PARÁMETROS A CONSIDERAR EN LA REHABILITACIÓN DE PLÁSTICA DE L.C.A.
Este resumen intenta dar una guía de uno de los tantos protocolos que se pueden utilizar en la rehabilitación de LCA. con la técnica de Hueso tendón hueso. Debiendo tener en cuenta las particularidades de cada paciente, aplicando el criterio profesional y no cayendo en una tarea de meros técnicos que aplican una receta.
HISTOLOGÍA
Los ligamentos cruzados y el tendón dador pertenecen al tejido conectivo no especializado o propiamente dicho (TCNE) denso modelado. Este es fundamental en la resistencia de los materiales y ayuda a soportar cargas.
Los elementos del tejido conectivo son:
a- Células:
Fibroblastos (En el tendón se llaman tendinositos)
Macrófagos
Linfocitos y células plasmáticas
Mastocitos
Adipositos
Células pigmentarias
B- Sustancia fundamental
C- Fibras extracelulares:
Fibras de colágeno: Son las más abundantes y son adecuadas para soportar tensiones.
Fibras reticulares: Proveen un marco de sostén para los demás componentes celulares de los tejidos.
Fibras Elásticas: Responden al estiramiento y la distensión.
Composición de los tendones y ligamentos:
Ambos son TCNE denso organizado pero tienen diferente distribución de sus fibras colágenas.
El tendón presenta haces paralelos y ordenados de fibras colágenas entre las cuales hay hileras de fibroblastos. La sustancia de los tendones esta rodeada por una fina cápsula de tejido conectivo, el epitendón, y es subdividido en fascículos por el endotendón, una extensión del epitendón que contiene vasos de pequeño calibre y nervios del tendón.
El ligamento es similar pero las fibras tienen una distribución menos regular que las del tendón. Las fibras extracelulares del colágeno son el principal componente de la mayor parte de los ligamentos.
Lo que le da altos valores del módulo de Young (E=deformación / tensión) es la presencia de fibras colágenas. El módulo de Young es diferente de una estructura a otra del tejido conectivo.
Esta diferencia morfológica es un determinante del porque nunca un tendón va a poder reemplazar totalmente a un ligamento cruzado.
El TCNE de tendones y ligamentos tiene las siguientes características biomecánicas:
- Da coherencia contráctil.
- Actúa como puente de inserción.
- Distribución de fuerzas generadas en el lugar de la contracción a zonas vecinas (Fibras colágenas circulares)
- Origina impulsos propioceptivos, fundamental para una buena coordinación muscular (En el acto quirúrgico se pierde esta inervación aferente)
- Disminuye el esfuerzo de tracción sobre los huesos largos.
HISTOFISIOLOGÍA DEL TEJIDO CONECTIVO
Las principales funciones del tejido conectivo consisten en proporcionar sostén mecánico y disipar fuerzas, ser el medio para el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos, ser depósito, proporcionar protección contra microorganismos invasores y actuar en la reparación tras traumatismos.
De éstas funciones rescataremos las que específicamente nos interesan:
Sostén mecánico y disipar fuerzas: Las fibras de colágeno ligan los órganos y forman tabiques y cápsulas, y contribuyen a disipar fuerzas y energía siendo componentes principales de los tendones y ligamentos.
Intercambio de sustancias: El tejido conectivo es el transportador de vasos del organismos y es de importancia fundamental para la nutrición de todos los demás tejidos.
Reparación: Las células mesenquimáticas perivasculares indiferenciadas son fácilmente estimuladas por acciones lesivas, reproduciéndose y comenzando la síntesis de componentes extravasculares. Para esto se requiere la neoformación de vasos sanguíneos.
Tanto el intercambio de sustancias como la reparación nos interesa ya que es la neoformación de vasos en el tendón dador lo que hará posible la “ligamentización “ del mismo.
ANATOMIA
Los ligamentos cruzados se encuentran en el centro de la articulación, alojados en gran parte de la escotadura intercondílea, unen las superficies articulares del fémur y la tibia, lo que hace pensar que son intraarticulares, pero están recubierto por la sinovial, haciéndolos extraarticulares e intrasinoviales. Se los considera un engrosamiento de la cápsula.
El LCA está unido próximamente a la parte posterior de la superficie intercondílea del cóndilo femoral lateral. Distalmente está insertado en un área más ancha ubicada ligeramente anterior y lateral la espina tibial anterior.
El principal suministro de sangre proviene del tejido blando, las uniones ligamentosas óseas no contribuyen en forma significativa al esquema vascular.
Este suministro de sangre es vital para la “ligamentización” del injerto.
FISIOLOGÍA
La función de los ligamentos es de unir las superficies articulares y funcionar como un tope fisiológico neuro-mecánico.
Presentan mecanorreceptores distribuidos entre las fibras que lo componen y la sinovial que los envuelve, desempeñando un papel fundamental en el arco reflejo propioceptivo.
Este sistema sirve para proteger a la rodilla ante una deformación mas allá de los limites naturales.
El sistema denominado control neuro-mecánico de los ligamentos presenta dos elementos:
- Neuro: Por los mecanorreceptores que actúan en el arco reflejo.
- Mecánico: Por el tope mecánico que producen las fibras del ligamento en sí.
Los tendones y ligamentos tienen fibras aferentes pero no eferentes por lo que solo transmiten información, pero no llegan órdenes.
El ligamento ante una fuerza que lleve a la articulación mas allá de sus límites naturales responde, primero con una activación de los órganos tendinosos de Golgi, para activar a los músculos estabilizadores de la articulación y a las estructuras estabilizadoras secundarias, y segundo responde como tope mecánico con los haces de colágeno que lo forman, impidiendo así que se produzcan injurias mecánicas para la articulación.
Este mecanismo no está presente después de una reconstrucción de ligamentos, debido a que se han encontrado escasos y de errónea ubicación a los receptores nuevos que provienen solamente de la sinovialización.
El injerto transplantado brindará solamente un tope mecánico, sin el aporte neurológico.
Entonces se deberán entrenar a los estabilizadores secundarios por medio del trabajo propioceptivo luego una reconstrucción.
BIOMECÁNICA
La rodilla es una articulación guiada (como la tibioperoneo-astragalina pero con mas movilidad). Significa que necesita de riendas musculares, tendinosas y ligamentosas para su óptimo desplazamiento en el espacio, por lo que depende en gran parte de las correctas sinergias. Las cuales si no son reeducadas luego de la lesión es probable que nos encontremos en corto o mediano plazo con alguna otra lesión de rodilla.
Sus grandes requerimientos mecánicos la obligan a disipar la energía absorbida en los movimientos hacia la rotación conjunta. Cuando la rodilla está trabada se lesiona.
La rodilla es una articulación que tiene que estar preparada para varias circunstancias mecánicas cotidianas (Sin considerar a los deportistas de alto rendimiento).
Es la articulación que regula el consumo energético del miembro porque su flexo-extensión permite elevar o descender el centro de masa de todo el sistema.
Cuando el miembro inferior trabaja en cadena abierta permite el desplazamiento anterior (artrocinemático) que permite la versión anterior de la tibia en giro conjunto (miembro portado).
Cualidades biomecánicas del LCA.:
1) Evitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur en flexión.
2) Impedir la hiperextensión de la rodilla.
3) Control de la rotación interna de la tibia.
4) De menor importancia es la restricción secundaria que ofrece el LCA a la tensión en varo y valgo, significativa solo después del compromiso del ligamento colateral.
5) Ajusta la precisión del movimiento de rotación a su lugar a medida que la rodilla se acerca a su extensión terminal. La tensión del LCA es crítica para la precisión de este hecho, en especial para el atleta en proceso de desaceleración o en cambios de dirección bruscos.
Cambios de tensión a lo largo del arco de movimiento:
El LCA sano (no el injerto) está compuesto por tres haces de colágeno: Anterointerno, intermedio y posteroexterno. Estas bandas se tensan y se relajan según la posición de la articulación.
El LCA permanece tenso desde 0° hasta los 30° de flexión (banda posteroexterna) luego se relaja. Alcanza su máxima relajación entre los 50° y 60° para luego tensarse nuevamente entre los 60° y 80° de flexión (banda anterointerna).
Esto es muy importante en las valoraciones de las pruebas clínicas, cuando se encuentra una prueba negativa en cajón anterior con la rodilla en 70° y en el mismo momento una prueba de Lachman positiva con la rodilla en extensión, quiere decir que presenta una ruptura de la banda posteroexterna y que la banda anterointerna esta indemne.
La banda anterointerna impide la traslación anterior de la tibia con la rodilla en flexión (cajón anterior).
La banda posteroexterna impide la traslación anterior de la tibia con la rodilla en extensión (Lachman).
El desplazamiento anterior de la tibia es máximo entre los 20° y 45° de flexión, esto depende de la configuración geométrica ósea.
Al insertarse en forma mas caudal, con respecto al eje mecánico del fémur, limita la excursión anterior de la tibia, la excesiva rotación interna y también la hiperextensión.
Estás dos características le permiten al ligamento ser isotenso en todo el rango cinético, y solamente presentar una leve disminución de la tensión a los 50° de flexión. Por lo menos dos de los fa fascículos siempre están tensos dependiendo del ángulo de la articulación.
El cruzado anteroexterno también está tenso en extensión y constituye uno de los frenos de la hiperextensión.
Por esto, lo que llamamos “ligamentización del injerto” no pasa solo por su revascularización (no inervación) sino también por su “remodelación biomecánica” de acuerdo a las nuevas tensiones a que es sometido ahora que pasó de ser parte de un tendón a un cruzado.
Las rotaciones:
La rotación interna de la tibia tensa el LCA en todos los grados. En la rotación interna los ligamentos cruzados se enrollan entre sí y se tensan mutuamente, pero como los puntos de inserción del LCP se aproximan, se distiende. En la rotación externa los ligamentos cruzados se colocan en paralelo entre sí, lo que distiende el torniquete y permite una discreta inestabilidad.
Los ligamentos cruzados limitan la rotación interna, donde se enrollan entre sí, donde el LCA es el que más se tensa.
En rotación externa el que más se tensa es el LCP a partir de los 70°.
Como los ligamentos cruzados no ligan la articulación de manera eficaz en la rotación externa de la tibia, otras estructuras deben hacerlo (ligamentos colaterales).
¿Qué pasa con la extensión de rodilla?
El recto anterior mantiene la distancia pelvis-pierna (sinergia isquiosural), los monoarticulares del cuadriceps fijan la rótula ayudado por la tensión transmitida al ligamento rotuliano, lo que ejerce una fuerte presión en la rótula hacia atrás para extender la rodilla.
Los isquisurales y el tríceps sural colaboran con la rótula: Tomando punto fijo en coxal y calcáneo respectivamente llevan el fémur y los huesos de la pierna hacia atrás, en la misma dirección que empuja la rótula.
El vasto interno y el externo poseen dos fascículos, uno vertical, fundamental para fijar la rodilla en cualquier posición y uno oblicuo que mantiene la estabilidad lateral de la rótula.
Para trabar la rodilla en extensión completa (últimos 15°) se necesita el doble de fuerza que para la extensión entre los 140° y los 15°, ya que pasa a predominar el componente longitudinal y el recto anterior está prácticamente acortado.
A partir de esto nace la necesidad de hacer hincapié en el trofismo del vasto interno, para asegurarnos una buena estabilidad de la rodilla en los últimos grados de extensión.
MECANISMO DE LESIÓN
La mayor parte de lesiones del LCA se deben a una distensión de la rodilla con el pie bien asentado sobre el suelo. Lo más común es que la rodilla se encuentre en semiflexión rotación externa de la tibia y aumente el valgo.
Otras veces puede lesionarse por un traumatismo externo e implicar otras estructuras de la rodilla, la desafortunada tríada de O’Donogue (LCA, LLI, menisco) es un clásico ejemplo.
¿POR QUÉ OPERAR?
Para responder ésta pregunta debemos recordar el concepto de estabilizadores primarios y secundarios.
Un estabilizador primario absorbe la mayor parte de las fuerzas ejercidas por las fuerzas deformantes.
Cuando los estabilizadores primarios son extirpados o son insuficientes, el movimiento total se verá alterado. La fuerza deformante es absorbida por los estabilizadores secundarios, que pueden ser o no suficientes.
Se demostró que en ausencia de los cruzados, la rotación intrínseca externa e interna de la tibia disminuye, lo que indica la importancia de los cruzados, no solo en la resistencia antero posterior, sino en el control y la producción de los deslizamientos durante el movimiento antero posterior.
Cuando se lesiona el LCA, la cintilla, la cápsula, y los isquiotibiales aportan un 40° de la fuerza restrictiva.
Si un estabilizador secundario no es suficiente, la articulación estará inestable, los movimientos sufrirán alteraciones y las estructuras secundarias quedan propensas a lesiones, en especial meniscos y el cartílago articular. Con la consiguiente artrosis temprana de la articulación femorotibial y por consecuencias biomecánicas lógicas, también la articulación patelofemoral.
Además después de la lesión se produce el exudado de sangre y productos hemáticos desde los vasos afectados, se organiza el coagulo de fibrina, se vasculariza éste tejido de fibrina, proliferan las células y se sintetiza la matriz extracelular y luego se remodela el tejido de reparación.
Éste proceso se divide en 4 fases, dependiendo de los fenómenos morfológicos y bioquímicos.
Un ligamento cruzado lesionado no se puede reparar en forma fisiológica como los demás ligamentos, debido a la ubicación intrasinovial que presentan.
Cuando se produce la injuria que lesiona al LCA, también se lesiona en general la sinovial que lo recubre, quedando el ligamento cruzado en condición de intraarticular.
En ésta condición, la respuesta vascular se ve afectada por que el coágulo de fibrina se diluye en el liquido sinovial, impidiendo así la cicatrización de los extremos.
Éste es el factor más importante por el cual toda ruptura de ligamentos cruzados van a intervenciones quirúrgicas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las técnicas quirúrgicas pueden ser: A cielo abierto, por vía artroscopica, y a cielo abierto asistida por un artroscopio.
Los procedimientos reconstructivos para la insuficiencia del LCA son:
1. Procedimientos intraarticulares: Implican colocar una estructura en la rodilla que siga de forma aproximada el curso del LCA. Las mas usadas son Hueso-tendón-hueso(Andrews o Clancy modificada) y la técnica de Bone Mulch (cuádruplo trensado utilizando tendones del semitendinoso y recto interno)
2. Procedimientos extraarticulares: Toman estructuras que están por fuera de la articulación y las mueven de modo que afecten la mecánica de la rodilla, de modo que imite la función del LCA. La mas usada es la técnica de la cintilla iliotibial.
3. Combinados
Técnica Hueso –tendón –hueso: (Andrews) Es por artroscopia. Se llama así porque la plástica utilizada es un cubo óseo obtenido de la extremidad inferior de la rótula, el tercio medio del tendón rotuliano y un cubo óseo de la tuberosidad anterior de la tibia.
Este segmento de tendón rotuliano pasa a tomar el lugar del LCA deteriorado uniéndose cada segmento óseo con un tornillo en la tuberosidad anterior de la tibia y en el cóndilo femoral respectivamente. Respetando la tensión y dirección del LCA reemplazado.
Se debe tener en cuenta que el tendón necesita 2 meses para volver a tener resistencia y que también se necesita 2 meses para producir el hueso faltante en rótula y tibia.
Se debe tener precaución con las cargas en los primeros 2 meses. Se trabaja con extensión con bajas cargas. Debe esperarse que cicatrice el tendón dador, sino puede haber estallido de rótula.
No olvidar que queda un segmento de tendón que cumple funciones de ligamento y lleva aproximadamente 1 año la ligamentización histológica del tendón.
El periodo sensible es entre el 4to y 5to mes. Se debe respetar la progresión y evitar la actividad de choque.
Su rehabilitación tarda entre 6 y 9 meses.
Algunos autores recomiendan el uso de ejercicios en cadena cinemática cerrada en ángulos mínimos y los isométricos en multiángulos en un primer momento porque producen menos stress en el injerto y no predisponen a las tendinitis patelares y dolores en la zona anterior de rodilla, permitiendo si un veloz reclutamiento de los músculos flexores, evitando el desplazamiento anterior tibial.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
PRIMERAS 4 SEMANAS:
Se toma como referencia la fecha de la intervención quirúrgica para iniciar la progresión cronológica del protocolo.
Los pacientes por lo general llegan al servicio a los 15 días después de operados, presentan una marcha claudicante por lo cual usan muletas. La cicatriz ya está cerrada y los puntos de sutura se sacan en por lo general antes de los 20 días. En la medida que el cirujano decide sacar los puntos y la cicatriz esta segura como para soportar leves tensiones se van retirando las muletas (3° semana) y se comienza con la carga de peso teniendo en cuenta la indicación del médico.
Inmediatamente se comienza con:
- Ultrasonido: 1MHZ 5-7 minutos 0.8 w/cm2 (que se realiza hasta el final del tto. , primero con el objetivo de disminuir el edema, bajar la inflamación, mejorar la cicatriz, evitar queloides para lo cual se puede aplicar con Trecite, y más adelante como prevención de tendinitis y rigideces).
- Magnetoterapia: 30 minutos 160 gauss: Regenerador, antiinflamatorio, analgésico. Se lo aplica durante 15 sesiones.
- Electroestimulación: Durante 2 meses para mejorar el trofismo muscular y contribuir a la potenciación muscular.
- Isométricos de cuadriceps
- Movilidad pasiva de 0° a 90° (por lo general difícil de alcanzar los 90° de flexión)
- Puede sentarse en el borde de la camilla con rodillas en flexión de 80°- 90° y llevar la pierna sana por detrás de la operada, luego esta llevará a la extensión pasiva la misma y desde allí podrá realizar isométricos o excéntricos al bajar lentamente la pierna operada sin asistencia de la sana.
- Se le indica para hacer en su domicilio los ejercicios realizados durante la sesión y crioterapia con compresión (20 minutos por vez, 5 veces por día en un principio, luego 4 - 3 y siempre después de la ejercitación de la rodilla).
5ta – 8va SEMANA:
Esta es una etapa de protección absoluta del injerto y la zona donante.
Se le enseñan los ejercicios proximales de rodilla:
- Isométricos de recto anterior del cuadriceps.
- Isotónicos de aductores y abductores de cadera en DL contra la gravedad y en DV isotónicos de isquiotibiales.
Se trata de ir aumentando las cargas 1kg por semana a partir de la sexta semana.
- Marcha, propiocepción con apoyo bilateral.
9na – 12va SEMANA:
- Propiocepción
- Cadena cinemática cerrada (sentadilla suave)
- Se sigue haciendo todo lo anterior
13ra – 18va semana: (2 medio mes)
- El paciente ya debe estar levantando 5kg para pasar al trabajo en el banco de cuadriceps
- Bicicleta fija: Primero velocidad luego resistencia ( 3min.como mínimo)
- Trote suave
- Trote con variante (hacia el tercer mes)
- Elongaciones suaves
19na – 24ta SEMANA:
- Velocidad.
- Coordinación.
- Saltos.
- Carrera.
- Actividades avanzadas con peso.
- Elongación
5TO - 6TO MES:
- Deporte no de contacto (padle, natación).
- Giros.
- Carga 15 - 20 Kg
- Reincorporación a la actividad.
7mes:
- Deporte de contacto (fútbol).
- En campo con elementos de juego.
- Velocidad reacción
CONCLUSIONES:
Esta técnica de reconstrucción permite una rehabilitación lo suficientemente agresiva y segura.
Si bien la discusión sobre el uso de cadenas cinemáticas cerradas versus abiertas sigue dando polémicas, creo que una combinación de ambas es lo más correcto y funcional, permitiendo la estimulación neuromuscular más precoz, siendo esto lo responsable de una mayor estabilidad de la rodilla, independientemente de los procesos de ligamentización y de las aferencias propioceptivas del injerto, las cuales se producen después de un año de la cirugía.
BIBLIOGRAFIA:
1) William E. Prentice. TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN EN LA MEDICINA DEPORTIVA. Ed. Paidotribo 2da Edición 2002.
2) Bordoli P. ANÁLISIS MECANICO DEL MIEMBRO INFERIOR EN ALTERACIONES QUIRÚRGICAS DE CADERA Y RODILLA. 1990 .
3) Bordoli P. MANUAL PARA EL ANÁLISIS DE LOS MOVIMIENTOS I. Ed.Argentino, Mayo 1995.
4) Bordoli P. MANUAL PARA EL ANÁLISIS DE LOS MOVIMIENTOS II. Ed Argentino, Mayo 1995.
5) Kapandji. CUADERNO DE FISIOLOGÍA ARTICULAR 2.
6) Ruvier A Delmas. ANATOMÍA HUMANA (TOMO 3)
7) Genneser F. HISTOLOGÍA.Ed Panamericana 2da ed 1993.
8) Apuntes de cátedra de Kinesiología deportiva 2001.
9) Apuntes del Centro de estudiantes de kinesiología y fisiatría. Materia Clínica quirúrgica 2002. |
