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Detalle del Artículo

Diagnóstico por imagen y tratamiento en la lumbalgia

Resumen
En el presente trabajo se realiza una revisión de los principales estudios por imagenología que ayudan a precisar el diagnóstico etiológico del dolor lumbar, así como se profundiza en el programa de tratamiento haciendo referencia a todos los recursos disponibles para evitar su cronificación.
Los artículos publicados hasta la fecha aportan resultados que coinciden en su mayoría en el estudio escalonado del dolor lumbar donde no debe olvidarse realizar una buena anamnesis y examen físico indicando un tratamiento según la etapa en que se encuentre, utilizando la terapéutica adecuada con medicamentos, medicina física o los medios de la cultura física con el objetivo de aliviar el dolor y lograr recuperar y mantener la función de los músculos paravertebrales y otros grupos musculares que intervienen en la estabilidad de la columna vertebral.
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) constituye, junto a la resonancia magnética, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna lumbar.
Para enfocar el tratamiento de un paciente con lumbalgia debe hacerse un tratamiento individualizado acorde a la etapa de evolución del dolor, haciendo un diagnóstico etiológico preciso con un enfoque multidisciplinario.
La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento porque disminuye sus graves repercusiones socioeconómicas; evita la aparición de la patología lumbar, su reagudización y su evolución a la cronicidad.

Introducción
El dolor lumbar se caracteriza por la presencia de dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra provocado por diferentes causas que se acompaña frecuentemente de dolor irradiado o referido (1-8). Algunos autores lo denominan síndrome lumbálgico, término que incluye todas las enfermedades y traumas que provocan dolor lumbar.
La lumbalgia no es un diagnóstico ni una enfermedad pero podemos decir que se trata de un síntoma que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello puede ser temporal, permanente o recidivante La incidencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años vida, en forma de dolor lumbar o espasmo que se exacerba con esfuerzos, la tos, la defecación y el estornudo.
La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y autolimitados.
El dolor lumbosacro o sacrolumbalgia es considerado un problema serio de salud y constituye a su vez causa de incapacidad laboral en un gran número de personas en el mundo e impone tensiones emocionales, físicas y económicas sobre el paciente y la comunidad, por lo que las acciones de salud dirigidas al alivio del dolor requieren un enfoque multi e interdisciplinario.

Diagnóstico
En la evaluación inicial de una lumbalgia es importante establecer si nos encontramos ante un proceso agudo o crónico, ya que tanto la causa como el abordaje diagnóstico y terapéutico van a ser diferentes.
Sin duda, un interrogatorio sistemático bien realizado constituye la primera parte de una aproximación correcta a un paciente con lumbalgia. Los datos obtenidos a partir de la anamnesis (7,9-12) permitirán orientar inicialmente el episodio y determinar cuál será la actitud diagnóstica y terapéutica más adecuada a seguir en cada caso.
La práctica de estudios de laboratorio se realiza cuando la lumbalgia no impresiona de causa mecánica, estos son: (13-16):
- Hemograma completo.
- Eritrosedimentación.
- Examen general de orinaron determinación de calcio, ácido úrico urinario.
- Proteina de Bencen Jones.
- Química sanguínea:calcio, fosforo,fosfatasas, acido urico.
- Pruebas reumáticas.
- Proteína C reactiva.
- Patrón tiroideo.
- HBLA 27.
- Inmunoelectroforesis de proteínas.
- Hidroxipolina en orina

Diagnóstico por imagen
Los estudios para el diagnóstico por imagen deben incluir siempre en primer lugar radiografías en vistas anteroposterior, lateral y oblicuas donde pueden verse las siguientes alteraciones: (2, 6,12,13,16-20)

ANOMALÍAS DE LA ESTÁTICA DE LA COLUMNA
- Escoliosis estructural (con alteración vertebral morfológica).
- Escoliosis no estructural (sin alteración vertebral).
- Aumento de la lordosis fisiológica.
- Rectificación de la columna lumbar (disminución de la lordosis fisiológica).

ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
- Espina bífida.
- Displasias de crecimiento.
- Lumbarización de S1.
- Sacralización de L5.
- Espondilólisis (congénitas o traumáticas). Consiste en una discontinuidad por falta de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del istmo.
- Espondilolistesis (desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior). Pueden ser congénitas (displásicas), degenerativas (pseudoespondilolistesis) o traumáticas.

ANOMALÍAS EN ARCO POSTERIOR
- Signos degenerativos en articulaciones interapofisarias.
- Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas degenerativas).
- Espondilólisis.

ANOMALÍAS EN ARCO ANTERIOR
- Pinzamiento discal (disminución de la altura del espacio intersomático).
- Sindesmófitos: característicos de la hiperostosis anquilosante (se producen por la osificación proliferativa del periostio, que en la columna vertebral tiende a establecer una solidificación continua de las caras anteriores de los cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región dorsal media-baja).
- Listesis.
- Osteofitos.

OTRAS ANOMALÍAS.
- Fracturas vertebrales/ aplastamientos vertebrales.
- Alteraciones de la textura ósea (osteopenia, osteosclerosis, osteólisis).
La Tomografía Axial Computarizada (TAC) constituye, junto a la resonancia magnética, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias. (2,6, 13, 14,16, 17,20,21-23)
Antes que la radiología simple, la TC es la técnica de primera elección en la patología lumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que esté bien indicada. Está indicada para descartar estenosis del canal raquídeo o hernia discal y en menor grado, fracturas vertebrales, tumores, y evaluación posquirúrgica. La TC helicoidal es más resolutiva al objetivar la zona lumbosacra con imágenes tridimensionales.
La resonancia magnética por imágenes no produce radiaciones ionizantes como la TAC obteniéndose las mismas imágenes en diferentes ángulos con excelente calidad que permiten determinar con mayor precisión la presencia de hernias discales (Fig 1), el estudio de la médula espinal para el diagnóstico de malformaciones ,lesiones traumáticas, tumores y lesiones infecciosas de todo el neuroeje pero tiene menor resolución que la TC en el diagnóstico de la estenosis del canal raquídeo, y aunque es la prueba más sensible y específica en la detección de la degeneración discal, la TC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy pequeñas. Está contraindicada en pacientes con marcapasos o con implantes ferromagnéticos. (2,6, 13,14, 17,20, 22-24)


Fig 1: RMI de columna lumbosacra con técnica de Mielografía. Imagen Hipointensa a nivel del espacio L4- L5. Hernia Discal. Cortesía del Dr. Orlando Del Valle Alonso. Servicio de Rx del Centro de Investigaciones Clínicas

En la Resonancia Magnética y sobre todo en la TAC podemos encontrar los siguientes hallazgos:
Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento más o menos difuso y homogéneo del disco intervertebral.
Hernia discal. El núcleo pulposo del disco intervertebral se desplaza hacia adelante a través de algún punto del anillo fibroso periférico en el que éste presenta fisura. Según el tamaño y la localización, la hernia puede comprimir alguna raíz nerviosa o el propio saco dural.

OTRAS ALTERACIONES
- Estenosis del canal medular
- Artrosis interapofisaria.
- Engrosamiento del ligamento amarillo.
- Fracturas y aplastamientos vertebrales.
- Hematomas traumáticos.
- Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide, angioma vertebral, tumor de células gigantes, etc.
- Tumores malignos primarios. Osteosarcoma, fibrosarcoma, mieloma múltiple, etc.
- Tumores malignos metastásicos. Mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides, etc.
- Espondilólisis y espondilolistesis.
- Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMN en ocasiones son de utilidad, además, para guiar punciones necesarias para la obtención de material para el cultivo.
- Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma, ependimoma, tumor de filium terminal.
- Fibrosis epidurales. Frecuentemente post cirugía.
En la literatura reciente muchos autores prefieren la Mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC, siendo este un método invasivo y no exento de complicaciones. (16)
En la Resonancia por Imágenes se obtienen excelentes resultados en el estudio de la columna lumbar y el uso de la técnica de mielo resonancia ha revolucionado los medios diagnósticos actuales por que constituye un método rápido, fácil y no invasivo para el estudio del canal medular y demás estructuras de soporte.
Con frecuencia muchos pacientes con estudios de TAC simple deben realizarse una Resonancia Magnética para definir el tratamiento quirúrgico.

Otros estudios diagnósticos
La Gammagrafía Ósea es un estudio con isótopos radiactivos (escintigrafía y gammagrafía ósea) .Son técnicas con las que se estudia la distribución de un radio fármaco en el tejido óseo mediante una gamma cámara (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos utilizados según el lugar de absorción (leucocitos, sistema reticuloendotelial, albúmina sérica, etc.). Se trata de una técnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tumores óseos primitivos, metástasis, infecciones osteoarticulares (espondilocistitis, sacroileítis), enfermedad ósea de Paget, fracturas de estrés, osteomalacia y espondiloartropatías (espondiloartritis). (13,16, 17,20)
Está indicada en:
- Sospecha de metástasis óseas.
- Sospecha de afección ósea infecciosa.
- Sospecha de aplastamientos vertebrales recientes.
La electromiografía se indica cuando, a pesar de la anamnesis y la exploración física, queden dudas sobre la existencia o no de afectación radicular. (6,20)
La densitometría ósea está indicada cuando hay sospecha de osteoporosis vertebral.
La evaluación psicológica estudia la personalidad y sirve para detectar la ansiedad o la depresión en el paciente.

Tratamiento.
Para enfocar el tratamiento de un paciente con sacrolumbalgia hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Tratamiento individualizado.
- Diagnóstico etiológico.
- Tiempo de evolución de la enfermedad.
- Enfoque multidisciplinario.
La correcta información al paciente es muy importante porque puede influir de forma muy positiva en la satisfacción del enfermo, interpretación del dolor, cumplimiento del tratamiento, así como en los resultados clínicos.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA.
El reposo es la primera medida terapéutica, la mayoría de los pacientes no requieren reposo en cama; si el dolor es leve o moderado se aconseja mantener la actividad alternando con el reposo y modificar aquellas que sobrecarguen la espalda. Si el dolor es intenso se indica reposo en cama por 2 días en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas ligeramente o en decúbito lateral. (Posición de William o fetal), no se recomienda dormir en decúbito prono. (2,5,6,12,18,22,25-27).
Pueden indicarse algunos ejercicios de Wiliams descritos mas adelante según el grado de incapacidad del paciente.
En caso de lumbociatalgia, alargar la duración del reposo en cama hasta 5-7 días. Pasado el dolor intenso comenzar a realizar una actividad física suave y progresiva.
Se ha demostrado que el reposo absoluto favorece que el músculo pierda entre el 1-5 % de su fuerza al día, disminuyendo su resistencia a la fatiga, sus propiedades elásticas y su contractilidad, el reposo consigue una pérdida de calcio de 1,54 g/semana y 8g/día de proteínas así como un desacondicionamiento cardiopulmonar de un 15 % tras un reposo por 10 días, favoreciendo además la pasividad, la dependencia y la larga depresión. Se sabe que se produce pérdida de masa ósea por la falta de tensión mecánica, originada por la contracción muscular, tendinosa y la reducción de cargas sobre el organismo.
Se puede realizar masaje con bolsas frías, aplicación de hielo e inmersión en bañera de agua fría durante 15 minutos cada 2/3 horas (2,6,22,26,27)
En el tratamiento médico se utilizan analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroideos, los relajantes musculares presentan una utilidad controvertida son eficaces en aquellos casos con contractura muscular asociada, si el dolor lumbar impide el sueño o causa gran ansiedad (2,3,5,6,27). Los corticoides no están indicados para el manejo del dolor lumbar agudo. Por vía oral no son efectivos, y en cambio si tienen un alto riesgo de provocar efectos secundarios cuando son utilizados en grandes dosis por períodos cortos. (5,6,16,22,25)
El uso de soportes y/o corsés está condicionado a la etapa aguda con gran intensidad de dolor o en ancianos con gran alteración mecánica y con grave hipotrofia muscular abdominal, el que debe retirarse al conseguir el alivio del dolor. (2,3,25)
Para los dolores de espalda agudo y crónico, los quiroprácticos utilizan con frecuencia técnicas de manipulación espinal, aunque otros fisioterapeutas entrenados también utilizan esta técnica. (28)
La revisión sistemática de ensayos clínicos aparecidos desde 1995, encontró que los 20 ensayos que evaluaban la acupuntura como tratamiento de la lumbalgia aguda o crónica, tenían una calidad baja, por lo que la efectividad de la misma no queda clara.(29)
El CIMEQ en al actualidad está alcanzando resultados muy importantes en el alivio del dolor agudo con el rastreo del dolor previa aplicación de la crioterapia.
Si el paciente es bien diagnosticado y tratado desde el primer episodio tiene un alto porcentaje de curación, si persiste el dolor hay pacientes que evolucionan a la cronicidad, otros a la curación y otros requieren remisión a otros especialistas.

TRATAMIENTO DE LA FASE SUBAGUDA Y CRÓNICA.
El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la búsqueda de la causa así como el tratamiento de ésta, aspecto de vital importancia en esta patología. Se debe hacer énfasis en (12,25)
- Examen clínico y estudio de vicios posturales.
- Rehabilitación muscular y postural.
- Bajar de peso cuando hay obesidad.
- Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico.
- Uso de fajas ortopédicas, sólo para el momento agudo o de las recidivas.
Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquizar.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico, etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario.
La lumbalgia crónica tiene diferentes posibilidades terapéuticas.

Reposo: En los períodos de exacerbación se sigue la misma pauta que en el dolor agudo. En el resto de los casos el reposo en cama y la restricción de actividad están contraindicados.

Tratamiento médico.
- Analgésicos o AINE sólo si hay dolor.
- Relajantes musculares si hay contractura, preferentemente por la noche.
- Antidepresivos (Amitriptilina, Maprotiptilina) no son eficaces en el manejo del dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico parecen ser útiles, si hay asociado un componente psicológico.(5,25)

Tratamiento físico rehabilitador.
Dentro de la medicina física se utilizan: la termoterapia superficial y profunda, laserterapia, magnetoterapia, electroterapia analgésica de baja y media frecuencia.(5,25,30,31)
En el centro de rehabilitación de Topes de Collantes se utilizan los baños de burbujas de oxigeno y de aire comprimido con efecto relajante en esta etapa de la lumbalgia.
La tracción lumbar puede llegar a ser tan efectiva como la tracción cervical, siempre y cuando se someta la columna lumbar a tracciones suficientes, que vienen a ser de unos 50 kilogramos durante 15 minutos, aunque se deben hacer ajustes individuales. No debe existir el temor de que una cantidad de peso excesivo pueda causar daño en la columna ya que se necesitan cerca de 200 kilogramos para producir lesiones a la columna dorsal y cerca de 400 para dañar la columna lumbar (2,6). Es importante que el paciente sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario el tratamiento puede ser inefectivo.
El tipo de tracción va a depender del tipo de problema de espalda, la tracción continua es mejor para los problemas discales, mientras que la tracción intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios .La aplicación más aceptada es la de 15 sesiones diarias que deben suspenderse si no se ha producido alivio en al quinta sesión de tratamiento .Con relación a la eficacia de la tracción lumbar García F y Flores M, realizaron un estudio donde no existen evidencias científicas sobre el mecanismo de acción y sobre la eficacia a corto o largo plazo de la tracción vertebral, aunque tampoco hay evidencias de que se trate de una terapia inefectiva.
La neuroreflexoterapia es considerada como un tratamiento simple y efectivo, logrando una rápida mejoría del dolor lumbar en los que la medicación no es efectiva. (6)
La escuela de espalda tiene el objetivo de responsabilizar al enfermo con su enfermedad cambiando su actitud frente a ella proporcionando normas de descarga vertebral. Está indicado en los casos de dolor crónico benigno de espalda o en los casos de recurrencia demostrando su eficacia en la disminución del número de recidivas, en lumbalgias recurrentes o crónicas. (2,24,25)
La cinesiterapia se considera efectiva como alternativa terapéutica en el tratamiento de las lumbalgias sola o asociada a otras técnicas. (2,12,27)
La indicación mas idónea sería en las lumbalgias recidivantes, lumbalgias subagudas y crónicas y nunca debe indicarse en períodos de dolor ya que la ejecución de los ejercicios no debe producir dolor ni provocar fatiga en el paciente.
Existen diferentes escuelas que preconizan diferentes técnicas kinesiológicas:
- En flexión (Escuela de Wiliams).
- En extensión (Escuela de Mackensie)
- En posición neutra y entrenamiento de estabilización (Escuela de Saal)
Por todo esto debemos señalar que estas técnicas no se deben generalizar y deben aplicarse concretamente en cada patología. Si el dolor se localiza en la columna anterior o se sospecha que existe un compromiso discal se deben evitar ejercicios en flexión, si por el contrario se trata de un dolor espondilogénico posterior o en el caso de compromiso radicular para evitar la estenosis foraminal se deben evitar ejercicios en extensión.
El tratamiento con ejercicios varía según el grado de incapacidad que se presente, en el caso de los ejercicios de William son ejercicios indicados para aumentar el desarrollo activo del músculos que actúan en la flexión lumbosacra y en la relajación pasiva de los músculos que realizan la extensión del espinazo, para superar las contracturas en extensión y creando posiciones de equilibrio producidas por fuerzas musculares opuestas, debiéndose realizar varias veces al día sobre un colchón en el suelo dependiendo de la edad del paciente y las posibilidades físicas del individuo.

Existen seis ejercicios descritos por Wiliams:
El ejercicio 1 desarrolla los músculos abdominales, variando la distancia de los talones a las nalgas, pudiéndose realizar sin anclaje de los pies.
El ejercicio 2 desarrolla el glúteo mayor se contrae activamente estos músculos se gira la pelvis hacia delante, se levantan las nalgas del suelo conservando el abdomen bajo, no debe levantarse la columna vertebral del suelo por encima de la línea de la cintura.
El ejercicio 3 relaja la contractura del erector espinal y de todas las estructuras posteriores al centro superior de gravedad a este nivel, las rodillas se dirigen a las axilas más que a los hombros.
El ejercicio 4 tiene el objetivo de restaurar la flexión lumbosacra y relajar los flexores del muslo contracturado, no debe indicarse en pacientes con dolor irradiado a los miembros inferiores hasta que se hayan aliviado los síntomas.
El ejercicio 5 se propone relajar la fascia lata y el ligamento iliofemoral así como los músculos flexores de la cadera, no debe indicarse en pacientes con articulaciones laxas y actitud de relajación. El pie de la extremidad extendida debe flexionarse dorsalmente de modo que el peso caiga sobre el talón y debe ponerse en rotación interna logrando que la fuerza se aplique sobre la región antero lateral del muslo, la rodilla de la extremidad en extensión debe permanecer rígidamente fija durante el ejercicio.
El ejercicio 6 restaura la flexión del espinazo lumbosacro y desarrolla activamente el glúteo mayor y el cuadriceps femoral, este ejercicio evita la incapacidad de la parte inferior de la espalda si se emplea rígidamente en las actividades diarias.
En el caso de los pacientes en estado agudo de dolor debe tratarse acostado y en flexión se puede instruir en el ejercicio 3 varias veces al día y a las 24 horas se agrega el ejercicio 2 y cuando haya cedido el espasmo continuar con el ejercicio 1 luego de estar 48 horas acostado, puede además indicarse una posible variante del ejercicio 1 que tiene el objetivo de fortalecer los rectos abdominales y se realiza con las rodillas flexionadas desde la posición de acostado tratar de levantar la parte alta de la espalda pero sin levantar la punta de la escápula y con las manos tocar las rodillas sin sobrepasarlas para lograr el efecto deseado.
En nuestro servicio de Medicina Física y Rehabilitación del CIMEQ utilizamos un programa que agrupa ejercicios de fortalecimiento, reeducación y estabilización de la columna lumbar con buenos resultados progresivos en etapas donde se han obtenido excelentes resultados.
Se utiliza la hidroterapia en las diferentes modalidades, los ejercicios en el agua mejoran la movilidad articular gracias a su efecto antigravitatorio, facilitando los ejercicios, la flexibilidad y la potencia muscular sobre todo en etapas subagudas y crónicas.
Existen diversos estudios realizados del masaje en el dolor lumbar donde los resultados son muy heterogéneos porque, un estudio demostró que el masaje era inferior de forma significativa a la manipulación quiropráctica del dolor lumbar no complicado crónico/ subagudo. Los otros estudios no demostraron diferencias significativas entre el masaje y los tratamientos control, excepto un estudio no aleatorizado que concluyó que el masaje era mejor de forma significativa que ningún tratamiento para el dolor lumbar no complicado crónico/subagudo al final del periodo de tratamiento.
Las manipulaciones están indicadas en el dolor lumbar cuando el diagnóstico corresponde con un trastorno intervertebral menor, en las lumbalgias agudas, subagudas y recurrentes de menos de 6 semanas de evolución y cuando hay ausencia de dolor ciático o signos metaméricos, se deben descartar las lumbalgias secundarias (5,32,33)

Tratamiento quirúrgico.
Está indicado en pacientes en los cuales la compresión del saco dural o raíces nerviosas está dando sintomatología rebelde a tratamiento conservador con alteración severa de la sensibilidad y la fuerza muscular.(2,6,22,34)

Tratamiento preventivo-conservador.
La prevención del dolor lumbar es uno de los pilares fundamentales de su tratamiento con el fin de disminuir sus graves repercusiones socioeconómicas se basa en tres pilares fundamentales (24,35)
- Higiene postural.
- Ejercicios.
- No cargar pesos inadecuadamente.
La prevención no sólo debe intentar evitar la aparición de la patología lumbar (prevención primaria), sino que una vez ha aparecido debemos evitar su reagudización, evitando así la cronificación del problema (prevención secundaria)
Podemos decir que una buena postura es aquella que adquiere un patrón dinámico, es decir, que no permanece mucho tiempo en una única posición. La frecuencia de estos cambios vendrá determinada por cada individuo que debe imprimir su propio ritmo.( 36)

Pesos.
- No realizar rotaciones de rodilla y flexionar las rodillas cuando va a recoger la carga del suelo.
- No cargar objetos por encima de los hombros.
- Busque ayuda cuando necesite levantar o cargar objetos pesados.
- Repartir el peso en ambas manos cuando la carga o equipaje es pesado.

Medidas de higiene postural o ergonomía
Tiene como objetivo la adecuación entre las demandas físicas y las resistencias extrínsecas.
La higiene de vida tiene como objetivo la correcta realización de las actividades de la vida diaria, una guía de consejos prácticos encaminados al ejercicio y el deporte.

Medidas higiénicas generales
- Organizar las actividades de manera que el paciente no esté sentado o de pie durante largos períodos de tiempo
- Intercalar períodos de descanso entre las diferentes actividades.
- Modificar el entorno, si es necesario: mesas y sillas, adecuar la altura de los objetos y la iluminación.

De pie o al caminar:
Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de posición.
Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y tórax rectos.
Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2-5 cm.).Fig 2


Fig 2: El calzado

Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando que la espalda esté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco. Fig 3


Fig 3: Inclinarse.

Se tienen que evitar las posturas demasiado rectas o relajadas de la columna.

Sentado:
Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el peso repartido entre las dos tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte anterior de los pies apoyados en el suelo, y rodillas en ángulo recto, pudiéndose cruzar los pies alternativamente
Si se está delante de una mesa de trabajo, con un ordenador o máquina e escribir se debe procurar que la silla esté próxima a la mesa, así se evitarán inclinaciones de la columna hacía adelante. De la misma manera la altura de la mesa es importante para evitar posiciones encorvadas, considerándose correcta la altura a nivel del esternón. Fig 4


Fig 4: Trabajar en el ordenador

Se tienen que evitar sillas blandas o sin espaldera, evitando también sentarse en la punta de la silla, ya que se deja la espalda sin apoyo o sentarse inclinado desplazando el peso del cuerpo hacía un lado.

Conducir:
Avanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente apoyada y las rodillas en línea con las caderas (ángulo de 90º). Al coger el volante con las dos manos, los brazos tienen que quedar semi-flexionados.
Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y piernas en extensión y sin apoyar la parte dorso-lumbar. Fig 5


Fig 5: Conducir.

Colocar la goma en el maletero:
Para colocar la goma en el maletero se debe apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensión de rodillas y caderas mantenidas. Fig 6


Fig 6: Colocar la goma en el maletero

Cambiar la goma del carro:
Se debe realizar el cambio de la goma con las rodillas flexionadas y el tronco recto. Fig 7


Fig 7: Cambiar la goma del carro.

Levantar y transportar pesos:
Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo el objeto junto al cuerpo, levantándolo solamente hasta la altura del pecho. Si el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla.

Cargar los niños.
Se deben utilizar cargadores o sobre los hombros con la espalda recta. Fig 8


Fig 8: Cargar niños

Al dormir:
Una buena postura es la “posición fetal”, de lado, con las caderas y rodillas flexionadas con el cuello y la cabeza alineados con el resto de la columna.
Otra buena postura es en “decúbito supino”, con las rodillas flexionadas con un cojín debajo. Fig 9


Fig 9: Dormir

Dormir en “decúbito prono” no se recomienda ya que se modifica la curvatura de la columna lumbar y obliga a mantener el cuello girado para poder respirar.
El colchón no debe ser ni demasiado duro ni demasiado blando, adaptándose a las curvas de la columna. El cojín tiene que ser bajo. La ropa de cama no ha de pesar.
Se tiene que evitar dormir siempre en la misma posición y en camas pequeñas

Levantarse de la cama:
Primero se tienen que flexionar las rodillas y girar para ponerse en decúbito lateral, con ayuda de los brazos incorporarse hasta sentarse apoyar las manos para dar impulso y levantarse. Fig 10


Fig 10 Levantarse de la cama

Vestirse:
Se procurará estar sentado para ponerse los calcetines o zapatos procurando levantar la pierna a la altura de la cadera o cruzarla sobre la contraria, manteniendo la espalda recta.
Para acordonar los zapatos debe agacharse con las rodillas flexionadas o apoyando el pie en una silla alta.

Levantarse y sentarse en una silla:
Para pasar de la posición de sentado a de pie, se tienen que apoyar las manos en los apoya-brazos de la silla, muslos o rodillas, desplazándose hacía la parte anterior del asiento, retardando ligeramente uno de los pies, que sirven de impulso para incorporarse.
Al sentarse también es importante el apoyo, y hacerlo con suavidad.

Cuidado personal:
Se tiene que tener en cuenta la altura del lavabo, ya que una flexión excesiva hacía delante para lavarse la cara, los dientes o las manos, puede provocar molestias en la región lumbar.
La postura correcta es agacharse con la espalda recta y las piernas flexionadas.

Medidas higiénicas en las tareas domésticas
Comprar:
Repartir la compra en diferentes días de la semana, recomendándose para el transporte la utilización de un carrito, siendo mejor empujarlo que no arrastrarlo.
Si se utilizan bolsas, se tiene que intentar repartir el peso en ambos brazos, evitando cargar más de 2 Kg. en cada brazo, manteniendo los brazos lo más cerca posible del cuerpo .Fig 11,12


Fig 11-12: Comprar.

Planchar:
Es importante la altura de la tabla de planchar, que ha de quedar ligeramente por encima de la cintura, poniendo un pie delante levantado en un banquito, alternativamente. Fig.13


Fig 13: Planchar.

Barrer:
El largo del mango tiene que ser suficiente para no tener que inclinar la columna, cogiéndolo a una altura entre la cadera y el pecho, manteniendo la escoba lo más cerca posible del cuerpo, realizando los movimientos con las manos y muñecas, no con la cintura.

Lavar los platos:
Colocando el fregadero a la altura de las caderas que permita mantener el tronco recto, apoyando en un banquito alternativamente los miembros inferiores. Fig 14


Fig 14: Lavar los platos.

Hablar por teléfono.
Para hablar en un teléfono público no debe mantenerse la misma postura, debe alternarse la postura, apoyando indistintamente los miembros inferiores. Fig 15


Fig 15: Hablar por teléfono

Al hacer la cama:
Se recomienda arrodillarse y no inclinarse. Si la cama está al lado de una pared, se tiene que separar para tener acceso por los dos lados.

Al limpiar vidrios, puertas...:
Se recomienda hacerlo con un pie delante (si se limpia con la mano derecha, se avanza el pie derecho, apoyando la mano izquierda sobre la superficie a limpiar).
Si se tiene que limpiar a una altura superior a la cabeza, no se tiene que hacer extensión de la columna, sino utilizar una silla, y si la altura es baja, debe ponerse de“cuclillas”.

Ejercicios.
El ejercicio muscular provoca una vasodilatación importante a nivel de los músculos en movimiento, es decir, resuelve el problema de obstrucción circulatoria favoreciendo el metabolismo del tejido muscular, facilitando la expulsión y destrucción de toxinas que están favoreciendo el dolor y la fatiga muscular. Su acción mecánica realiza un automasaje del sistema venoso, facilitando la circulación de retorno. (36)
La pauta de ejercicios recomendable debe cumplir dos objetivos:
- Ejercicios que permitan el estiramiento y la relajación de los músculos con tendencia al acortamiento.
- Tonificación de aquellos músculos claves para la estabilidad y protección de la columna vertebral.
El ejercicio terapéutico constituye una poderosa fuerza para obtener una buena salud, representando un papel único en el tratamiento del dolor de espalda 48 por eso se debe:
- Hacer los ejercicios indicados diariamente, previo aplicar en la zona lumbar un baño/ducha de agua caliente o una manta eléctrica.
- Al principio hará solamente 3-4 veces cada ejercicio, aumentando el ritmo e intensidad de los mismos de forma progresiva.
- Los ejercicios no deberán producirle dolor. Si esto ocurriera reducirlos a la mitad o incluso debe dejar de hacerlos, consultando a su médico en caso de persistencia del dolor.
- Es muy aconsejable la natación (sobre todo el estilo de espalda)
- Ejercicios aeróbicos Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma física en general del paciente. Los programas incluyen un periodo de tiempo de unos 30 o 40 minutos y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben hacer de tres a cinco sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aeróbicos y deben utilizar grandes grupos musculares. Los más recomendados son: caminar, trotar, nadar, montar en bicicleta para evitar el sedentarismo por lo menos una hora diaria
- Realizar ejercicios de relajación. y adoptar posturas para evitar el dolor. Realizar ejercicios de piso, abdominales y ejercicios de levantamiento de la pelvis, Los ejercicios de estiramientos musculares deben ir dirigidos fundamentalmente a la musculatura cervical posterior, trapecios superiores, pectorales, paravertebrales, flexores de cadera, isquiotibiales y gemelos y soleo. Por otra parte, los músculos más importantes que deben ser tonificados son los abdominales, glúteos y paravertebrales entre otros.

Papel del médico fisiatra en la atención primaria
La prevención primaria consiste en identificar a los pacientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modificar aquellos factores productores o precipitantes de la misma. El médico de atención primaria debe identificar precozmente los casos con patología grave subyacente o en los que se sospeche etiología específica y remitirlos con carácter urgente a la atención secundaria o terciaria según corresponda, así como realizar un correcto tratamiento del dolor lumbar en los estadios agudos y subagudos, utilizando todos los recursos disponibles en las áreas de salud y policlínicos para evitar su evolución a la cronicidad.
La detección precoz del cuadro agudo ayuda a la disminución de la cronicidad del problema. Por este motivo se intenta promover los programas de prevención desde el inicio de la patología, siendo el mejor ámbito de aplicación en la atención primaria de salud.
El período comprendido entre 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de incapacidad crónica. Existe cierta evidencia de que el ejercicio es eficaz en el tratamiento de estos pacientes, y su combinación con la terapia conductual también ha demostrado ser eficaz. Las modalidades recomendadas son el ejercicio aeróbico para el acondicionamiento general y los ejercicios de estiramiento, resistencia y fortalecimiento de la musculatura del tronco y de las extremidades. Los ejercicios realizados durante los períodos asintomáticos pueden ejercer un papel importante en la prevención del posterior deterioro lumbar.

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Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Yamilé López Pérez; Dr. Pablo Lino Alonso Díaz; Dra. Isis Pedroso Morales.
Fecha de Publicicación: 10/08/2004

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