Magazine Kinesico | El Primer Portal para el profesional Kinesiologo, Fisiatra y Fisioterapeuta

Detalle del Artículo

Influencia de un programa de rehabilitación física en el aumento de la fuerza muscular de pacientes con lesión medular cervical
Resumen
La lesión de la médula espinal trae como consecuencia alteraciones funcionales y orgánicas. Estas manifestaciones patológicas van a estar marcadas por el nivel neurológico de la lesión, es decir, mientras más alta sea la lesión mayor será el compromiso motor; y por ende menor fuerza muscular El objetivo del trabajo es determinar la influencia del programa de rehabilitación física, para el desarrollo e incremento de la fuerza muscular en los lesionados cervicales, en función de su mejoría y recuperación funcional. Para la realización de este estudio se tomó una muestra de doce pacientes con diagnóstico de lesión cervical de origen traumático El estudio fue realizado en un período de dos meses de tratamiento rehabilitatorio. El promedio de edad es de 28 años. Se evaluaron al inicio y final del tratamiento a través de una batería de ejercicios preelaborada que consta de 10 actividades encaminadas a medir el nivel de fuerza general, adecuadas a las posibilidades de un lesionado cervical. Para la elaboración de la batería de ejercicio, se seleccionaron algunas de las actividades presentes en el Programa de Rehabilitación Física Raquimedular, preestablecido en fase de validación, el que se aplica en Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) para el trabajo con lesionados medulares. Al final del tratamiento se comprobó un aumento de la fuerza muscular por encima del 50%. Se concluyó que el mismo influyó positivamente en estos pacientes.

Introducción
La lesión medular es uno de los motivos de consulta en los hospitales y uno de los problemas de mayor impacto personal y social que producen en la persona y su familia modificaciones en la vida, la posibilidad de subsistencia, la actividad productiva y su papel en la sociedad. Por eso la rehabilitación debe ser integral; debe considerar a la persona en sus aspectos psicológicos, sociológicos y biológicos. En general debe lograr el reintegro social de la persona en las condiciones más ventajosas. (1)
Las primeras descripciones sobre lesiones medulares fueron reveladas por el Dr. Edwin Smith quien llevó a cabo investigaciones acerca de las técnicas quirúrgicas empleadas por los egipcios y sus creencias en relación con las lesiones de columna vertebral, como cuadro de cuadriplejía, creaban una incapacidad total y que no había necesidad de tratarlos por la imposibilidad de hacerlo y lo lejano de la curación del paciente. (2)
Los papiros quirúrgicos de Edwin Smith son los primeros documentos escritos sobres lesiones de la médula espinal, los que se estiman se escribieron 2500 a 3000 años A.C. Mil años después se agregaron algunos comentarios. La leyenda establece que el autor era Imhatep, médico de la tribu Pharoah. Describió un individuo con el cuello roto paralizado en ambas extremidades cuya función excretora se caracterizaba por un goteo constante y cuyos músculos se debilitaban. En la sección de tratamiento se anoto: “ Una dolencia que no debe tratarse”. Este aforismo, debido a que se malentendieron las complicaciones de la lesión, se siguió durante miles de años. ( 3 )
No fue hasta 1910, que en Inglaterra el Dr. Gurden Holmes desde Star and Garter Holmes planteó que el tratamiento aplicado a este tipo de pacientes no debía basarse solamente en la aplicación de tranquilizantes, sino que se le debía preparar para enfrentar una vida fructífera. (2)
Muchos expertos en rehabilitación entre los que se encuentran Licht 1963, Kotke 1990, Popov 1988, Daniels y Worthingham 1973, Crossman 1959, Moore 1980, Viel 1989, Bobath 1992, entre otros, convergen en el criterio de que el empleo del ejercicio físico es un factor fundamental para la formación, desarrollo y reeducación de las habilidades motrices y capacidades físicas afectadas en los pacientes.(4)
La cuadriplejía es el síndrome característico de los lesionados cervicales medulares, tienen compromiso motor en el tronco y las cuatro extremidades. En dependencia de su intensidad estaremos en presencia de un cuadripléjico si existe pérdida de la motilidad voluntaria totalmente en los cuatro miembros y cuadriparético cuando hay afectación parcial de las cuatro extremidades. De forma general todos presentan una pérdida total o parcial de la fuerza general del organismo (brazos, piernas, tronco.), por eso el tratamiento rehabilitatorio debe estar encaminado al desarrollo de la fuerza, dada su importancia para una mayor funcionalidad de los músculos que intervienen en la ejecución de los diferentes movimientos. (5)
Para aumentar la fuerza se requiere de una sobrecarga del músculo, lo cual ocasiona la hipertrofia de la fibra muscular y aumenta el número de miofibrillas, y la actividad enzimática metabólica. El ejercicio no sólo fortalece el músculo sino que aumenta la densidad ósea de la extremidad y la fuerza de tensión de los tendones y ligamentos. ( 1 )
La fuerza puede incrementarse por los factores siguientes: ( 1 )
1. Neurogénicos: como el aumento de la frecuencia de disparo de la unidad motora, una mayor sincronización en el disparo de dichas unidades, aprendizaje motor.
2. Musculares: cuando se incrementa la fuerza como resultado de la hipertrofia, en la fibra muscular.

Material y Métodos
Este estudio fue realizado en un período de dos meses de tratamiento rehabilitatorio, con una muestra de 12 pacientes con lesión cervical medular, 9 hombres y 3 mujeres con tiempo de evolución de 5 meses a 3 años. El promedio de edad es de 28 años (mínima 15 años y máxima 48 años). De estos 12 pacientes, 9 tienen un diagnóstico de cuadriplejía y 3 de cuadriparesia. El nivel de lesión promedio fue de C5 a C6.
Se realizó una evaluación inicial y otra final a partir de una batería de ejercicios, elaborada con actividades propias del programa de rehabilitación raquimedular preestablecido en fase de validación, el cual se aplica en el CIREN para el trabajo con los pacientes con lesiones medulares. La misma está conformada con actividades de brazos, tronco, y piernas, encaminados a medir el nivel de fuerza presente en estas regiones.
La batería de test que se aplicó a ambos grupos de pacientes (cuadripléjicos y cuadriparéticos) y constó de 10 pruebas. Para los brazos se realizaron, empuje de brazos (equipo de empuje), tríceps (decúbito supino), bíceps (sedestación), la abducción y aducción con brazos extendidos (decúbito supino).
En el tronco se emplearon: abdominales en camilla con un ángulo de inclinación de 75º, hiperextensiones (decúbito prono) y torsiones (decúbito supino).
En la cadera se puntualizó en la abducción y aducción con piernas extendidas, y piernas flexionadas.
En cuanto a las piernas se realizó la flexoextensión. Sólo fue aplicable esta prueba al grupo de pacientes con diagnóstico de cuadriparesia; ya que las cuadriplejías tienen un mayor compromiso desde el punto de vista muscular y de su motilidad voluntaria en las piernas.
Las pruebas se evaluaron estableciendo como norma, en la ejecución de los ejercicios, realizarlo con o sin peso en tres intentos registrando el mejor; en el caso de los brazos, cadera y piernas. Para el tronco su control estaba dado en el número de repeticiones realizadas.
Se utilizó el procedimiento estadístico para calcular una media inicial y final de los diferentes ejercicios establecidos (Brazos, tronco, cadera y piernas) de forma individual. Luego se agruparon las diferentes medias de cada uno de los ejercicios por segmento corporal ya establecidos y se halló la media general inicial y final para el grupo de pacientes cuadriplejico y cuadriparéticos.
Los pacientes fueron incluidos en un programa de rehabilitación física con múltiples actividades, durante un período de 56 días, donde se trabajó en la semana 6 horas diarias, durante 5 días y un día de 4 horas, con descanso semanal del sábado por la tarde y domingo. El tratamiento está direccionado al trabajo de la fuerza muscular, con el objetivo de fortalecer aquellos planos musculares debilitados, para posibilitarles desarrollo funcional, aumento del autovalidismo, reinserción social y mejorar su calidad de vida.

Programa de tratamiento por ejercicios físicos.
Brazos:
1. Empuje de brazos (Equipo de empuje).
2. Bíceps decúbito supino, sedestación.
3. Tríceps decúbito supino, sedestación.
4. Flexo extensión de brazos decúbito prono.
5. Abducción y aducción con brazos flexionados y brazos extendidos decúbito supino, sedestación.
6. Contractor de pectorales.
7. Rodar en silla de ruedas venciendo diferentes distancias (sin y con pesos).

Tronco:
1. Abdominales con diferentes ángulos de inclinación. (flexión de tronco)
2. Hiperextensiones decúbito prono.
3. Giros en una colchoneta.
4. Torsiones.
5. En camilla de bipedestación. Movimientos laterales del tronco.

Cadera:
1. Abducción y aducción con piernas flexionadas (asistido).
2. Abducción y aducción con piernas extendidas (asistido).
3. Elevar cadera con rodillo debajo de las piernas.

Piernas (sólo se aplicó a los pacientes con diagnóstico de cuadriparesia).
1. Abducción y aducción con piernas extendidas (entre paralelas).
2. Empuje de piernas en la prensa horizontal.
3. Flexo extensión de pierna en camilla con y sin pesos.
4. Péndulos de piernas.
5. Contracciones isométricas.
6. Flexión de piernas decúbito prono.

Resultados
Los resultados que nos reflejan las Tablas 1 y 2 evidencian el comportamiento de la fuerza de forma general en estos pacientes. Los valores iniciales de fuerza son muy bajos dados por el compromiso muscular y la parálisis de las cuatros extremidades, además que el 65 % de la muestra no habían recibido tratamiento rehabilitatorio anteriormente.
En la tabla 1 se puede constatar en los pacientes cuadripléjicos un aumento considerable de la fuerza muscular, tanto en los brazos como en el tronco. En los brazos hubo una media inicial de 2.4 kg y al final de 8.3 kg, lo que índica una mejoría de un 71%, con tendencia creciente al final del tratamiento. Este aumento considerable del índice de fuerza de los brazos, se evidencio fundamentalmente en la musculatura proximal donde sobresalen los músculos de los hombros, bíceps y tríceps. Es importante destacar que el por ciento de mejoría de la fuerza para el grupo de pacientes con diagnóstico de cuadriplejia [9 pacientes] que representa el 75% de la muestra así como el grupo de pacientes con diagnóstico de cuadriparesia [3 pacientes], son casi similares. Si tenemos en cuenta que el primer grupo antes mencionado presenta mayor compromiso desde el punto de vista físico, además la importancia que tiene para este tipo de traumatismo la rápida recuperación de la fuerza en los brazos para el desempeño de tareas de la vida diaria.

Tabla 1. Resultados generales de fuerza muscular.

CUADRIPLEJIA
Nº 9 Pacientes Media Inicial general Media Final general % Mejoría
BRAZO 2,4 kg 8,3 kg 71%
TRONCO 13 rep 25 rep 48%
CADERA 0,05 kg 0,4 kg 87.5%
PIERNAS 0 0 0
En tronco se logró un 48% de mejoría y en la musculatura de la cadera se pudo apreciar un avance discreto (0.05 kg – 0.4 kg), lo que índica una mejoría de un 87.5%. Es de vital importancia el fortalecimiento de estas áreas para que el paciente mejore su equilibrio y postura en sedestación y gané confianza en las transferencias, lo que indica una recuperación de la fuerza de los músculos del tronco, el abdomen y en particular el fortalecimiento de los músculos superiores lo que va a ayudar a los movimientos del diafragma, que en estos casos, es el músculo principal de la respiración. El trabajo de las piernas en este tipo de paciente no se midió por la plejia que lo caracteriza.
En la tabla 2, que refleja el resultado de los pacientes cuadriparéticos, también se puede observar un incremento de la fuerza. Existiendo una mejoría en los brazos de un 75% (5.24kg-21.33 kg). En cuanto al tronco hubo una mejoría del 50% lográndose duplicar el número de repeticiones inicial de 20 repeticiones a 40 repeticiones.

Tabla 2. Resultados generales de fuerza muscular.

CUADRIPARESIA
Nº 3 Pacientes Media Inicial general Media Final general % Mejoría
BRAZO 5,24 kg 21,33 kg 75%
TRONCO 20 rep 40 rep 50%
CADERA 1,5 kg 4,8 kg 69%
PIERNAS 2,33 Kg 5 Kg 53 %
La cadera con un resultado general inicial de 1.5kg y final 4.8kg la mejoría fue de 69%. Podemos decir que este aumento, ya que el fortalecimiento de la cadera es muy beneficioso para la estabilización del tronco.
Las piernas, partes estas con mayor compromiso de forma general en este tipo de manifestación clínica, el aumento de fuerza muscular también es considerable fundamentalmente en los músculos motores principales como el cuadriceps y el bíceps femoral, entre otros ( inicio 2.33kg final 5 kg ) con un 53% de mejoría, duplicándose el valor inicial al final del tratamiento con tendencia al incremento. Observándose en estos pacientes mayor afectación en la parte distal de la extremidad.
En este cuadro clínico se puede apreciar una recuperación de fuerza muy positivo si tenemos en cuenta que la motilidad voluntaria está mejor conservada tanto en miembro superiores como inferiores que el otro cuadro clínico (cuadriplejía). Apreciándose una mejoría por encima del 50% de la fuerza muscular de forma general, con un aumento de la misma con tendencia a crecer. En cuanto a las piernas se puede ver un aumento de la fuerza muy favorable, lo que da un pronóstico de recuperación.
Como resultado más relevante desde el punto de vista funcional, luego del tratamiento rehabilitatorio, tenemos, que de los 9 cuadripléjicos estudiados, en un inicio 8 se desplazaban en silla con ayuda, al finalizar 5 lograron desplazarse por sí solos.

Discusión
Cuando revisamos la literatura médica esta nos proporcionó abundante material relacionado con el comportamiento motor de los pacientes con lesión medular cervical y muy pocas subgerencias con respectos a los procedimientos terapéuticos e incluso no hemos encontrado ningún estudio parecido al nuestro del control y desarrollo de la fuerza muscular en estos pacientes a través de un programa multifactorial intensivo.
Lo más parecido que hemos encontrado es el programa de aumento progresivo de las cargas descrito por De Lorme en 1946, que consistió en levantar el mayor peso que pueda levantarse durante 10 veces consecutivas. Cada semana se determina las 10 repeticiones máxima y se reajusta el programa. El mismo estaba encaminado al incremento de la fuerza pero en pacientes con debilidad muscular que es lo que difiere de nuestro programa.(1)
El programa de rehabilitación física que se le aplicó a estos pacientes y el que es desarrollado por los especialista del CIREN, esta caracterizado por múltiples ejercicios en caminado en su primera etapa a un aumento de la fuerza muscular. Donde hay que destacar la mejoría de la fuerza en brazos y tronco que han tenido estos pacientes luego de haberse finalizado el programa de rehabilitación establecido, donde se ha tenido en cuenta los principios generales del entrenamiento deportivo descritos por A. Forteza y A. Ranzola(1988) adecuados por el CIREN para la neuro-rehabilitación.(4)
Esta mejoría de la fuerza en brazos y tronco que han tenidos estos pacientes es de destacar ya que es fundamental para la realización de múltiples actividades de la vida diaria como son: la movilización en la cama, traslado y manejo de la silla de rueda, el baño de forma independiente y reincorporación laboral. Tenemos que tener en cuenta que el 50% de la muestra presenta un nivel de lesión C5-C6. Por lo general un trauma a este nivel produce una parálisis de las cuatros extremidades con dependencia en muchos casos de la silla de rueda.
Tenemos que tener en cuenta que una recuperación favorable se logra con incorporación temprana a la rehabilitación del paciente; ya que 5 pacientes, el 42% de la muestra, tiene entre un año y, año y medio de evolución. Solamente 2 tienen menos de un año de evolución.

Conclusiones
- La aplicación del programa de rehabilitación física demostró un incremento positivo de la fuerza muscular en los pacientes estudiados, especialmente en las regiones y estructuras indemnes, destacándose el grupo de pacientes con diagnostico de cuadriparesia los que tienen mejor preservado la fuerza muscular
- Teniendo en cuenta el compromiso motor que presentan los pacientes con diagnóstico de cuadriplejia se evidenciaron logros significativos en el incremento de la fuerza muscular, especialmente en brazos y tronco.

Bibliografía
1-Navarro Gómez RG, Gallego Cifuentes N. Rehabilitación de la persona con lesión medular. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds. Rehabilitación en salud. Medellin: Universidad de Antioquía; 1995. PP 233- 47.
2.- Vicente Díaz A. La rehabilitación física en la recuperación de la capacidad vital en pacientes con lesiones medulares cervicales atendidos en el CIREN. Trabajo de diploma. La Habana: Instituto Superior de Cultura Física” Manuel Fajardo”; 1997. 42p.
3.- Freed MM. Lesiones congénitas y traumáticas de la médula espinal. En: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF. Krusen: Medicina física y rehabilitación. Buenos Aires: Panamericana; 1990. PP 701 – 33.
4.- Sentmanat Belisón A. Neurorrehabilitación multifactorial intensiva. La Habana: Ciencias médicas; 1998. 54 p
5.- Castellanos Fuentes L. Influencia de un programa de rehabilitación física en la recuperación funcional de pacientes con lesión medular cervical incompleta atendidos en el Centro Internacional de Restauración Neurológica. Estudio de casos. Trabajo de Diploma. La Habana: Instituto Superior de Cultura Física” Manuel Fajardo”; 1999. 50p.
6.- Félix Contreras, JA. Traumatismos vertebromedulares. Sitio en Internet. Acceso 23 de septiembre 2003.
7.- Rubio JM, García Fuentes C. Trauma raquimedular o espinal. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby 1996: 372-375. Clasificación de las lesiones medulares. Sitio en Internet. Acceso 23 de septiembre 2003.
Lic. Leonides Castellanos Fuentes, Lic. Juan F. Brown, Lic. Beatriz Valenzuela García
Fecha de Publicicación: 26/06/2004

---
Aviso Importante: Magazine Kinésico no se hace responsable por el contenido de los artículos, haciéndose responsable de las mismas sus respectivos autores.

| Volver a la página anterior |

Diseño y Alojamiento | Martin Iglesias .EU