Resumen
La Miastenia Gravis (MG), una enfermedad muscular inflamatoria de etiología autoinmune, se caracteriza por fatigabilidad neuromuscular esquelética que abarca desde la diplopia transitoria o la caída de los párpados hasta la parálisis bulbar o de los músculos respiratorios con amenaza para la vida del enfermo. Las drogas anticolinergicas, esteroides y la timectomía constituyen hoy día la estrategia de intervención terapéutica en esta entidad. El siguiente trabajo presenta los resultados del tratamiento con esteroides durante cinco años en una paciente con el diagnóstico de MG juvenil seguido por ecografía tímica. Los resultados muestran los cambios en el tamaño del área tímica con el uso de las drogas anticolinéergicas y prednisona, a partir de una hiperplasia tímica inicial máxima de 1928 mm2 en la que se logró una remisión total de la sintomatología con una fluctuación del tamaño del timo en correspondencia directa con la dosis de prednisona administrada. El seguimiento ecográfico incluyó un total de 16 mediciones periódicas. Los resultados avalan el uso de la ecografía tímica como un método no invasivo, útil para el monitoreo de la terapia esteroide en la MG Juvenil.
Introducción
La Miastenia Gravis (MG) es una entidad poco frecuente en la infancia, pero con un elevado riesgo para la vida de los que la padecen. De ahí que un diagnóstico rápido y una terapéutica adecuada resulte imprescindible en estos casos.
La anormalidad primaria en la MG es la disminución en el número de receptores funcionales de acetilcolina (RaCh) en el ámbito de la membrana pos- sináptica muscular Esta entidad clínica ha sido considerada como una enfermedad autoinmune a partir de la observación de con anticuerpos circulantes de la clase IgG contra los RaCh nicotínicos de la unión neuromuscular en el músculo estriado (1-3), detectable en más del 85 % de los pacientes.
Las características clínicas de la enfermedad manifiestan una debilidad muscular fluctuante y fatiga que afecta a distintos grupos musculares, lo cual muestra un empeoramiento con la actividad física, las infecciones intercurrentes y estados emocionales entre otros aspectos. Lasa crisis miasténicas por su parte se caracterizan por insuficiencia respiratorias e infecciones bacterianas o virales como la causa más frecuente de inducción de la enfermedad.
La forma juvenil de la MG típicamente muestra una hiperplasia nodular del timo, ptósís palpebral y visión doble como los síntomas iniciales más comunes (3,4) y la timectomía resulta en la actualidad la estrategia de tratamiento de elección (5-7). De hecho, la terapéutica con esteroides resulta necesaria en muchas ocasiones por su efecto inmunosupresor inespecífico, pero su uso prolongado puede provocar, a su vez, inmunodeficiencia funcional secundaria, al parecer debido a su efecto inductor de muerte celular apoptótica sobre linfocitos intratímico (9-10).
La timectomía, como estrategia terapéutica, resulta eficaz en un 85% de los casos, al tiempo que se reporta un 50 % de su eficacia parta disminuir la dosis de tratamiento esteroide y un 35% de remisión posterior a la intervención (11,12). A partir de estos elementos nosotros utilizamos por primera vez en el país, la ecografía tímica para conocer de forma indirecta el efecto del tratamiento inmunosupresor sobre los timocitos, a través de la evaluación periódica, durante cinco años, del tamaño de la glándula, en una niña portadora de Miastenia Gravis Juvenil tratada con prednisona.
Descripción del caso
Se trata de una niña (L.P.G), de 8 años de edad (22 Kg de peso y 118.5 cm de talla corporal) que acudió a nuestro hospital por presentar dificultad para la marcha y caída de los párpados. Al examen físico se le constató la ptosis palpedral y signos de debilidad muscular en miembros inferiores. Además de lesiones residuales de una piodermitis supurada en la piel de los miembros inferiores y el abdomen, que refirió la paciente haber presentado desde la semana anterior con remisión espontánea a. Entre sus antecedentes patológicos personales se constató Amebiasis intestinal a los 12 meses de edad, piodermitis a los 14 meses, y la ptosis palpedral que presentó a los 18 meses con remisión espontánea a los 2 o 3 días. Antecedentes patológicos familiares se constató un hermano que padecía de Asma bronquial.
La madre refiere que a los 2 años de edad en el transcurso de una piodermitis supurada comenzó con ptosis palpedral del ojo izquierdo que fue diagnosticada como Miastenia Gravis Juvenil a partir de los hallazgos encontrados al examen físico básicamente referidos a la ptosis parpedral y la debilidad muscular en miembros inferiores y los resultados de los estudios realizados: Eelectromiografía (Positiva), la prueba terapéutica con Neostigmina (1mg/kg/día) resultó en una regresión total de la ptosis palpedral en pocos minutos, la tomografía axial computarizada no mostró alteraciones carneo encefálicas y el área tímica total evaluada por ecografía fue de 1282 mm2. Esta ultima se realizó por un examen ecográfico mediastinal utilizando un equipo móvil de tiempo real 30m (Toshiba¨ con transductor pediatrico 5 MHZ lineal). El índice de masa tímica se determinó a partir del área de la sección ecográfica longitudinal de ambos lóbulos tímicos, entre el borde superior de la segunda costilla y el borde inferior de la cuarta costilla, a ambos lados del esternón: Valor de referencia: 1289 265 mm2 (12,13).
A partir de la confirmación diagnostica se comenzó el tratamiento con Mestinon (Bromuro de piridostigmina, tableta de 60 mg de la firma Farmacéutica SA de CV, México) a la dosis máxima de 30 mg/kg./día, sin que obtuviéramos mejoría clínica alguna. Fue que decide entonces iniciar tratamiento con Prednisona a dosis de 30 mg/ 1 vez semanal.
A los tres meses de tratamiento se realizó el estudio de ecografía tímica constatándose un aumento del área tímica compatible con una hiperplasia tímica asociada a una discreta disminución de la ptosis palpedral, por lo que decidimos aumentar la dosis del tratamiento con esteroides a 60 mg por semana El estudio ecográfico evolutivo realizado dos meses después mostró una disminución marcada del área tímica además de desaparición de la sintomatología clínica referida por la paciente. Decidimos entonces disminuir la dosis de prednisona a administrar a la paciente de 60 mg a 15 mg por semana y el Mestinon a 1 tableta diaria como dosis total. A partir de este momento se realizaron 16 ultrasonidos tímicos periódicos que siguieron a reajustes de las dosis de prednisona administrada según el cuadro clínico evolutivo de la paciente y la variación del tamaño de la l área tímica total (Gráfico 1 y 2).
Durante los cinco años transcurridos solo presentó ptosis palpedral una vez en coincidencia con el abandono del tratamiento por descuido de la paciente, con un aumento del área tímica, por lo que fue necesario aumentar la dosis del inmunosupresor utilizado. En ningún momento se constató evidencia clínica de inmunodeficiencia secundaria al uso del esteroide.
Discusión
De forma similar a lo que ocurre en otras enfermedades autoinmunes, se ha demostrado que la susceptibilidad a padecer MG esta positivamente asociado a la expresión de las moléculas HLA-DQ8 y DR3 y negativamente asociado a la expresión de la molécula DQ6. La resistencia a la enfermedad de ratones transgénicos con DQ6 ha mostrado asociación con la reducción de la producción de anticuerpos anti-AchR IgG, IgG 2b e IgG2c y de la secreción de Il-2 e IFN-gamma (14). Los antecedentes patológicos familiares de esta paciente no muestran referencia de portadores de una enfermedad autoinmune.
A pesar de la corta edad de la paciente, la misma presentó el rasgo clínico más llamativo de la enfermedad, la debilidad fluctuante de los músculos oculares, indicativos de afectación de los núcleos motores del tronco encefálico, además de la hiperplasia tímica. Al-Mahdawi y col. (5) han descrito la asociación de timoma e hiperplasia tímica, sin embargo esta parece ser más frecuente en el MG generalizada que en la forma ocular.
En la actualidad la timectomía es una técnica ampliamente empleada, no invasiva, sencillo útil para el seguimiento evolutivo de la hiperplasia folicular benigna, lográndose un mejor control de las drogas anticolinesterásicas posterior a la intervención quirúrgica, en comparación a los esteroides y las drogas citotóxicas (5,15,16). El promedio de edad aceptado para este tipo de intervención es a partir de los de 8 años de edad (1), por lo que no era factible la aplicación de este proceder en esta paciente, de ahí la utilidad de la estrategia de seguimiento basado en los estudios de topografía tímica en pacientes de debut por debajo de los 8 años de edad.
Desde hace mucho tiempo se conoce el efecto de los esteroides en las enfermedades autoinmunes, sin embargo su acción directa sobre el Timo comenzó a dilucidarse en fecha reciente. En la Malnutrición Proteico Energética, en enfermedades infecciosas y el estrés emocional, se produce una estimulación del eje hipofiso-suprarrenal con una descarga de glucocorticoides que aceleran el proceso de muerte celular programada o apoptosis de timocitos inmaduros sensibles a los con esteroides. (3,8,9), este mismo proceso ocurre cuando se administra esteroides en forma exógena. El gráfico 2. pone de manifiesto la relación “in vivo” claramente entre la dosis de esta droga y el área tímica total observada en nuestra paciente.
Durante los cinco años de seguimiento, la paciente solo presentó las infecciones comunes para su grupo etáreo, no graves y sin complicaciones aunque sí disminución del área tímica (Gráfico 1). Su evolución clínica no mostró evidencias de inmunodeficiencia secundaria al uso del esteroide, al parecer resultante del monitoreo por ecografía tímica que permitió un ajuste óptimo y oportuno de la dosis de prednisona administrada (10,12) además de lograr la remisión de los síntomas clínicos.
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Figura 1. Seguimiento del tamaño del timo en función de la edad en una paciente con MG Juvenil en tratamiento con esteroides. El eje X representa el área tímica (mm2) y el eje Y la edad Expresada en meses
Figura 2. Variación del tamaño del timo seguido por ecografía y tratamiento con esteroides en una paciente con MG Juvenil. |
