Resumen
La apraxia constructiva se define como una desintegración en la capacidad constructiva del individuo donde se afecta la actividad de análisis y de ejecución(1). Por tanto, en los niños portadores de PC con este tipo de afectación se le dificulta en gran medida el aprendizaje de la escritura por lo que se hace necesario llevar a cabo una terapia especializa para corregir el trastorno(2).
En nuestro trabajo exponemos una propuesta de tratamiento defectológico para la enseñanza de la escritura sobre la base de corregir la apraxia constructiva y la instauración y automatización de la habilidad gráfica.
El estudio se realizó mediante el método experimental. La muestra estuvo compuesta por dos pacientes con diagnóstico de una Parálisis Cerebral. de tipo espástico y con apraxia constructiva. Para realizar las mediciones se utilizó la escala para la apraxia constructiva y la cuantificada para la escritura (ambas creada en el departamento de Defectología del CIREN) estas fueron aplicadas al inicio y al final del tiempo de terapia, a la totalidad de la muestra se le aplicó un tratamiento defectológico intensivo de 3 meses, dividido en una hora y media, días alternos. Encaminada la terapia a corregir la apraxia constructiva en los pacientes objeto de estudio, instaurar la escritura con los patrones correctos que requiere para su materialización y automatizar la escritura adquirida durante el período de trabajo(4).
La propuesta de terapia aplicada propició una mejoría considerable en los dos pacientes objetos de estudio porque lograron instaurar y automatizar el lenguaje escrito.
Introducción
Algunas acciones pueden resolverse casi espontáneamente sobre la base de datos perceptivos, mientras que otras requieren un cuidadoso análisis y planificación de la estrategia a seguir y necesitan de un elevado nivel de abstracción; cuando el mecanismo se afecta estamos en presencia de: La apraxia constructiva que se define como una desintegración en la capacidad constructiva del individuo donde se afecta la actividad de análisis y de ejecución (1). Por tanto, en los niños portadores de Parálisis Cerebral con este tipo de afectación se le dificulta en gran medida el aprendizaje de la escritura (3)y más si son espásticos porque los trastornos motores se vinculan con los sistemas de organización motriz afectados y ejercen sus efectos sobre el proceso de desarrollo motor.
Como resultado del deterioro de la selectividad de los componentes motores tales pacientes ponen de manifiesto modelos motores estereotipados en los cuales la activación de un grupo muscular se asocia constantemente a la de otros grupos en forma no relacionada con la función. Por consiguiente en estos niños se ven afectadas las tareas que requieren grafismos, porque se distinguen de las demás manipulaciones por existir una destreza específica, más compleja a nivel motor y que requiere cierto aprendizaje para llegar a dominar coordinación visomanual fina. Por lo que se hace necesario llevar a cabo con estos niños una terapia especializa para corregir el trastorno partiendo de su causa (2).
Siendo la Defectología la ciencia encargada del estudio , prevención y/o compensación de los trastornos psíquicos, físicos y mentales en estos niños(5), que brinda un servicio de forma sistemática intensiva y personalizada y de esta manera garantizar un tratamiento integral, donde se activan todos los procesos cognitivos combinados con acciones motoras de las extremidades superiores.
En nuestro trabajo pretendemos exponer una propuesta de tratamiento defectológico para la enseñanza de la escritura en niños portadores de Parálisis Cerebral espástico con trastorno de apraxia constructiva ingresados en el CIREN que consiste en la corrección de la apraxia constructiva en los pacientes objeto de estudio, instauración de la escritura con los patrones correctos que requiere para su materialización y finalmente la automatización de la escritura adquirida durante el tratamiento defectológico.
Material y método:
Tomamos como muestra dos pacientes, con diagnóstico de una Parálisis Cerebral. de tipo espástico, ambos de intelecto normal bajo, con un trastorno de apraxia constructiva (diagnosticado por Neuropsicología) asociado al daño primario y edad promedio de 7 años. Las mediciones se realizaron con el empleo de la escala para la apraxia constructiva y la cuantificada de la escritura (ambas creadas en el departamento de Defectología) estas fueron aplicadas al inicio y al final del tiempo de terapia. En el período intermedio fueron sometidos a un tratamiento defectológico para la enseñanza de la escritura (2) durante tres meses, cada sesión con duración de hora y media correspondiente a días alternos.
El método empleado fue el experimental. La tabulación se realizó por el método manual con la modalidad de palotes y el procesamiento estadístico a través del cálculo de por ciento.
Para llevar a cabo la estrategia de intervención se tuvo en cuenta que el aprendizaje y ejecución de nuevas caligrafías exigen un considerable esfuerzo. Un niño que padezca una PC, necesita más empeño para prácticar la novedad. Se le crean confusiones cuando se le introduce un nuevo tipo de letra antes de que haya “automatizado” el antiguo. El cambio de caligrafía da lugar frecuentemente a una mezcla entre el viejo y el nuevo (3). Por lo tanto, los procedimientos aplicados en la terapia fueron los siguientes:
a. Análisis del diagnóstico Neuropsicológico.
b. Análisis del estado ostiomoiarticular de los pacientes.
c. Aplicación de la Escala de apraxia.
d. Aplicación de la escala de escritura.
e. Aumentar la capacidad física general del paciente(6).
f. Actividades para el desarrollo de los procesos psíquicos superiores fundamentalmente: percepción, atención, pensamiento, y otros como: memoria, imaginación y lenguaje.
f.1. Actividades específicas trabajadas:
- Descripción de láminas.
- Buscar semejanzas y diferencias entre dos figuras.
- Asociar figuras por la forma, tamaño y color.
- Armar rompecabezas de 2 a 6 piezas (al inicio con un solo rompecabezas, después con dos al mismo tiempo).
- Integración perceptual.
- Unir puntos para formar figuras.
- Reproducción de figuras con palitos de colores.
- Completar dibujos.
- Modelar con plastilina.
- Hacer figuras con cubos de construcción.
- Juegos de ensarte.
- Redactar oraciones.
Todas las actividades de reproducción y creación en un inicio se realizaron con empleo de un patrón, luego se fue retirando hasta ser ejecutadas sin este. El nivel de complejidad también se tuvo en cuenta en la medida que se iba cumpliendo las expectativas con los pacientes.
Medios empleados: rompecabezas, palitos de colores, figuras geométricas, cubos de construcción, cuentas y cordel, láminas, tarjetas con figuras, entre otros.
g. Trabajo con la orientación espacial: primero con apoyo corporal donde el niño debe señalar diferentes partes de su cuerpo haciéndolas corresponder con el lado: derecho, izquierdo, arriba, abajo, adelante y detrás. Segundo: el niño debe señalar en una habitación (trabajo en el espacio) en qué posición le queda cada una de las cosas tomando como referencia su cuerpo. Tercero: realizar la orientación espacial en el plano, ya con láminas donde se tome como punto de referencia un objeto dado y entonces señalar qué le queda a la derecha o a la izquierda , así sucesivamente.
h. Ejercicios preliminares de psicomotricidad.
i. Ejercicios de coordinación dinámico- manual.
- Ejercicios de educación gestual y manual.
- Ejercicios de coordinación dinámico- manual y visomotora, donde se trabajó fundamentalmente: el dibujo, plegado, coloreado, modelado en plastilina de figuras humanas y letras. Otras como: rasgado, picado y recortado.
Medios: papel, cartulina, lápices de colores, tijeras, plastilina y punzón.
j. Ejercicios de pre-escritura.
k. Enseñanza de la escritura propiamente dicha:
Como está establecido en la Metodología correspondiente al tema.
- Se incluyó en nuestro tratamiento la presentación del grafema con un análisis exhaustivo de cada elemento que lo compone hasta lograr una integración percepción y de esta manera realizar la reproducción gráfica de la letra primero en la pizarra y luego en el papel pautado.
Trabajo de escritura del grafema en sílabas, palabras y oraciones a través de la copia mediante la transcripción y el dictado.
Medios: pizarra pequeña personal, papel pautado con adaptación, lápices, tizas, borrador, cuaderno de caligrafía y libro de texto.
Aplicación de la escala de apraxia .
m. Aplicación de la escala de escritura.
Escala de apraxia
1-Estabilidad del trazo
E4-El trazo corresponde al modelo.
B3-Hay trazos irregulares discretos.
R2-El trazo es casi incompleto.
M1-El trazo está distorsionado totalmente
2-Exactitud al modelo original
E4-La reproducción es exactamente igual al modelo.
B3-Reproduce con algún error insignificante.
R2-Reproduce con algunos errores pero guarda semejanza con el modelo.
M1-No se corresponde la reproducción con el modelo original.
3-Ausencia de perseveraciones
E4-Hay ausencia de perseveraciones.
B3-Repite algunos elementos ó acciones poco significativo.
R2-Repite varias acciones ó elementos pero logra semejanza con el modelo.
M1-Las perseveraciones interrumpen la ejecución de la actividad.
4- Capacidad de reproducción de ángulos
E4-Reproduce ángulos de diferentes posiciones.
B3-Presenta algunas imperfecciones discretas.
R2-Presenta imperfecciones en ángulos de fácil posición.
M1-No reproduce ángulos.
5- Incluir detalles
E4-No incluye detalles en la reproducción.
B3-Incluye detalles poco perceptibles relacionado con la tarea.
R2-Incluye detalles pero no se relaciona con la reproducción.
M1-Los detalles distorsionan la reproducción.
6-Tendencia a la micro-reproducción y macro-reproducción.
E4-La reproducción tiene un tamaño igual al modelo.
B3-El tamaño es similar al modelo.
R2-El tamaño es muy pequeño o muy grande.
M1-Si la reproducción se hace poco perceptible o de tamaño exagerado.
7-Cantidad total de elementos a considerar
E4-Reproduce todos los elementos del modelo.
B3-Omite algún elemento poco esencial.
R2-Presenta negligencia lateral, derecha o izquierda pero logra semejanza con la figura original.
M1-Omite elementos dispersos, presenta negligencia lateral derecha o izquierda que distorsiona la figura.
8-Intersecciones
E4-Reproduce sin intersecciones.
B3-Realiza intersecciones poco significativas.
R2-Realiza varias intersecciones pero logra la actividad.
M1-Interrumpe y no logra realizar la actividad
9- Desestructuración y dispersión espacial
E4-Buena estructuración y distribución espacial.
B3-Se dispersan algunos elementos pocos significativos.
R2-Se dispersan varios elementos pero guardan relación con el modelo.
M1-Los elementos son distribuidos en el papel sin conexión.
10- Enlentecimiento
E4-La ejecución se realiza en el tiempo necesario.
B3-La ejecución es relativamente lenta.
R2-Hay buen rendimiento final con importantes enlentecimiento en la ejecución.
M1-La ejecución se hace demasiado lenta y no culmina en el tiempo previsto.
11-Orden operacional
E4-Sigue un orden lógico operacional.
B3-Hay desorganización al inicio pero el paciente se percata y sigue un orden lógico.
R2-Desorganiza las secuencias espaciales de forma semejante pero logra la actividad.
M1-Cambia el orden y no logra realizarla.
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Escala para medir escritura |
E
S
C
R
I
T
U
R
A |
Actividades |
Solo, s/d |
Solo, c/d |
c/ad, s/d |
c/ad, c/d |
No |
|
4 pts |
3 pts |
2 pts |
1 pto |
0 pto |
| Garabateo. |
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| Trazos sin dirección. |
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| Trazos horizontales. |
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| Trazos verticales. |
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| Trazos circulares. |
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| Trazos angulares. |
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| Rellena figura geométrica. |
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| Traza figura geométrica. |
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Realiza trazos según se señalan. |
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Une puntos y forma figuras. |
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| Escribe según muestra (grafemas y palabras) |
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| Copia oraciones. |
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Escribe oraciones al dictado. |
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|
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| Escribe espontáneamente. |
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Discusión
Tabla 1. Resultados de aplicación de la escala de apraxia.
| Escala para apraxia |
| Item |
Paciente 1 |
Paciente 2 |
| Inicio |
Final |
Inicio |
Final |
| 1 |
1 |
4 |
1 |
4 |
| 2 |
1 |
3 |
1 |
2 |
| 3 |
1 |
3 |
1 |
2 |
| 4 |
1 |
3 |
1 |
3 |
| 5 |
1 |
4 |
1 |
3 |
| 6 |
1 |
4 |
1 |
2 |
| 7 |
1 |
2 |
1 |
2 |
| 8 |
1 |
3 |
1 |
3 |
| 9 |
1 |
3 |
1 |
3 |
| 10 |
1 |
3 |
1 |
3 |
| 11 |
1 |
4 |
1 |
3 |
| Mejoría |
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81,82 % |
|
68,18 % |
Porciento total de mejoría: 75%
Media de Mejoría total: 3,5.
Cuando analizamos los resultados de la aplicación de la escala de apraxia (tabla 1) podemos valorar que en un estado inicial los pacientes presentaron calificaciones muy bajas que respondían cualitativamente a la reproducción de modelos con el trazo distorsionado totalmente, no se correspondía la reproducción con el modelo original, las perseveraciones interrumpían la ejecución de la actividad, no reproducían ángulos, los detalles distorsionaban la reproducción. la reproducción se hacia poco perceptible o de tamaño exagerado, omitían elementos dispersos, presenta negligencia lateral derecha o izquierda que distorsiona la figura, interrumpen y no logran realizar la actividad, los elementos son distribuidos en el papel sin conexión, la ejecución se hace demasiado lenta y no culmina en el tiempo previsto y finalmente cambian el orden estratégico de ejecución de la actividad sin poder realizarla. Ya después de aplicada la terapia ambos pacientes toman puntuaciones superiores y en la mayoría de los aspectos analizados son máximas, para representar en el paciente 1 un 81,82% para una media de mejoría de 3,3 puntos y el paciente2 un 68,18% con una media de mejoría de 2,7 puntos para un total de mejoría de un 75% que responde a una media de mejoría de 3,5 puntos.
Tabla 2. Resultados de la aplicación de la escala de escritura.
| Escala para apraxia |
| Item |
Paciente 1 |
Paciente 2 |
| Inicio |
Final |
Inicio |
Final |
| 1 |
0 |
3 |
0 |
4 |
| 2 |
3 |
4 |
0 |
3 |
| 3 |
3 |
4 |
0 |
3 |
| 4 |
0 |
4 |
0 |
3 |
| 5 |
0 |
3 |
0 |
3 |
| 6 |
0 |
6 |
0 |
3 |
| 7 |
0 |
3 |
0 |
3 |
| 8 |
0 |
3 |
0 |
3 |
| 9 |
0 |
4 |
0 |
4 |
| 10 |
0 |
4 |
0 |
3 |
| 11 |
0 |
4 |
0 |
4 |
| 12 |
0 |
4 |
0 |
4 |
| 13 |
0 |
4 |
0 |
4 |
| 14 |
0 |
4 |
0 |
3 |
| Mejoría |
|
89,29 % |
|
82,14 % |
Porciento total de mejoría: 85,72 %
Media de Mejoría total: 3
Al realizar una valoración de los resultados en la aplicación de la escala de escritura(tabla 2) analizamos los siguientes ítem: Garabateo. Trazos sin dirección. Trazos horizontales.
Trazos verticales. Trazos circulares. Trazos angulares. Rellena figura geométrica une puntos y forma figuras, escribe según muestra(grafemas y palabras), copia oraciones, escribe oraciones al dictado, escribe espontáneamente, resultando una calificación mínima demostrando las dificultades presentes en ambos pacientes. Después de estos recibir la terapia defectológica correctamente dosificada y de forma integral, se constataron resultados muy superiores reportando, para el paciente 1 un porciento de mejoría de 89,29 , correspondientes a una media de mejoría de 3,8 puntos y el paciente 2 de 82,14 para una media de mejoría de 3,3 puntos. Finalmente el porciento de mejoría totales de: 85,72 %, para una media de mejoría de 3 puntos.
Conclusiones:
Llegamos a la conclusión que con este tipo de tratamiento defectológico se condiciona en gran medida:
1. La Corrección de la apraxia constructiva.
2. La instauración y automatización de la habilidad de la escritura manuscrita.
3. La independencia personal con el empleo de la escritura como un medio más de comunicación.
Referencia Bibliográfica:
1-Alfredo Ardila, Feggy Ostrosky- Solís. Diagnóstico del daño cerebral. Enfoque Neuropsicológico. Editorial Trillas. México. 1991.
2- Gerd. Gylder Corneliussen . tratamiento de los problemas de escritura de los niños con PC.Henning Rye. Miriam Donath Skjortten. Guía para educación de los niños afectados. UNESCO, 1990. p147.2p.(1)
3- FW Rathke, Dr H Knupfer. El niño espástico diagnóstico y tratamiento del niño PCI, recuperación funcional y motora. Editorial Espeaxs. Barcelona.
4- González , R. Orientaciones metodológicas para la enseñanza de la caligrafía. Ed. Libros para la Educación. 1979.
5-Trujillo, L. y otros. Fundamentos de Defectología. C. Habana. Cuba. l986. González , R. Orientaciones metodológicas para la enseñanza de la caligrafía. Ed. Libros para la Educación. 1979.
6- Belisón. A. S. "Algunas consideraciones sobre la dosificación de la carga física en los tratamientos rehabilitatorios". C. Habana. Cuba. 1994. |
