la ausencia de los sonidos y ruidos cotidianos, y el contacto con el tráfico en las calles, más el tiempo de encamamiento, el uso de fármacos, los cambios en la dieta, y en ocasiones, la necesidad de una inmovilidad absoluta o relativa, provocan alteraciones o pérdida en los patrones de retroalimentación propioceptiva y la orientación témporo espacial. Similares efectos a los que suceden en el Sistema Nervioso Central, ocurren con los músculos que no se usan, los que pierden su tono y se atrofian.
Para evitar estos efectos, es muy importante, que a los pacientes ingresados, sobre todo, a los más gravemente afectados, se les estimule su sistema muscular y nervioso, de manera que se eviten los efectos nocivos de la deprivación prolongada.
En neurorrehabilitación es importante el uso de movimientos pasivos en determinados casos, pero es necesario que el paciente participe activamente en la ejecución de los movimientos.
Un movimiento se aprende o se reeduca más rápido y con mayor solidez, cuando se utilizan más sentidos en la acción. Se debe tratar siempre que en la ejecución de un movimiento se estimule la propiocepción, la visión, la audición, la olfación y el tacto, de manera tal, que en el proceso de rehabilitación participe el organismo como un todo.
Repetir un ejercicio es la base fundamental para aprender un movimiento dado. Pero en ocasiones, el mismo nivel de repetición se convierte en tedioso y conduce al desinterés del paciente y al abandono de la práctica rehabilitatoria antes de que la cantidad de repeticiones logre el efecto deseado. El proceso de rehabilitación tiene gran similitud con el proceso que pasa un niño para aprender a caminar, escribir o hablar, aspectos que no se deben olvidar.
El sistema nervioso humano tiene gran capacidad para adaptarse a la repetición de un nivel de estimulación dado. La introducción de variaciones cuantitativas y cualitativas en el nivel de repetición de las actividades, contribuye a prevenir las posibilidades de adaptación que pueden interferir en el proceso rehabilitatorio.
Lograr que el paciente comprenda la utilidad de las actividades que realiza, resulta indispensable para lograr resultados favorables en el proceso de rehabilitación. Es necesario hacer entender al paciente el por qué se hace cada ejercicio, y el por qué y para qué los necesita, así como, su sistema nervioso debe entender lo que hacemos, al utilizar adecuados mecanismos reflejos y patrones sensori-motores de acción fisiológica.
De suma importancia en el proceso de rehabilitación es motivar al paciente todo el tiempo que sea necesario, hasta que él restablezca su propia motivación. El terapeuta debe ir poco a poco, con carácter progresivo, estableciendo metas cortas que estimulen al paciente y contribuyan a lograr su confianza y consoliden su autoestima. La motivación externa nunca debe estar basada en falsas expectativas o promesas que no puedan cumplirse. La incorporación de familiares y amigos, tan pronto sea posible, en el programa terapéutico, puede proporcionar resultados favorables a más largo plazo.
En ocasiones muy frecuentes las enfermedades neurológicas provocan la pérdida de alguno de los sentidos y/o comprometen a alguno de ellos. Es conocido que una gran cantidad de estímulos que se producen en el medio ambiente no alcanza los niveles subcorticales como impulsos subliminales, aunque tienen una importante influencia en los procesos fisiológicos. Esto se puede comprobar cuando se pierde la vista y se hace necesario agudizar el tacto y la audición para tratar de sustituirla.
Cuando queda una parte no suficiente de un sistema sensorial o motor, es necesario “forzar el proceso de sustitución”. El terapeuta debe estimular la capacidad de sustitución que existe en el sistema nervioso y no empeñarse, sólo, en desarrollar el sistema afectado. El principio de “forzar” al sistema nervioso a utilizar vías alternativas de sustitución, debe aplicarse en la rehabilitación siempre que sea posible.
Durante el proceso de rehabilitación debe prestársele especial atención al área cervical. Es conocida la importancia que tiene el área cervical para el control de las funciones reflejas de la cabeza y del resto del cuerpo humano, y su influencia en la orientación témporo-espacial del individuo.
En el proceso de rehabilitación es muy importante el tratar que el paciente automatice los movimientos, que desarrolle los hábitos motores, que ha de perfeccionar. Para ello es importante evitar, por diferentes vías, que trate de controlar conscientemente cada etapa del proceso. Después que el paciente ha aprendido automáticamente el movimiento básico, está en condiciones para introducir nuevas formas de movimiento que lo lleven a instaurar patrones de habilidades con control consciente.
Las lesiones neurológicas con gran frecuencia rompen el delicado y complejo mecanismo reflejo integrado a diferentes niveles del sistema nervioso, afectan el tono muscular y algunos músculos se tornan hipertónicos y otros hipotónicos, provocando grandes dificultades en la realización de los movimientos. Los terapeutas deben incluir en su programa de rehabilitación las técnicas apropiadas para restablecer el balance facilitación-inhibición y lograr una función muscular útil.
Es de gran importancia para obtener resultados positivos en el proceso de rehabilitación la buena interacción paciente-terapeuta. En el largo y tedioso proceso de rehabilitación es frecuente que se presenten muchos momentos donde se hace presente el desaliento en el paciente y en el terapeuta. Para contrarrestar este fenómeno, es necesario una gran fe en el logro de los objetivos propuestos y una gran dosis de paciencia y amor profesional. La fe debe sustentarse con un profundo conocimiento de la plasticidad del sistema nervioso y sus efectos para la restauración neurológica del paciente, no tener un sentido místico.
Cuando se fundamentan las acciones rehabilitatorias de manera integral, uniendo todos los eslabones que brinda el desarrollo de los conocimientos sobre los fenómenos biológicos y psico-sociales, se pueden obtener importantes avances en la rehabilitación de funciones y una mejor atención a los discapacitados por patologías neurológicas.
Estos elementos son determinantes para lograr una adecuada relación paciente profesional. Relación que en los países capitalistas está determinada, en un alto grado, por el aspecto económico-mercantil, donde el paciente es una mercancía, la fuente de subsistencia de los especialistas que trabajan de forma privada, ya sea individual o en Instituciones con este carácter.
En las Instituciones estatales de los países capitalistas, por regla general, no cuentan con el financiamiento necesario para brindar una adecuada atención a los pacientes, los cuales reciben una atención formal y limitada, en tiempo, calidad y recursos humanos y materiales.
En nuestro país, y en especial dentro del Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, la relación paciente-especialista se desarrolla sobre la base de una atención personalizada, integral, sistemática y adecuadamente dosificada, lo que se dirige con un carácter humanista, afable, cariñoso, que pudiera calificarse de familiar, para devolver al paciente todas aquellas capacidades y habilidades posibles que le faciliten su mayor independencia. Esta atención familiar se desarrolla dentro de los requerimientos de la ética profesional que promueve el Sistema de Salud Cubano.
El trabajo en equipo coordinado, es el eje central en la atención al paciente discapacitado. Su dirección es centralizada por el neurólogo jefe de cada clínica, el cual es responsable de la atención integral de cada paciente que ingresa a su servicio. Esta dirección se basa en los principios del centralismo democrático, donde todos los especialistas tienen derecho a opinar y el deber de rendir cuentas de la evolución de los pacientes y la calidad del tratamiento que aplica, pero las decisiones básicas del programa terapéutico son indicadas por el jefe de la clínica.
Diariamente, todo el equipo multidisciplinario pasa visita a los pacientes en sus habitaciones. Actividad donde se conoce el estado general de cada paciente, su evolución durante la noche y el resultado de las sesiones de rehabilitación del día anterior, lo que sirve de indicador para hacer los ajustes inmediatos en el programa terapéutico si se considera oportuno.
Cada semana, se desarrolla una reunión del equipo multidisciplinario, donde participan los profesionales de todas las especialidades que interactúan en la neurorrehabilitación de los pacientes. En esta reunión se discute cada caso, su evolución, objetivos vencidos por cada especialista y los que se programarán para la siguiente semana, se proponen las variaciones necesarias en los programas y horarios, se destacan los avances obtenidos en la evolución de los pacientes y las dificultades presentadas para el desarrollo del tratamiento.
Para el desarrollo de este sistema es necesario contar con medios e instalaciones adecuadas a las necesidades de los discapacitados, diseñados con ausencia de barreras arquitectónicas que faciliten la deambulación y mejor funcionabilidad del paciente en las áreas y los locales donde tiene que desarrollar su actividad de rehabilitación. También, es imprescindible, una interrelación paciente-equipo donde se tengan en cuenta todas las dificultades, y sobre todo, las necesidades del paciente, que debe ser tratado acorde con su personalidad y sus limitaciones, lo que posibilita alcanzar un clima favorable para su más rápida recuperación y la reinserción en su medio social.
La ética del profesional de la salud con el discapacitado por enfermedades neurológicas no se presenta igual en todos los países, independientemente, del sistema socio-económico que impere, siendo limitada, por lo general, desde el punto de vista social, laboral, económico y político.
Algunos gobiernos no consideran prioritario establecer una política social en beneficio de una de las minorías poblacionales más importantes que es la de los minusválidos, posiblemente por el mínimo o ningún aporte político que esta actividad podrá dejar.
Múltiples asociaciones de carácter internacional como existen en Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, Holanda, Suecia, etc., tienen normas y legislaciones de tipo privada y estatal para sus miembros, pero no todas cuentan con el apoyo financiero estatal que garantice una adecuada atención a los discapacitados.
Si se toma como ejemplo nuestra área geográfica, es posible apreciar que algunos organismos internacionales han desarrollado programas de asistencia para América Latina, donde uno de los indicadores que se analiza es la atención a los minusválidos.
Entre los organismos internacionales que se ocupan de los minusválidos y desarrollan programas en beneficio de ellos están: la Organización de las Naciones Unidas(ONU), la Organización Internacional del Trabajo(OIT), la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación(FAO), la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura(UNESCO), la Organización Mundial de la Salud(OMS), la Organización Panamericana de la Salud(OPS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo(PNUD), el Programa Mundial de Alimentos(PMA), y otros.[18]
Todo el aporte que hacen los programas desarrollados para la asistencia a la América Latina se convierte en insuficientes, cuando la propia OMS brinda cifras estimadas sobre el espectro socio-económico que presentará el área latinoamericana para los primeros 10 años del siglo XXI, donde 7 de cada 10 personas estarán mal alimentadas, 5 de cada 10 no tendrán acceso a la atención médica ni a los medicamentos, 4 de cada 10 serán analfabetas, 5 de cada 10 vivirán en condiciones infrahumanas, 26 de cada 100 no tendrán trabajo, 25 de cada 100 estarán subempleadas, y 20 de cada 100 sufrirán algún tipo de impedimento para integrarse a la sociedad, por sólo mencionar alguno datos que ilustran acerca del futuro incierto que espera a estas personas.[18]
El Estado Cubano por el contrario, promueve el desarrollo de Sistemas de Salud, Instituciones y Organizaciones que bajo los principios de la Ética Profesional del Sistema de Salud Cubano, facilita el bienestar de los discapacitados y su incorporación útil a nuestra sociedad.
Mediante el desarrollo de planes y programas en beneficio de los afectados, donde se tienen en cuenta programas de educación especial, la rehabilitación médica y la rehabilitación laboral con la correspondiente creación de fuentes de empleo, la eliminación de las barreras arquitectónicas en la comunidad, y la atención directa de organismos estatales y organizaciones no gubernamentales, entre otras, se les proporciona una mejor calidad de vida a las personas discapacitadas.
Referencia Bibliográfica
1. Herrera R. Los Problemas Éticos en el desarrollo de la Biología y la Medicina Contemporánea. Filosofía y Medicina. La Habana: Ciencias Sociales 1987; p. 152.
2. Bunge M. La Ciencia es éticamente neutral, Ética, Ciencia y Tecnología. Costa Rica: Tecnología; 1983.
3. García Galló GJ. Ciencia e ideología. El marxismo es una ideología científica. En: Minsap. Problemas Filosóficos en la Medicina. La Habana, Ed. ISCMH, 1986 p. 28 – 127.
4. Ivaniushkin AY. Categorías de la ética marxista y la moral médica profesional. En: Alexandrovski YA. y col. Ética médica y Deontología. Moscú, Ed. VNESHTORGIZDAT. 1988
5. Mainetti JA. Ética Médica. La Plata, Ed. Quiróz, 1989 p. 23 - 47
6. Nuñez J. La ciencia y la tecnología como procesos sociales. La Habana, Ed. Félix Varela; 1999. p. 178.
7. Golberg B. Medicina Alternativa. La Guía definitiva. California, Future Medicine Publishing, Inc; 1999.
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10. Sentmanat A. Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva. La Habana: CENAPEM; 1998.
11. De la Osa J. Periódico Granma del 24 de marzo de 1980, p. 3.
12. Ministerio de Educación. Ética: Apuntes para un libro de textos. La Habana: El Ministerio; 1983.
13. Tiurín I. Algunas cuestiones metodológicas del desarrollo de la Biología y la Medicina. En: Minsap. Problemas Filosóficos en la Medicina. La Habana, Ed. ISCMH, 1986 p. 47
14. Ministerio de Cultura. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Tomo I. La Habana, Ed. Científico Técnica; 1984.
15. Gozá J. Aspectos psicológicos de la relación médico-paciente. En: Minsap. Problemas Filosóficos en la Medicina. La Habana, Ed. ISCMH, 1986
16. Juan C. Tealdi y José Alberto Mainetti. Los Comités hospitalarios de ética. Boletín de la Oficina panamericana de la salud. No. Esp. Bioética, 1989)
17. Centro Internacional de Restauración Neurológica. Principios de la Ética Médica. La Habana: El Centro; 1995.
18. Cifuentes L. La situación de los Minusválidos y la Rehabilitación en el Ecuador. Quito: Gráficas CHOEZ; 1993. p. 359. |
