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Detalle del Artículo

Sistema de actividades terapéuticas para el aumento de la amplitud articular de los movimientos de pronosupinación del antebrazo en pacientes hemipléjicos como secuela de lesiones estáticas encefálicas.
Resumen
Las lesiones en el cerebro pueden producir una disminución parcial o total de la capacidad del movimiento por la pérdida del tejido neuronal, el cerebro es incapaz de controlar ciertos músculos que aunque no están del todo dañado impiden las funciones de estos. Uno de los segmentos afectados cuando ocurre una lesión en el cerebro es el antebrazo, comprometiéndose en gran medida los movimientos de pronación y supinación. Con la finalidad de valorar la influencia del sistema de actividades para aumentar los arcos de movimientos y amplitud articular de la pronosupinación del antebrazo, se aplicó este en 20 pacientes: (8 Mujeres y 12 Hombres), que tenían como defecto motor una hemiplejia total o parcial, con un tiempo de evolución de la enfermedad de 0 a 5 años . Se realizó un estudio experimental con un periodo de 2 meses de tratamiento. Se realizaron evaluaciones goniométricas iniciales y finales en el Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz (LEIS) de los arcos articulares para comparar los resultados.
Los pacientes mejoraron considerablemente observándose en el grado de significación obtenido luego de la aplicación de la prueba estadística de Willconson Matched Pairs así como en el análisis de los resultados arrojados en la Estadística Descriptiva.

Introducción
Las enfermedades cerebro vasculares constituyen la tercera causa de defunción, después de las cardiopatías y el cáncer en los países desarrollados. Mas importante aún es que en los adultos es la mas mortal e incapacitante de las enfermedades neurológicas. Tiene una prevalencia general de 794 por 100 000 personas. El 5% de la población mayor de 65 años sufre un ataque cerebral en algún momento de su vida. La enfermedad cerebro vascular afecta a uno o mas de los vasos sanguíneos del cerebro en un proceso patológico . Una lesión vascular tiende a ser silenciosa hasta que causa un estrechamiento crítico con isquemia, genera émbolos, se ocluye o rompe. Un ataque cerebral (apoplejía o acción cerebral vascular) se define como una lesión neurológica que ocurre como resultado de algunos de dichos procesos patológicos. Un trombo, un ateroma, o un émbolo puede llegar a estrechar en forma crítica o bloquear un vaso y producir isquemia con infarto, o un vaso puede romperse y dar lugar a hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Para funcionar normalmente el cerebro debe recibir de modo continuo sangre oxigenada, pero incluso un menor suministro puede evitar el infarto durante un período determinado. Sin embargo el flujo reducido permite que el cerebro permanezca isquémico pero vivo durante períodos prolongados antes de que sufra infarto o se recupere a medida que el flujo retorna a lo normal(1). La causa de tal infarto hemorrágico no se ha precisado, pero por lo general se considera el resultado de un émbolo que bloquea algún vaso importante ya sea del tronco de la arteria cerebral media o algunas de sus ramas principales .Las características de la forma de comienzo, junto con los signos y síntomas neurológicos específicos sugieren la localización de la lesión y su causa. En la mayor parte de los casos el comienzo repentino e impresionante de síntomas neurológicos focales definen el proceso como un ataque cerebral, en particular cuando los síntomas corresponden a un territorio vascular específico la hemiparesia y la afasia sugieren el territorio de la arteria cerebral media del hemisferio dominante, o la hemiparesia motora pura sugiere un pequeño ataque lagunar en la cápsula interna o la base del puente correspondiente al territorio de las pequeñas ramas penetrantes de las arterias cerebral media o tronco basilar respectivamente (2). La lesión de los vasos se produce por el daño de la pared del vaso como tal por oclusión de la luz del vaso, roturas que pueden provocar sangramiento, aumento o trastorno de la permeabilidad de la pared del mismo, o procesos que alteren la calidad de la sangre. Debido a estas alteraciones anatomopatológicas se producen estas lesiones (isquemias, infartos, hemorragias) que provocan alteraciones de determinados territorios del cerebro y que dan origen a un sinnúmero de sintomatologías que dependen precisamente de la zona dañada y de su extensión (3).
Las lesiones que resultan en la hemiplejia, se producen en el cerebro o segmentos mas altos de la medula espinal y pueden afectar a cualquier grupo etario. El rasgo característico de la hemiplejia es, la pérdida del movimiento voluntario con alteraciones del tono muscular y la sensibilidad en toda la extensión de uno de los lados del cuerpo .El cerebro está recibiendo continuamente impulsos sensitivos desde la periferia informándolo de las actividades del cuerpo. Todo movimiento se produce en respuesta a estos estímulos sensitivos y es monitoreado por propioceptores (en músculos y articulaciones), exteroceptores (en la piel y el tejido subcutáneo) y telerreceptores (los ojos y oídos). El funcionamiento normal del cuerpo depende de la eficiencia del Sistema Nervioso Central como órgano de integración. Todo movimiento depende del tono postural normal, que es variable, provee el trasfondo sobre el cual se basa el movimiento y es controlado a nivel subcortical, debe ser lo suficientemente fuerte para resistir la gravedad permitiendo aún así el movimiento, la inervación recíproca normal (que es otro elemento del cual depende el movimiento), permite una acción equilibrada entre agonista, antagonistas, y cinergistas, la interacción resulta proximalmente en un grado de contracción que aporta fijación y estabilidad, distalmente los movimientos especializados son posibilitados por un mayor grado de inhibición recíproca, y un último elemento que son los patrones normales de movimiento donde el movimiento se lleva a cabo en forma de patrones que son comunes a todos a pesar de que existan pequeñas variantes en la forma en que personas diferentes realizan la misma actividad. Normalmente el cerebro no tiene conocimiento de músculos individuales, sino solamente de patrones de movimientos producidos por la interacción de grupos de músculos(4). En la mayoría de los casos el daño neurológico es unilateral, manifestándose en hemiplejia o hemiparesia del hemicuerpo correspondiente, con pérdida total o parcial de la función motora voluntaria , y disminución o pérdida de los reflejos tendinosos afectándose entre otras, habilidades funcionales de la vida diaria (3).
La articulación del antebrazo ejerce una importante función en la anatomía funcional del brazo, en relación directa con los movimientos activos para llevar a cabo cualquier acción motora que implique la mano y la muñeca.
El paciente con una enfermedad del Sistema Nervioso Central, a menudo sufre limitaciones en la ejecución de sus actividades de la vida diaria y la labor del defectologo puede ayudarle a obtener un mayor grado de funcionalidad, a ser mas independiente, y a disfrutar, en suma de una vida más plena .
De ahí que nuestro estudio va encaminado a valorar la influencia del sistema de actividades, creado por estos especialistas, para aumentar los arcos de movimientos y amplitud articular de la pronosupinación del antebrazo con vistas a obtener en ellos mayor grado de funcionalidad.

Material y Métodos
El estudio preliminar se realizó con una muestra de 20 pacientes agrupados de la siguiente manera (8 Mujeres y 12 Hombres) con diagnóstico de Hemiplejia Total (11) y Hemiplejia Parcial (9) , con un promedio de edad general de 48,2 años, (mínimo 27 , máximo 70) y un tiempo de evolución de la enfermedad de 0 a 5 años. La totalidad de la muestra presentaba como defecto motor una Hemiplejia caracterizada por parálisis o paresia de un hemicuerpo producto de la afectación del haz cortico-espinal ,desde el punto de vista causal tenían como elemento común la lesión que dependía de la obstrucción de los vasos encefálicos o hemorragia cerebral debido a la ruptura de los mismos, además de lesiones neoformativas como tumores encefálicos (6 pacientes), infección del sistema nervioso central (7 pacientes), traumas y enfermedades por lesiones peri natales(7 pacientes ).
Desde el punto de vista clínico en todos estaba presente la pérdida de las funciones motoras con presencia de hipertonía, exaltación de los reflejos, y trastornos sensitivos, estando afectado como premisa fundamental la calidad del movimiento.
Se realizaron evaluaciones goniométricas en el LEIS (tabla 1). Se aplicó un sistema de actividades durante 2 meses con frecuencia de 1 hora diaria que agrupaba actividades encaminadas a la recuperación de los movimientos del segmento afectado: el antebrazo (pronación.-supinación). Se repitieron las pruebas finalmente al concluir el tratamiento defectológico. Se analizaron los resultados obtenidos registrándose el por ciento de mejoría en cada variable controlada, se aplicó la prueba no paramétrica Willconson Matched Pairs, y la estadística descriptiva para determinar el grado de significación de los resultados finales .

Sistema de Actividades Terapéuticas desarrollado:
Ejercicios para la prono supinación del antebrazo.
Termoterapia: En los casos de espasticidad , es necesario utilizar el calor para relajar los músculos, sobre todo de los que intervienen en la pronación y la supinación .
Ejercicios ideo motrices.
Son aquellos que realiza el terapeuta al paciente , cuando no existen vestigios de movimiento y para lo cual, se le pide a los mismos que intenten realizar los movimientos que no aparezcan voluntariamente .
Ejemplo: Se le pide , mientras el especialista sujeta la mano, que realice la supinación repitiendo varias veces la palabra vira o hacia arriba la palma de la mano.
Para la pronación , con el brazo en supinación , se le pide que realice el movimiento repitiendo varias veces baja , hacia abajo o vira, etc.
Ejercicios pasivos.
Brazos apoyados encima de la mesa, el especialista sujeta con una mano el codo del paciente y con la otra toma su mano, llevando de forma pasiva el miembro afecto a la máxima expresión articular en supinación y en pronación.
Ejercicios activo asistidos.
-El especialista toma la mano del paciente ,y le ordena realizar la prono-supinación llevando el antebrazo hasta la máxima amplitud.
Ejercicios auto- asistidos.
El paciente coloca el antebrazo encima de la mesa ,y con la mano sana agarra la afecta y realiza de forma auto-asistida la supinación y pronación.
Ejercicios activos libres.
-Antebrazo en supinación encima de la mesa, realizar pronación, mantener máxima amplitud durante un tiempo determinado.
-Antebrazo en pronación encima de la mesa, realizar supinación, mantener máxima amplitud durante un tiempo determinado.
-Trabajo en la espiral de pared.
Ejercicios activos resistidos.
-Trabajo en la mesa universal, realizar la prono-supinación con resistencia.
-Trabajo en el prono-supinador de pared , colocado a la altura de la cintura pélvica.
-Realizar los movimientos de prono-supinación utilizando dumbells.
-Según las posibilidades del paciente, con ambos codos flexionados , realizar los movimientos de pronación y supinación con sobrepesos en el antebrazo.

Tabla 1. Evaluaciones goniométricas de los movimientos de pronosupinación del antebrazo de los pacientes con hemiplejia parcial. (N=9)

Leyenda: Pron. I: Pronación Inicial; Sup. I: Supinación Inicial; Pron. F: Pronación Final; Sup. F: Supinación Final

Resultados

El gráfico muestra los promedios obtenidos en la amplitud articular activa y pasiva de las variables controladas de los pacientes que presentaron hemiplejia parcial (9 casos).
Las mayores dificultades se registraron en la supinación. Aumentó el grado de amplitud articular tanto pasivo como activo en el segmento afectado: antebrazo.

Tabla 2. Datos estadísticos iniciales y finales del grupo de pacientes con hemiplejia parcial (N=9)

Leyenda: Pron P I: Pronación Pasiva Inicial; Pron A I: : Pronación Activa Inicial; Pron P F: Pronación Pasiva Final; Pron A F: : Pronación Activa Final; Sup P I: Supinación Pasiva Inicial; Sup A I: Supinación Activa Inicial; Sup P F: Supinación Pasiva Final; Sup A F: Supinación Activa Inicial

Tabla 3. Evaluaciones goniométricas de los movimientos de pronosupinación del antebrazo de los pacientes con hemiplejia total (N=11)

Leyenda: Pron. I: Pronación Inicial; Sup. I: Supinación Inicial; Pron. F: Pronación Final; Sup. F: Supinación Final


El gráfico muestra los resultados obtenidos en los movimientos pasivos de pronación y supinación, se aprecia una mejoría en todas las variables y un aumento como promedio en cada caso de mas de 10 grados aproximadamente. Las mayores dificultades se registraron en los movimientos de supinación.

Tabla 4. Datos estadísticos iniciales y finales del grupo de pacientes con hemiplejia total (N=11)

Leyenda: Pro I: Pronación Inicial; Sup I: Supinación Inicial; Pro F: Pronación Final; Sup F: Supinación Final

Analizando el coeficiente de variación reportado por la Estadística Descriptiva comprobamos que al existir una disminución de los valores hay una mayor concentración de estos alrededor de la media (tabla # 2 y 4) ) lo que demuestra que hubo una mejoría significativa.

Análisis de significación
Tabla 5.

Leyenda: Sup P I: Supinación Pasiva Inicial; Pron P I: Pronación Pasiva; Sup P F: Supinación Pasiva Final; Pron P F: Pronación Pasiva Final

Análisis de significación
Tabla 6

Leyenda: Pron P I: Pronación Pasiva Inicial; Pron A I: : Pronación Activa Inicial; Pron P F: Pronación Pasiva Final; Pron A F: : Pronación Activa Final; Sup P I: Supinación Pasiva Inicial; Sup A I: Supinación Activa Inicial; Sup P F: Supinación Pasiva Final; Sup A F: Supinación Activa Final

La Prueba Estadística Wilcoxon Matched Pairs Test arrojó un grado de significación en cada variable controlada ,con un valor de 0,068 en los movimientos de pronación pasiva y en la supinación de 0,008 y de forma activa en la pronación , la totalidad de la muestra tenía conservado el rango de amplitud del movimiento, comportándose la supinación con valores de 0,018.

Análisis de significación
Tabla 7.

Leyenda: Pron P I: Pronación Pasiva Inicial; Sup P I: Supinación Pasiva Inicial; Pron P F: Pronación Pasiva Final; Sup P F: Supinación Pasiva Final

La Prueba Estadística Wilcoxon Matched Pairs Test arrojó un grado de significación en cada variable controlada con un valor de 0,0077 en los movimientos de pronación y de 0,0001 en los movimientos de supinación, lo que demuestra que fueron significativos los resultados obtenidos.

Discusión
La totalidad de la muestra presentaba trastornos severos en la movilidad del antebrazo evidenciándose una disminución en los arcos de movimiento y amplitud articular de la prono-supinación de forma pasiva y activa en cada una de las variables controladas.
Una vez que se obtuvo los resultados de la media de cada variable controlada podemos puntualizar que :
El 70 % de la muestra (14) presentaba mayor limitación en la supinación tanto pasiva como activa destacándose este movimiento como el más dañado , pudiendo estar dado por el nivel de espasticidad que limita el movimiento libre del músculo motor principal (Bíceps Braquial y Supinador Corto) que tienen como función principal participar en la supinación del antebrazo, de igual modo se vio afectado también el movimiento activo libre del músculo motor principal (Pronador Redondo y Pronador Cuadrado) que permite dentro de su función la pronación del antebrazo.
La contracción del músculo Pronador Cuadrado el cual interviene en la pronación del antebrazo se vio favorecido debido a la sinergia flexora. Los pacientes con espasticidad tienden a mantener la postura del brazo en flexión de codo, flexión de muñeca, y antebrazo en pronación lo que puede ser la causa de que en los movimientos pasivos el 55 % de la muestra (11) tenían más conservado la pronación del antebrazo.
La dificultad inicial en los movimientos activos de pronación del antebrazo se comportó homogénea en toda la muestra.
Los movimientos pasivos se registraron con mayor amplitud articular, en muchos casos estaban más conservados, sin embargo los resultados arrojaron que después de aplicada la terapia hubo una mejoría más evidente en los movimientos activos. En todas las variables controladas se obtuvo mejoría significativa después de aplicada la prueba estadística.

Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta investigación demuestran que:
1- El sistema de actividades propuesto influyó de forma positiva en la recuperación de los movimientos de prono-supinación del antebrazo, constatándose un 75 % de mejoría funcional .
2- El sistema de actividades propició la disminución de la espasticidad a nivel del antebrazo aunque no fue objeto de estudio.

Bibliografía
1. Eugene Brawnwald, Kart J. Isselbarcher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martín, Anthony S. Farsi. Principios de Medicina Interna, 7ma edición. Interamericana. Mcgraw. Hill. Printed in México 1989. p. 2348 capit. 343.
2. Jay H. Stein, Jonh J. Hutton, Peter O. Kohler, Robert A. O´Rounke, Herbert Y. Reynolds, Martín A. Samuels et al. . Internal Medicina 1994. Fourth edition.
3. De la Osa José. Artesanos de la vida. Madrid :Sangova ; 2001.p.123.
4. Downie PA, Cash. Neurología para fisioterapeutas. 4 ed. Buenos Aires: Panamericana 1989.
Lic. Mercedes Caridad Crespo Moinelo, Lic. Tania Francia González, Lic. Jenny Nodarse Ravelo, Lic. Maydané Torres Aguilar, Lic. Jorge Torres Hernández, Lic. Neivis Torrientes Herrera, Lic. Eddie Nicola Depestre Triana, Lic. Roberto Díaz Márquez, Lic. Estela Quesada. Rodríguez.
Fecha de Publicicación: 26/06/2004

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