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Detalle del Artículo

Influencia del programa de rehabilitación física en las actividades preparatorias para la marcha y en el nivel de dependencia de pacientes parapléjicos con lesión medular

Resumen

El término lesión medular se refiere a cualquier lesión de los elementos neurales (referente a los nervios) dentro del canal espinal. Puede ocurrir tanto por trauma o enfermedad de la columna vertebral o de la misma médula espinal. La mayorìa de las lesiones de la mèdula espinal, se deben al trauma en la columna vertebral. Este trauma puede causar una fractura del hueso o un desgarro de los ligamentos con desplazamiento de la columna òsea. Con el objetivo de analizar la influencia de la rehabilitación física en las actividades preparatorias para la marcha y en el nivel de dependencia de pacientes parapléjicos con lesión medular se desarrolló una investigación con 10 pacientes parapléjicos con lesión medular completa e incompleta. A toda la muestra se les realizaron pruebas iniciales y finales de medición del tiempo de ejecución de algunas actividades y la distancia recorrida en 5 y 10 metros en bipedestación y en el colchón. Se aplicó la escala de Barthel para conocer el grado de dependencia de los mismos y corroborar el grado de autovalidismo al final del tratamiento.
Los resultados arrojados permitieron demostrar que el sistema de actividades utilizado en el Centro Internacional de Restauración Neurológica(CIREN) fue efectivo para lograr un aumento del autovalidismo y mejorar considerablemente los patrones de marcha de dichos pacientes.

Introducción

Debido a un gran desarrollo en el campo de las Ciencias Médicas a nivel mundial, se han originado algunas concepciones, donde la práctica de ejercicios físicos como medio terapéutico tiene muchos seguidores a escala internacional. Desde tiempos remotos el ejercicio físico ha sido empleado con fines preventivos y curativos, adoptando distintas definiciones y clasificaciones en dependencia de la época histórica en que se enmarque. Son muy conocidos los trabajos de muchos médicos que en épocas pasadas recetaban como medicamentos determinadas actividades físicas y obtenían resultados positivos con ese tipo de tratamiento. (1,2,3,4,5,6)
El desarrollo de esta forma de terapia se ha ido expandiendo en todo el mundo, por lo que actualmente existe gran cantidad de hospitales especializados que utilizan el ejercicio físico como complemento del tratamiento medicamentoso y/o quirúrgico de determinadas afecciones, así como, innumerables personas que se han capacitado y especializado en tratamientos de rehabilitación. (5,6)
La rehabilitación de los pacientes con afecciones neurológicas se define como el conjunto de tratamientos mediante el cual una persona incapacitadas se coloca mental, física, ocupacional y laboralmente en condiciones de desenvolverse lo más normal posible en su medio social. (1,2,4,5,6)
Uno de los programas de rehabilitación física contenidos en el CIREN aborda todo lo relacionado con las lesiones traumáticas y congénitas de la médula espinal. La lesión medular espinal (LME) es considerada como una de las lesiones más catastróficas desde el punto de vista social, económico y físico que le pueden ocurrir al adulto joven.
Uno puede comprender esta situación cuando considera que el portador de una lesión medular se verá afectado con parálisis de diferentes niveles y grados de extensión, pérdida de la sensibilidad y disfunción de la vejiga intestinal y sexual; además de las consecuencias psíquicas, sociales y económicas que conlleva dicha situación de minusvalía física permanente o irreversible, ya que en la actualidad no tienen cura regenerativa ni reconstructiva.(1,7)
En nuestro país se ha llevado a cabo la aplicación de novedosas técnicas y procedimientos en el tratamiento de las patologías neurológicas. El Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) es una institución científica-médica que trabaja con un enfoque integral en aras de lograr la elevación de la calidad de vida de pacientes con alguna lesión o enfermedad del sistema nervioso, mediante métodos avanzados, multifactoriales e intensivos para estimular la neuroplasticidad (5). Con este objetivo se creó, por varios especialistas, un sistema de actividades preparatorias para mejorar la marcha y disminuir el nivel de dependencia de pacientes parapléjicos con lesión medular, el cual nos proponemos valorar a través de este estudio.

Material y Método

En la realización de este trabajo se utilizó una muestra de 10 pacientes(7 hombres y 3 mujeres), los cuales presentaban una edad bastante heterogénea, entre 21 y 65 años, con un promedio de edad de 32 años, con un tiempo de evolución de la enfermedad desde 1 hasta 7 años. Hay que destacar que los niveles de lesión se encuentran mayormente entre T4-T10 correspondiendo a un 80% y el 20% restante se ubica en S1-S3 y L1-L2.
A la totalidad de la muestra se les realizaron diferentes mediciones antes de la aplicación del programa de rehabilitación y después de finalizada la misma, dichas pruebas incluían:

-En las posiciones estáticas
Tanto en el colchón como en bipedestación, se les midió el número de repeticiones que cada paciente podía realizar en un tiempo de 30 segundos. Para ello utilizamos un cronómetro digital, un colchón, las barras paralelas y el Indice de Barthel, además de los aditamentos necesarios para realizar dichas actividades (rodilleras, órtesis largas, muñequeras, cintas).

-En las posiciones dinámicas
En el colchón se les midió el tiempo que demoraban en desplazarse en 4 puntos una distancia de 5 metros y la distancia que podían desplazarse en 5 minutos.
En bipedestación se les midió el tiempo que demoraban en desplazarse una distancia de 10 metros y la distancia que podían desplazarse en 10 minutos.
Tanto en el colchón como en bipedestación, se seleccionó el tiempo y la distancia a recorrer por el criterio de los especialistas en lesiones raquimedulares del CIREN, los cuales expresan que en esos tiempos y distancias se pueden observar con calidad los patrones dinámicos de la marcha en 4 puntos y bipedestación.
Se les aplicó un sistema de actividades durante 28 días, con 6 frecuencias semanales y 6 horas de rehabilitación física diarias en el cual se encontraban ejercicios como:
- Rodar de decúbito ventral a dorsal
- Rodar de decúbito dorsal a ventral
- Incorporarse a la posición de sentado
- Desplazamiento de las caderas al frente y atrás
- Desplazamiento de las caderas a los laterales
- Desplazamiento de la cadera al frente y atrás (por separadas)
- Elevación de la cadera en el lugar
- Desplazamiento en 4 puntos (gateo) tiempo en 5 metros
- Desplazamiento en 4 puntos (gateo) distancia en 5 minutos

Trabajo en bipedestación
- Desplazamiento de las caderas al frente y atrás.
- Desplazamiento de las caderas a los laterales
- Desplazamiento de la cadera al frente y atrás(por separadas)
- Elevación de la cadera en el lugar
- Marcha tiempo en 10 metros
- Marcha distancia en 10 minutos

En la ejecución de este trabajo utilizamos básicamente los métodos de observación-entrevista y medición, además se aplicó la estadística descriptiva del paquete Statistic. La observación-entrevista se empleó para evaluar los pacientes a través del índice de Barthel, y decimos observación-entrevistas porque existieron actividades que no se podían observar directamente por las características de los ítems y la información tuvo que recogerse en forma de entrevista al paciente y en algunos casos a familiares.

Resultados

Actividades preparatorias para la marcha

Tabla 1: Datos de las actividades en el colchón. Número de repeticiones 30 seg.

Pac/ act	rdv adi	rdv adf	rdd avi	Rdd avf	ic si	ic sf	dcf a2i	dcf a2f	dc ali	dc alf	dcf aii	dcf aif	dcf adi	dcf adf	ec lii	ec lif	ecl di	ecl df
1	10	11	10	11	0	11	12	12	12	32	0	19	0	23	30	43	30	45
2	14	17	13	15	4	7	37	50	30	43	37	26	35	24	30	50	32	48
3	9	12	10	15	9	12	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
4	5	10	6	9	4	5	0	28	0	28	0	16	0	18	0	45	0	49
5	5	8	5	10	9	10	13	28	27	42	20	30	18	25	15	35	15	30
6	13	4	0	0	0	9	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
7	10	10	11	13	15	19	27	32	36	58	13	18	14	15	11	44	13	41
8	9	15	9	15	16	20	14	18	24	30	17	19	14	18	29	31	23	26
9	12	12	12	12	11	12	25	40	25	23	20	20	20	20	43	44	38	45
10	9	11	12	10	11	19	26	29	40	43	24	25	29	29	50	54	57	60

Tabla 1.1: Datos de las actividades en el colchón. Tiempo en 5 metros, distancia en 5 minutos.

Pac/act	d4pt5i	d4pt5f	d4pd5i	d4pd5i
1	0	56.9	0	0
2	0	2.36	0	7.1
3	0	0	0	0
4	0	0	0	0
5	56	39.5	15.4	35
6	0	0	0	0
7	58.4	26.8	0	29
8	26.7	24	40	45
9	0	0	0	0
10	0	0	0	0

Leyenda:
Rdvadi Rodar de decúbito ventral a decúbito dorsal inicial
Dcfaif Desplazamiento de la cadera al frente y atrás izquierda final
Rdvadf Rodar de decúbito ventral a decúbito dorsal final
Dcfadi Desplazamiento de la cadera al frente y atrás derecha inicial
Rddavi Rodar decúbito dorsal a decúbito ventral inicial
Dcfadf Desplazamiento de la cadera al frente y atrás derecha final
Rddavf Rodar decúbito dorsal a decúbito ventral final
Eclii Elevación de la cadera en el lugar izquierda inicial
Icsi Incorporarse a sentado inicial
Eclif Elevación de la cadera en el lugar izquierda final
Icsf Incorporarse a sentado final
Ecldi Elevación de la cadera en el lugar derecha inicia
dcfa2i Desplazamiento de la cadera al frente y atrás (las 2 juntas) inicial
Ecldf Elevación de la cadera en el lugar derecha final
Dcfa2f Desplazamiento de la cadera al frente y atrás (las 2 juntas) final
D4pt5i Desplazamiento en 4 ptos t en 5 metros inicial
Dcali Desplazamiento de la cadera a los laterales inicial
D4pt5f Desplazamiento en 4 ptos t en 5 metros final
Dcalf Desplazamiento de la cadera a los laterales final
D4pd5i Desplazamiento en 4 ptos distancia en 5 minutos inicial
Dcfaii Desplazamiento de la cadera al frente y atrás izquierda inicial
D4pd5i Desplazamiento en 4 ptos distancia en 5 minutos final

Con relación a los rodamientos tanto decúbito ventral a decúbito dorsal y viceversa los pacientes aumentaron el número de repeticiones en 30 segundos con un aproximado de 4 repeticiones más con respecto a las mediciones iniciales. En la incorporación de decúbito supino a la posición de sentado fueron obtenidos resultados muy similares a los ofrecidos en los indicadores anteriores, destacando que en esta actividad hubo dos pacientes(1 y 6) que inicialmente no pudieron realizar ninguna repetición y finalizando el ciclo realizaron 11 y 9 repeticiones respectivamente. Haciendo referencia a los desplazamientos de la cadera tanto de forma unida, como de forma separada (izquierda y derecha), vemos que los resultados destacan por un notable incremento, aunque debemos señalar que el sujeto 6 no tuvo evolución, ni involución producto de una lesión articular en su mano derecha en este período. Analizando las elevaciones de la cadera en el lugar (izquierda y derecha) el aumento obtenido tuvo una media de 15 repeticiones aproximadamente. Finalizando el análisis de las actividades del trabajo en el colchón, podemos decir que en los desplazamientos en 4 puntos, tanto en tiempo como en distancia, como la tabla lo indica, los resultados fueron bastante halagüeños, recordando lo importante de esta actividad, para la ejecución de una correcta marcha en el futuro.

Tabla 2: Datos de las actividades en bipedestación. Número de repeticiones en 30 seg.

Pac/ ac	dcf a2i	dcf a2f	dc ali	dc alf	dcf aii	dcf aif	dcf adi	dcf adf	ec lii	ec lif	ec ldi	ec ldf
1	27	30	29	33	6	22	6	20	28	43	28	41
2	35	55	32	50	0	8	1	11	0	10	5	21
3	19	25	18	22	13	16	13	18	28	33	25	30
4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
5	35	48	30	40	25	30	22	30	22	22	20	22
6	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
7	0	42	0	38	0	13	0	11	0	25	0	25
8	0	10	0	11	0	0	0	0	0	0	0	0
9	0	29	0	24	0	25	0	25	0	56	0	49
10	0	42	0	32	0	22	0	20	0	38	0	40

Tabla 2.1: Datos de las actividades en bipedestación. Tiempo en 10 metros, distancia en 10 minutos

Pac/act	mt10i	mt10f	md10i	md10f
1	0	2.14.42	0	56
2	0	0	0	0
3	53.13	48.02	95	110
4	0	0	0	0
5	5.06.97	1.41.86	28	51
6	0	0	0	0
7	0	0	0	0
8	0	0	0	0
9	0	0	0	0
10	0	1.35.24	0	57

Leyenda
Dcfa2i Desplazamiento de la cadera al frente y atrás (las 2 juntas) inicial
Eclii Elevación de la cadera en el lugar izquierda inicial
Dcfa2f Desplazamiento de la cadera al frente y atrás(las 2 juntas) final
Eclif Elevación de la cadera en el lugar izquierda final
Dcali. Desplazamiento de la cadera a los laterales inicial
Ecldi Elevación de la cadera en el lugar derecha inicial
Dcalf Desplazamiento de la cadera a los laterales final
Ecldf Elevación de la cadera en el lugar derecha final
Dcfaii Desplazamiento de la cadera al frente y atrás izquierda inicial
Mt10i Marcha t en 10 metros inicial (minutos)
Dcfaif Desplazamiento de la cadera al frente y atrás izquierda final
Mt10f Marcha t en 10 metros final (minutos)
Dcfadi Desplazamiento de la cadera al frente y atrás derecha inicial
Md10i Marcha distancia en 10 minutos inicial
Dcfadf Desplazamiento de la cadera al frente y atrás derecha final
Md10f Marcha distancia en 10 minutos final

En cuanto al desplazamiento de las caderas, en todas sus manifestaciones, vemos que el comportamiento de los resultados tanto al inicio como al final, fueron muy positivos, no obstante que los pacientes 4,6 y 8 no realizaron actividad alguna en bipedestación. Refiriéndonos a las elevaciones de la cadera en el lugar, con la excepción de los sujetos antes mencionados, el resto de la muestra mostró avances significativos. Finalizando esta parte del análisis es necesario señalar la marcha con aditamentos, en este caso la marcha con andador, donde a pesar de que sólo el 40% de la muestra alcanzó llegar a esta etapa, se obtuvo con esta pequeña representación una mejoría cualitativa y cuantitativa de la marcha fundamentándonos en aspectos como: la longitud y frecuencia del paso, la distancia recorrida y el tiempo empleado en la ejecución técnica de la misma.

Nivel de autovalidismo (Indice de Barthel)

Como se puede observar en el gráfico # 1, todos los pacientes que formaron parte de la muestra, mejoraron ostensiblemente su grado o nivel de independencia. Vale reconocer que sujetos como el 5,7 y 10; llegaron muy cerca del máximo de puntuación otorgada por Barthel en su test, aunque el resto de los pacientes a pesar de no haber alcanzado puntuaciones tan altas, tuvieron una gran mejoría con respecto al inicio del ingreso a la institución, en especial el sujeto 4 que aunque no superó los 60 puntos que constituyen el límite mínimo para una incorporación a la sociedad, fue el que tuvo un mayor incremento con respecto a los valores iniciales sobrepasando el valor de 20 puntos considerado en el ìndice como el mínimo donde incluso los pacientes pueden llegar a la mortalidad.

Gráfico 1: Indice de Barthel

Indice de Barthel

Pa cien te	Alimen tación		Trans ferencia (cama-silla)		Aseo perso nal		Uso del wc		Baño		Caminar por Terreno llano		Subir y bajar esca leras		Ves tido y des ves tido		Conti nencia de esfín ter anal		Conti nencia de esfín ter vesical		Total de Pts
Pa cien te	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin	Inc	Fin
1	10	10	10	15	5	5	10	10	5	5	5	15	0	0	10	10	0	5	0	5	55	80
2	10	10	5	10	5	5	5	5	5	5	5	5	0	0	5	5	5	5	5	5	50	55
3	5	5	10	10	5	5	5	5	5	5	10	15	0	0	5	5	10	10	5	5	60	65
4	10	10	0	10	5	5	0	5	0	0	5	5	0	0	0	10	0	5	0	5	20	55
5	10	10	15	15	5	5	5	10	5	5	10	15	0	0	10	10	0	10	0	10	60	90
6	10	10	10	15	5	5	0	5	0	5	5	5	0	0	5	5	0	0	0	0	35	50
7	10	10	15	15	5	5	10	10	5	5	5	10	0	0	10	10	10	10	10	10	80	85
8	10	10	15	15	5	5	10	10	5	5	5	5	0	0	10	10	5	5	5	10	10	75
9	10	10	15	15	5	5	10	10	5	5	5	5	0	0	10	10	5	10	5	5	70	75
10	10	10	15	15	5	5	10	10	5	5	5	15	0	0	10	10	10	10	5	10	75	90

Máximo de puntos por áreas (100 pts)
1. Alimentación: 10 puntos
2. Transferencia (cama-silla): 15 puntos
3. Aseo personal: 5 puntos
4. Uso del WC: 10 puntos
5. Baño: 5 puntos
6. Caminar por terreno llano: 15 puntos
7. Subir y bajar escalera: 10 puntos
8. Vestido y desvestido: 10 puntos
9. Continencia de esfínter anal: 10 puntos
10.Continencia de esfínter vesical: 10 puntos

Tabla 3. Estadística descriptiva del trabajo en el colchón

Variable	Valid N	Mean	Sum	Min	Max	L. Quartile	Upper Quartile	Quartile Range	Range	Var	Std. Dev
RDVADI	10	9.60	96.00	5.00	14.00	7.00	11.00	9.00	4.00	8.93	2.98
RDVADF	10	11.00	110.00	4.00	17.00	9.00	12.00	13.00	3.00	12.66	3.55
RDDAVI	10	8.80	88.00	0.00	13.00	5.50	11.50	13.00	6.00	16.17	4.02
RDDAVF	10	11.00	110.00	0.00	15.00	9.50	14.00	15.00	4.50	20.00	4.47
ICSI	10	7.90	79.00	0.00	16.00	2.00	11.00	16.00	9.00	32.54	5.70
ICSF	10	12.40	124.00	5.00	20.00	8.00	15.50	15.00	7.50	27.60	5.25
DCFA21	10	15.40	154.00	0.00	37.00	0.00	25.50	37.00	25.50	170.71	13.06
DCFFA2F	10	23.70	237.00	0.00	50.00	6.00	30.50	50.00	24.50	264.90	16.27
DCALI	10	19.40	194.00	0.00	40.00	0.00	28.50	40.00	28.50	234.04	15.29
DCALF	10	29.90	299.00	0.00	58.00	11.50	42.50	58.00	31.00	346.98	18.62
DFAII	10	13.10	131.00	0.00	37.00	0.00	20.00	37.00	20.00	165.21	12.85
DFAIF	10	17.30	173.00	0.00	30.00	8.00	22.50	30.00	14.50	101.12	10.05
DCFADI	10	13.00	130.00	0.00	35.00	0.00	19.00	35.00	19.00	165.77	21.87
DCFADF	10	17.20	172.00	0.00	29.00	7.50	23.50	29.00	16.00	98.40	9.91
ECLII	10	20.80	208.00	0.00	50.00	0.00	30.00	50.00	30.00	334.40	18.28
ECLIF	10	34.60	346.00	0.00	54.00	15.50	44.50	54.00	29.00	375.15	19.36
ECLDI	10	20.80	208.00	0.00	57.00	0.00	31.00	57.00	31.00	357.06	18.89
ECLDF	10	34.40	344.00	0.00	60.00	13.00	46.50	60.00	33.50	419.82	20.48
D4PT5I	10	14.11	141.14	0.00	58.41	0.00	13.36	58.41	13.36	585.57	24.19
D4PT5F	10	14.97	0.00	0.00	56.93	0.00	25.43	56.93	25.43	429.63	20.72
D4PD5I	10	5.54	55.40	0.00	40.00	0.00	0.0	40.00	0.00	170.02	13.03
D4PD5F	10	11.61	116.10	0.00	45.00	0.00	18.05	45.00	18.05	310.38	17.61

Tabla 4. Estadística descriptiva del trabajo en bipedestación

Variable	Valid N	Mean	Sum	Min	Max	L Quartile	U Quartile	Quartile R	Range	Var	Std. Dev
DCFA2I	10	11.60	116.00	0.00	35.00	0.00	23.00	35.00	23.00	243.82	15.61
DCFA2F	10	28.10	281.00	0.00	55.00	5.00	42.00	55.00	37.00	380.76	19.51
DCALI	10	10.90	109.00	0.00	32.00	0.00	23.50	32.00	23.50	211.21	14.53
DCALF	10	25.00	250.00	0.00	50.00	5.50	35.50	50.00	30.00	287.55	16.95
DCFAII	10	4.40	44.00	0.00	25.00	0.00	3.00	25.00	3.00	70.711	8.40
DCFAIF	10	13.60	136.00	0.00	30.00	0.00	22.00	30.00	22.00	125.82	11.21
DCFADI	10	4.20	42.00	0.00	22.00	0.00	3.50	22.00	3.50	22.00	3.50
DCFADF	10	13.50	135.00	0.00	30.00	0.00	20.00	30.00	20.00	118.72	10.89
ECLII	10	7.80	78.00	0.00	28.00	0.00	11.00	28.00	11.00	160.40	12.66
ECLIF	10	22.70	227.00	0.00	56.00	0.00	35.50	56.00	35.50	397.12	19.92
ECLDI	10	7.80	78.00	0.00	28.00	0.00	12.50	28.00	12.50	136.17	11.66
ECLDF	10	22.80	228.00	0.00	49.00	0.00	35.00	49.00	35.00	325.95	18.05
MT10I	10	15.41	154.13	0.00	101.00	0.00	0.000	101.00	0.000	1183.13	34.39
MT10F	10	35.40	354.02	0.00	103.00	0.00	74.51	103.00	74.51	2331.87	48.28
MD10I	10	12.30	123.00	0.00	0.00	95.00	0.00	95.00	0.000	921.78	30.36
MD10F	10	27.40	274.00	0.00	110.00	0.00	53.50	110.00	53.50	1508.71	38.84
MD10F	10	27.40	274.00	0.00	110.00	0.00	53.50	110.00	53.50	1508.71	38.84

Conclusiones

1. El programa de rehabilitación física aplicado a los pacientes estudiados incidió favorablemente en las actividades preparatorias para la marcha y en el nivel dependencia.
2. Los pacientes que mejoraron en las actividades en el colchón y bipedestación lograron una marcha más funcional y de más calidad.

Bibliografía

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Yosvani Acea Cruz
Lic. Cultura Física, Especialista en Neurorehabilitación Física.
Ernesto Cossío García
Lic. Cultura Física.
Alexander Echemendía del Valle
Lic. Cultura Física, Msc. Cultura Física Terapéutica, Aspirante a investigador.
Fecha de Publicicación: 24/07/2004

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