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Detalle del Artículo

Efectos de la aplicación de un programa de restauración neurológica como patrón de activación de la neuroplasticidad para recuperar funciones motoras. Presentación de un caso.
Resumen
Se presenta el caso de FG de 49 años, con diagnóstico de A.V.E Izquémico, con 4 años y 9 meses de evolución que fue tratado en nuestro servicio de Neurorrehabilitación. Se le aplicó el programa terapéutico Neurorrestaurativo Multifactorial Intensivo y personalizado de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas. Al finalizar el mismo se constató el aumento de la fuerza muscular y de la calidad en la realización de las actividades de la vida diaria, evidencia apreciada en las pruebas aplicadas en el Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz y en el Mapeo Motor del hemisferio cerebral afecto mediante Estimulación Magnética Transcraneal de Alta Frecuencia, donde aparece una mayor área activada; todo lo cual muestra una recuperación de las funciones motoras debido al proceso de la neuroplasticidad. También mejoró la calidad en la ejecución de las actividades de la vida diaria al incorporar el miembro afecto que no utilizaba.

Introducción
Las lesiones estáticas del encéfalo son fenómenos que afectan la salud del hombre y llegan hasta provocar la muerte en un gran número de casos. Ya algunos neurobiólogos han demostrado que el S.N.C es capaz de una recuperación estructural después de una lesión, las neuronas del S.N.C. generan espontáneamente los procesos y tienden a restablecer conexiones aún si no se aplica ninguna terapia deliberada. En consecuencia, tanto más probable resulta que con una terapia adecuada, esos procesos plásticos inherentes de recuperación anatómicas puedan ser orientados hacia un óptimo resultado funcional. Las posibilidades de regeneración del Sistema Nervioso han constituido un objeto esencial de estudios por los neurocientíficos de diferentes países del mundo. (1)
Es importante el análisis de la neurología tradicional y contemporánea para enfocar con claridad y en una perspectiva histórica los descubrimientos que proporcionan la fundamentación racional de los ejercicios terapéuticos.
La Neuroplasticidad es la propiedad del sistema nervioso de modificar su funcionamiento y reorganizarse en compensación ante cambios ambientales o lesiones. Los infartos cerebrales y los traumas craneoencefálicos son la causa más frecuente de discapacidad motora en adultos[2,3,4].
En las últimas décadas el desarrollo tecnológico y metodológico en las neurociencias se ha enriquecido extraordinariamente con el conocimiento de los fenómenos que median la restauración de las funciones neurológicas[5,6].
En el humano se han descritos al menos 4 posibles formas de expresión de “plasticidad”, según Grafiman y Litvan: la adaptación de áreas homólogas; plasticidad de modalidades cruzadas; la expansión de mapas somatotipos, y el enmascaramiento compensatorio[7].
Es un hecho aceptado por todos, que la Rehabilitación Física ejerce un efecto modulador sobre las propiedades plásticas del sistema nervioso; y que la utilización de determinadas técnicas fisioterapéuticas puede en algunos pacientes reportar beneficios adicionales a la terapia convencional, de ahí que en la actualidad se desarrollen diversas investigaciones en este sentido[8,9].
Reorganización del hemisferio lesionado: Las probabilidades de recuperación motora en el hemisferio afecto dependen en primer lugar de la magnitud de la lesión; ya que mientras más tejido esté comprometido menos reserva funcional existirá para apoyar la recuperación.
El fenómeno más evidente de la neuroplasticidad parece ser la expansión funcional del mapa motor de las extremidades afectadas, con corrimiento de la zona central de esta representación, o sea, el reclutamiento de otros grupos neuronales de cortezas vecinas, con proyecciones a motoneuronas inferiores vía haz corticoespinal, pero menos activa antes de la lesión[6]. Esta es una forma de neuroplasticidad reconocidas en el humano y se asocia con una evolución clínica favorable, y un mejor pronóstico en cuanto a la futura respuesta a la rehabilitación.
Modulación de la plasticidad cortical como alternativa terapéutica: Otro elemento es el empleo de fármacos (anfetaminas, colinérgicos, adrenérgicos) por sus efectos potenciadores de la expresión de fenómenos plásticos.
El presente trabajo tuvo como objetivo, apreciar los resultados obtenidos después de aplicar un programa Neurorrestaurativo donde se dedicó el mayor tiempo del tratamiento al miembro superior afecto, estimulando los mecanismos de la Neuroplasticidad, para facilitar la reorganización del hemisferio cerebral afecto de un paciente.

Materiales y Métodos
Se presenta un paciente de 49 años de edad con diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular Isquémico en el hemisferio izquierdo, con una evolución de 4 años y 9 meses. Como secuela porta una hemiparesia derecha con limitación para la articulación del hombro, no podía emplear la mano derecha para beber, no podía usar correctamente los utensilios para comer y para peinarse, necesitaba ayuda para vestirse, y apenas escribía porque no podía sostener el lápiz.
Se le aplicó la Evaluación con Estimulación Magnética Transcraneal de Alta Frecuencia para determinar el mapeo cerebral al inicio y al final del tratamiento, se le aplicaron las pruebas de dinamometría de mano y de espalda y la batería de evaluación de las actividades de la vida diaria (A.V.D.), que se emplean en el Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz(L.E.I.S) del CIREN para los pacientes con esta enfermedad.
El paciente fue sometido durante 4 semanas a un Programa Neurorrestaurativo personalizado que incluyó Rehabilitación Física, Terapia Ocupacional y Terapia del Lenguaje, con 7 horas diarias de lunes a viernes, y 3 horas y media los sábados. Se utilizó el Programa de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Adulto, donde se administraron 5 horas y media de Rehabilitación Física, 3 de ellas dedicadas al trajo del miembro superior afecto.
Los resultados fueron analizados mediante la comparación de todas las pruebas aplicadas antes de iniciar el tratamiento y después de finalizadas las 4 semanas de trabajo.

Sisitema de Actividades aplicado
1. Masaje manual y con vibrador para normalizar el tono muscular.
2. Movilizaciones pasivas y activas en todo el miembro superior afecto.
3. Movilizaciones resistidas a nivel distal de cada dedo de la mano derecha.
4. Movilizaciones resistidas del hombro derecho.
5. Movilizaciones resistidas de flexiones y extensiones del codo de la extremidad derecha.
6. Ejercicios de pinza digital con resistencia de cada dedo de la mano derecha.
7. Ejercicios de Pronosupinación en la Mesa Universal.
8. Ejercicios de flexión de los dedos con el Digiflexor para mejorar la fuerza y ejercitar la pinza distal.
9. Ejercicios con Plastilina terapéutica para realizar la pinza distal halando con cada uno de los dedos.
10. Ejercicios de escritura para redactar párrafos, legibles y claros.
11. Ejercicios en la rueda de hombros.

Resultados
Después de finalizado el tratamiento se observaron los resultados que se exponen a continuación.

Tabla No. 1
Evaluación de la fuerza muscular en las manos y en la espalda.

Pruebas INICIO FINAL
Dinamometría de mano MD 25,4 Kg. 28,4 Kg.
Dinamometría de mano MI 28 Kg. 33,4 Kg.
Dinamometría de espalda 75 Kg. 78 Kg.
Existe un aumento de la fuerza muscular de 3 Kg. más en el brazo derecho y 5,4 Kg. en el izquierdo, así como, de 3 Kg en la fuerza de espalda.
La aplicación de la batería de actividades de la vida diaria arrojó que:
En la prueba inicial: El paciente no utilizaba la mano derecha para beber agua o cualquier tipo de líquido, no utilizaba correctamente los cubiertos al no usar prácticamente su mano afecta, requería ayuda para peinarse, para vestirse. Escribía mal ya que apenas sostenía el lápiz con la mano.
En la prueba final: Logró utilizar la mano derecha para beber cualquier tipo de líquido, realizaba mejor el uso de los utensilios para su alimentación, empleaba con más frecuencia la mano para peinarse, vestirse, calzarse y acordonarse los zapatos, así como, mejoró la escritura considerablemente.

Índice de Barthel.
Al inicio el paciente alcanzó un total de 100 puntos en AVD ya que es capaz de realizar su auto cuidado completamente sólo, pero utilizando para todo el brazo izquierdo, que no esta afectado, no tomaba los líquidos con la mano derecha que es la afecta y no la utilizaba para vestirse y desvestirse, la escritura era muy pobre y las letras poco legibles.
Al finalizar el ciclo obtuvo 100 puntos en AVD, pero es capaz de utilizar la mano derecha para su auto cuidado. Estos resultados muestran los avances alcanzados por el paciente, al lograr utilizar esa mano de forma más conciente a la hora de vestirse y tomar los líquidos y los alimentos, así como, para escribir con la letra más legible.
Los resultados de la evaluación con Estimulación Magnética Transcraneal de Alta Frecuencia permiten apreciar a través de sus imágenes la reorganización funcional de los dos hemisferios cerebrales, lo que sugiere, que fue causada por la ejercitación intensiva aplicada al paciente durante los 28 días de tratamiento de rehabilitación, fundamentalmente a su extremidad superior izquierda. (Fig. 1 y 2).


Fig. 1 Comportamiento de los hemisferios cerebrales por evaluación con Estimulación Magnética Transcraneal, antes de aplicar el tratamiento.


Fig. 2 Comportamiento de los hemisferios cerebrales después de terminado el tratamiento. Se puede observar el aumento de la actividad en el afecto y la reorganización en el sano.

En las imágenes también se puede apreciar que existe una mayor zona activada en el hemisferio izquierdo y una mejor reorganización del hemisferio derecho.
Se aprecia una mejor ejecución de los patrones de movimientos relacionados con las actividades de la vida diaria evaluadas, que puede estar dado por el aumento de la fuerza en las manos y en la musculatura de la espalda, y por la ejercitación intensiva de las actividades específicas administradas por los especialistas.

Conclusiones Preliminares
La aplicación del Programa Neurorrestaurativo empleado parece tener influencia directa en la aparición de una mayor área de respuesta para la reorganización del hemisferio cerebral izquierdo, provocada por la activación de los mecanismos de la Neuroplasticidad mediante los ejercicios realizados.
Un estudio comparando la influencia de la terapia convencional contra el Programa Neurorrestaurativo, puede proporcionar mayor información para definir si el empleo de un tiempo prolongado de tratamiento con ejercicios físicos sobre el miembro afecto, brinda patrones de estimulación efectivos para activar los mecanismos de Neuroplasticidad y mejorar la función motora de los pacientes con accidente cerebro vascular izquémico.

Bibliografía
1. Sentmanat Belisón A. Sistema de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva: De Vuelta a la vida. La Habana: CIREN; 2003. P 17 .
2. American Heart Association 1989. Stroke Facts. Dallas. Tex. ALLA, 1988.
3. Dombovy ML, Basford JR, Whisnant JP, Bergstralh EJ. Disability and use of rehabilitation services following stroke in Rochester, Minnesota, 1975-1979; Stroke 1987; 18: 830-836 .
4. Task Force National Institutes of Health: consensus development conference statement rehabilitation of persons with traumatic brain injury. Available at: http://www.nichd.nih.gov/ publication/ pubs/traumatic/Consensus-Development-Panel. htm. Accessed May 20, 2001.
5. Rossini PM, Caltagirone C, Castriota-Scanderbeg A, Cicinelli P, Del Gratta C, Demartin M, et al. Hand motor cortical area reorganization in stroke a study with FMRI, MEG and TCS maps. Neuroreport 1998 Jun 22;9 9) :2141-6.
6. Dumbovy ML, Bach y Rita P. Clinical observation on recovery from stroke . IN: Waxman SG, Ed. Advances in Neurology. Vol. 47, Functional Recovery in Neurological Disease, New York, Raven Press, 1988: 265-276.
7. Grafman J, Litvan I. Evidence for four forms of neuroplasticity. En: Grafman J, Christen Y Eds. Neuronal plasticity building a bridge from the laboratory to the clinic. Springer-Verlag. Berlin. 1999. Pp. 131-139.
8. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EWI, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke Arch Phys Med Rehabl 1993; 74: 347-354 ).
9. Liepert J, Miltner W, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, et al. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients. Neuroscience Letters 1998; 250:5-8.
Lic. Bárbara Sánchez González, Dr. Lázaro Gómez Fernández, Lic. Maydané Torres Aguilar, Lic. Armando Sentmanat Belisón
Fecha de Publicicación: 29/05/2004

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