Definición
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del Sistema Nervioso Central (SNC) -cerebro, médula espinal y nervios ópticos- de curso crónico y con una causa no determinada aunque con un mecanismo probablemente autoinmune cuya actividad está dirigida hacia antígenos del S.N.C.
Hallazgos neuropatológicos incluyen desmielinización, pérdida de oligodendrocitos y daño axonal (1). Cuando se lesiona la mielina, no es posible conducir de manera adecuada las señales eléctricas a través de los axones y las neuronas no pueden comunicarse unas con otras. Esto ocasiona numerosas complicaciones, que se manifiestan como parálisis, pérdida de la sensibilidad o de la visión, desequilibrio y alteraciones de los procesos mentales, entre muchas otras.
Podemos hablar de tres componentes (1): Inflamación; Desmielinización y Pérdida axonal
Epidemiología
Suele comenzar entre los 20 y 40 años, con mayor incidencia en los 30 años es mas frecuente entre las mujeres (2:1) y en la raza blanca (mayor riesgo en norte europeos, americanos, caucásicos y canadienses. Menor riesgo en africanos y orientales). Es más común en áreas templadas y frías y relativamente inusual en zonas tropicales (1).
Por tratarse de una enfermedad de gente joven, crónica y potencialmente discapacitante, la EM suele tener un serio impacto sobre el ámbito familiar, social y económico-laboral pero no modifica esencialmente la expectativa de vida de las personas que la padecen.
Se estima que alrededor de 6000 personas pueden estar afectadas por la EM en Argentina.
Diagnóstico
Debido a que no existe un test de laboratorio que sea específico para efectuar un diagnóstico, éste puede resultar dificultoso para el médico, especialmente en los primeros estadíos de la enfermedad. En base a los antecedentes, el examen neurológico y estudios de laboratorio, el Neurólogo deberá demostrar la existencia de daño en distintas áreas del Sistema Nervioso Central, lo cual es un hecho característico de la EM. Sin embargo, otros procesos de tipo infecciosos, inflamatorios, metabólicos o vasculares pueden simular un cuadro parecido al de la EM y el médico deberá tenerlos en cuenta dentro del diagnóstico diferencial.
A lo largo de los años se han diseñado criterios diagnósticos para EM con el fin de hacerlo con más certeza. Con los avances tecnológicos, distintos estudios de laboratorio fueron incorporándose en los criterios diagnósticos mejorando las posibilidades de documentar la enfermedad. En la actualidad los Potenciales Evocados (Técnica que permite registrar la conducción de las señales eléctricas en el cerebro y la médula espinal), el análisis del Líquido cefalorraquídeo y en especial la Resonancia Magnética (se obtienen imágenes de gran resolución) son los estudios complementarios que brindan mayor utilidad.
La R.M.I. (resonancia magnética funcional) es un tipo de R.M. muy eficaz para detectar las zonas lesionadas en el S.N.C. (1).
Recientemente un Panel Internacional de expertos ha actualizado estos criterios, recomendando entre otras cosas que el diagnóstico de la EM fuera realizado preferentemente por un profesional familiarizado con la enfermedad y que pueda interpretar adecuadamente los estudios complementarios.
Actualmente los criterios esenciales para el diagnóstico de E.M. son (1):
* Dos o más lesiones en el S.N.C. diseminadas en el tiempo y en el espacio.
* Exclusión de otras patologías que se presenten con un cuadro clínico similar
Causas
Básicamente se consideran dos factores causales: Genéticos y ambientales (1)
La causa de la EM permanece desconocida hasta hoy. No obstante, se reconoce la existencia de factores genéticos, que si bien no son absolutamente determinantes, generan una predisposición a padecer la enfermedad. Parece claro que sobre esta predisposición genética uno o más factores ambientales podrían influir en el desarrollo de la EM. A lo largo de los años varios factores ambientales han sido considerados "toxinas, virus, bacterias, tipos de alimentación" sin que hasta la fecha ninguno de ellos haya podido ser demostrado fehacientemente.
Si se ha podido demostrar que la EM está mediada por una reacción autoinmune, es decir un mecanismo de autoagresión en que el sistema inmunológico, normalmente encargado de defendernos de agresiones externas como infecciones, por razones aún no totalmente clarificadas genera una respuesta hacia estructuras del Sistema Nervioso como la mielina provocando su lesión y la aparición de los síntomas de la enfermedad. Las personas con esclerosis múltiple experimentan una intensa inflamación alrededor de la mielina, lo cual termina por destruirla. Dicha inflamación se presenta por un lamentable error del organismo: los leucocitos o células de defensa (que en condiciones normales eliminan elementos extraños como gérmenes, parásitos y células cancerosas) perciben a la mielina como una sustancia extraña y despliegan un feroz ataque contra ella. El resultado final son extensas áreas de desmielinización en regiones del cerebro, los nervios ópticos y la médula espinal
Cómo afecta
La EM se caracteriza por la presencia de lesiones en el Sistema Nervioso Central llamadas "placas", las cuales son áreas de desmielinización inflamatoria, es decir, zonas donde se ha perdido la mielina que cubre las fibras nerviosas o axones. Este proceso desmielinizante esta provocado por un complejo proceso inmune que determina una respuesta anormal contra uno o más antígenos de la mielina. Estas "placas" desmielinizantes producen una alteración en la conducción de impulsos nerviosos bajo la forma de enlentecimiento o directamente bloqueo, determinando la aparición de síntomas y signos de acuerdo al lugar del Sistema Nervioso donde se localicen: sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, cuerpo calloso, cerebelo, nervios ópticos, tronco encefálico o médula espinal.
La variedad de síntomas incluye alteraciones en el control del equilibrio, debilidad o parálisis de uno o más miembros, trastornos en la sensibilidad, hormigueos, alteraciones visuales, trastornos en el control esfinteriano y trastornos sexuales. Se ha demostrado además que en las placas desmielinizantes existe una variable y gradual destrucción de axones, y este proceso ocurriría tempranamente en el curso de la enfermedad. Esta característica neuropatológica avala el inicio de un tratamiento inmunomodulador tan pronto se confirma el diagnóstico de EM.
Síntomas
Los dividimos de la siguiente forma (1):
Síntomas primarios: Derivados de la enfermedad propiamente dicha: Debilidad; Fatiga; Espasticidad; Ataxia; Temblor; Trastornos esfinterianos; Alteraciones cognitivas; Disfunción sexual; Dolor
Síntomas secundarios: Se producen como consecuencia de los anteriores: Contracturas; Atrofia muscular; Infección urinaria; Ulceras por decúbito
Síntomas terciarios: Derivan de los anteriores y abarcan: Alteraciones psicológicas; Repercusión social; Problemas laborales; Conflictos de pareja
Las manifestaciones de esta enfermedad suelen aparecer entre los 20 y 40 años. Trastornos sensitivos son frecuentes, en la forma de parestesias (adormecimientos u hormigueos), disestesias (sensibilidad alterada) o hipoestesias (disminución de la sensibilidad). El compromiso de la motricidad está dado por la pérdida de fuerza en uno o varios miembros que variará desde un grado leve hasta la pérdida total de la función. Otra manifestación de la enfermedad es a través de los trastornos en el equilibrio y en la marcha; pérdida o disminución de la visión en uno o ambos ojos en forma sucesiva o simultánea, evento conocido como Neuritis Óptica. La diplopía (visión doble) también puede presentarse aunque suele ser transitoria.
En un menor porcentaje de pacientes, la EM se expresa como un trastorno de la marcha lentamente progresivo. Suele asociarse con dificultades en el control de los esfínteres, siendo lo mas frecuente la imperiosidad en el deseo de orinar y la constipación. La sexualidad suele verse comprometida en un porcentaje importante de casos, siendo la disminución en la lubricación vaginal y en la libido en la mujer y los trastornos en la erección en el hombre, las expresiones mas frecuentes.
Los problemas en la atención y memoria pueden resultar un problema para algunas personas con EM.
Problemas psicológicos, familiares, laborales y sociales no pueden atribuirse directamente a la desmielinización pero son hallazgos secundarios que aparecen como consecuencia de una enfermedad crónica y discapacitante como suele ser la EM.
Figura 5. Síntomas principales de la esclerosis múltiple.
Formas Clínicas
La EM puede presentarse o evolucionar de distintas maneras. Se reconocen las siguientes formas clínicas:
* Esclerosis Múltiple Benigna: se trata de pacientes que han presentado recaídas típicas de la enfermedad pero que luego permanecen estables durante 10 o 15 años. Esta evolución benigna deberá estar apoyada por los hallazgos de estabilidad también en la Resonancia Magnética.
* Esclerosis Múltiple en Recaídas y Remisiones (EMRR)(1): se caracteriza por la evolución en brotes o recaídas (Aparición de un nuevo síntoma, reaparición de uno antiguo o el empeoramiento de uno ya existente que perdura más allá de 24 hs.) con recuperación total o parcial. Entre uno y otro brote el paciente permanece estable.
Representa el 85% de las formas de inicio.
El 80 % se convertirán a EMPS antes de los 25 años.
Esta no es una forma evolutiva benigna. Habrá 5-10 lesiones en la RMI por cada recaída, hay disociación clínico-patológica, solo se ve la punta del iceberg.
La carga lesional aumentará 10% por año.
El Tratamiento inmunomodulador prevendría la inflamación y el ulterior daño axonal.
Hay degeneración axonal walleriana (tardía y distante) a lesiones inflamatorias nuevas.
* Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP): la enfermedad comienza con una forma RR y luego de varios años experimenta un empeoramiento progresivo que puede o no acompañarse de brotes.
Después de 15 años:
70-80% no podrán trabajar
50% requerirán asistencia para caminar
30% estará en silla de ruedas
* Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP): la persona presenta una discapacidad progresiva desde el inicio de la enfermedad sin superposición de brotes.
* Esclerosis Múltiple Progresiva con Recaídas (EMPR): también tendrá una discapacidad progresiva desde el inicio pero en este caso con brotes superpuestos.
Las dos últimas representan el 10-15% de las formas de inicio y todavía no cuentan con un tratamiento efectivo (1)
Evaluación
Debemos aclarar algunos términos antes de comenzar con la evaluación en sí.
Deterioro: Se refiere a la deficiencia daño o lesión, es lo que se ve clínicamente. Ejemplo: Hemiparesia facio-braquio-crural derecha.
Discapacidad: Indica el nivel funcional.Ej: Dificultad en la marcha comunitaria. En 1997 la OMS lo cambio por el término actividad.
Desventaja o handicap: Implica las complicaciones a nivel socio-laboral-familiar.Ej: Impacto en esfera laboral. En 1997 la OMS lo cambio por el término participación (1)
Se evalúa:
* Discapacidades existentes.
* Claudicación en la marcha en 7 metros.
* F.I.M.(Medida de independencia funcional, es una medida de discapacidad)
* Índice de Barthel .
* Silla de ruedas.
* Grado de tono muscular.
No se puede evaluar en los momentos de brotes o recaídas, fatiga al momento de la evaluación, negativa a ser evaluado, estados depresivos, marcha inferior a 7 metros, y cuadros clínicos concomitantes (1)
La evaluación debe ser muy cuidadosa investigándose los posibles síntomas, dado que los pacientes resultan con frecuencia "peculiarmente de escasa ayuda" y pueden poner poca atención a los síntomas focales a consecuencia de la negación. La euforia puede causar una sensación de bienestar con la resultante falta de reconocimiento de los campos en el estado físico. La evaluación comprende la determinación de la fuerza muscular, gama de movimientos, resistencia, sensación, tono muscular, equilibrio y coordinación, campo visual, deglución, memoria y raciocinio, reacciones psicológicas, y ejecución funcional de las labores de la vida diaria. Debe evitarse fatiga durante la evaluación y el tratamiento debido a que las recaídas guardan relación con la ansiedad y el agotamiento. Los descansos durante la evaluación y el evitar cambios de posición innecesarios ayudaran a evitar la fatiga y aseguran resultados de la evaluación validos y confiables.
Se han diseñado muchas escalas de puntuación para registrar el grado de incapacidad en la esclerosis múltiple. Estas escalas ayudan en la evaluación, reevaluación, predicción del curso de la enfermedad o del pronóstico, determinación de la eficacia del tratamiento para retardar el avance de la incapacidad, y para la comparación de pacientes con diversos síntomas mediante el uso de una puntuación numérica.
Kurtzke desarrolló una escala más detallada con diez grados basada en puntuaciones en ocho sistemas funcionales. La Escala del Estado de Incapacidad es la acumulación del rendimiento en las ocho áreas funcionales. A continuación presentamos una forma adaptada de la Escala del Estado de Incapacidad.
Escala del Estado de Incapacidad en la Esclerosis Múltiple (EDSS): (1)
* 0 Examen neurológico normal
* 1 Sin incapacidad y signos mínimos, como el signo de Babinski o disminución de la sensación vibratoria.
* 2 Incapacidad mínima, por ejemplo, ligera debilidad o leve perturbación en la marcha, sensorial, o motora visual.
* 3 Incapacidad moderada aunque totalmente ambulante (por ejemplo, monoparesias, ataxia moderada, o combinaciones de disfunciones menores).
* 4 Incapacidad relativamente grave, aunque totalmente ambulante y capaz de ser autosuficiente y activo durante 12 horas al día.
* 5 Incapacidad lo suficientemente grave para impedir trabajar todo el día sin tomar medidas especiales. Función motora máxima: caminar sin ayuda unas cuantas calles.
* 6 Se requiere de auxiliares para caminar (bastones, muletas, o tirantes).
* 7 Confinado a la silla de ruedas, pero capaz de accionarla por si mismo y de pararse y sentarse en ella sin ayuda.
* 8 Confinado en cama, pero pudiendo usar eficazmente sus brazos.
* 9 Paciente en cama totalmente imposibilitado.
* 10 Muerte, debido a esclerosis múltiple.
Kurtzke y colaboradores estudiaron los registros médicos de 476 pacientes con un diagnostico preciso de esclerosis múltiple y 51 pacientes con diagnostico probable de esta enfermedad y utilizaron la Escala de Incapacidad para establecer predicciones tempranas sobre el curso posterior de la enfermedad. Los síntomas del comienzo no tuvieron gran valor predictivo, pero el estado a los 5 años del comienzo se encontraron de alto valor para la predicción. Los pacientes con signos piramidales y cerebrales a los 5 años después del comienzo presentaron una grave alteración a los 10 y los 15 años del comienzo, y la afección de estos dos sistemas fue indicativa de un mal pronostico.
Dado que son tantas las áreas de función afectadas en la esclerosis múltiple, la evaluación es un esfuerzo de equipo que comprende al neurólogo, el urólogo, el psicólogo y terapeuta en cada disciplina.
La interpretación de la evaluación de los resultados le permite al terapeuta describir deficiencias y listar problemas. Es también importante reconocer los aspectos positivos que pueden ser utilizados en el adiestramiento del paciente para compensar las perdidas y mantener un nivel de funcionamiento.
Objetivos Generales del tratamiento de la Esclerosis Múltiple:
Es muy importante tener en cuenta que los objetivos deben ser a corto plazo porque el paciente puede desmejorar considerablemente en el caso de un ataque ó brote.
* Evitar la fatiga.
* Mejorar efectos debilitantes de problemas ya existentes.
* Mantener niveles de función por medio de auxiliares y técnicas compensadoras.
* Evitar el aumento de la temperatura corporal (ya que puede generar exacerbación de procesos inflamatorios y aumento de la espasticidad).
* Mantener el arco de movimiento articular activo y pasivo
* Prevenir contracturas, espasticidad, deformidades y úlceras, en decúbito
* Coordinación, fuerza y función máxima de los miembros
* Conocimiento y aceptación de la naturaleza y la evolución de la enfermedad
* Capacidad para alcanzar el nivel máximo de actividad
* Conocimiento y uso de los dispositivos auxiliares o adaptación, según sea necesario, en general y para los cuidados personales
Debe estimularse al paciente para participar en funciones sociales para mantener la capacidad de relacionarse con familiares y amigos.
Tratamiento
Como en el caso de la evaluación, la planeación del tratamiento para pacientes con esclerosis múltiple es también un esfuerzo de equipo debido a la multiplicidad de áreas afectadas. Los objetivos del tratamiento deben ser realistas y estar dirigidos hacia el mejoramiento de los efectos debilitantes de los problemas ya existentes, prevención de problemas adicionales como las deformidades o ulceras de decúbito, y el mantenimiento de un nivel de función por medio de auxiliares y técnicas compensadoras.
Resulta importante evitar la fatiga muscular, que puede conducir a una disminución de la fuerza. El evitar la fatiga influirá sobre el esquema de tratamiento por todos los miembros del equipo en un ambiente de rehabilitación. La fatiga se hace más evidente por las tardes, pudiendo ser aconsejable un periodo de reposo. También debe evitarse el incremento de la temperatura corporal debido a infecciones, sol o calor, ya que puede provocarse una exacerbación del proceso. El apoyo psicológico es importante en todos los programas de rehabilitación, habiéndose notado que los pacientes con esclerosis múltiple responden de manera favorable al interés y aliento implicados en cualquier terapia. Para las exacerbaciones agudas, el tratamiento de elección es inicialmente evitar cualquier medida terapéutica, con reposo absoluto en cama.
La disminución de la fuerza muscular resultante del proceso patológico no puede ser mejorada en forma importante y con frecuencia se acompaña de espasticidad, pero puede aumentarse la fuerza que se haya perdido por falta de uso. Las actividades para incrementar la fuerza muscular siguen el principio de la máxima resistencia o menos de la máxima resistencia como oponente del músculo. No obstante, en la esclerosis múltiple se deberá evitar estrictamente la fatiga, y observarse esta precaución al seleccionar y supervisar tanto la resistencia como la duración de las actividades. Cuando los médicos y los fisioterapeutas piensen utilizar soportes en caso de debilidad de los miembros inferiores, deberá tomarse en cuenta el peso del metal con que están fabricados.
Los materiales plásticos ofrecen un apoyo ligero para la de ambulación en algunos pacientes.
La espasticidad es un problema importante para el cual se han ensayado diversas medidas terapéuticas, pero sin que se cuente con un tratamiento universalmente efectivo. Los médicos han prescrito Valium y se le ha encontrado efectivo en algunos casos. Otros han usado agentes bloqueadores nerviosos, pero Block y Kester informan haber tenido poco éxito con ellos. La gama diaria de movimientos activos o pasivos en toda la extensión de cada articulación con un suave estiramiento de los músculos tensos junto con enferulado para mantener la gama o proporcionar un ligero estiramiento son los medios terapéuticos actualmente utilizados para evitar las contracturas por debilidad muscular y espasticidad.
La prevención de las ulceras de decúbito es otro importante objetivo del tratamiento. El trauma, el calor, el frío, y especialmente la presión deberán ser evitados sobre las áreas cutáneas cuando haya perdida sensorial. Se recomienda cambio de posición cuando menos cada dos horas. Un cojín para la silla de ruedas alivia parte de la presión, y el contar con apoyos en la silla proporcionan la oportunidad de cambiar de posición. Se sugiere voltear al paciente en la cama o utilizar una cama de agua si existen ulceraciones.
La compensación para los problemas de incoordinación incluyen una amplia base de apoyo al permanecer parado; los fisioterapeutas pueden recomendar el empleo de un bastón o una andadera. Para las extremidades superiores, los puños con peso pueden disminuir los movimientos extraños. Puede resultar efectivo estabilizar la porción proximal de la extremidad para ayudar a lograr control distal. La parte superior de los brazos puede mantenerse contra los lados del cuerpo o contra la silla de ruedas, o bien se pueden apoyar los codos sobre la mesa con las manos libres, quedando limitados a la porción distal los esfuerzos encaminados a controlar los movimientos.
Otro medio de lograr estabilidad es sostener una muñeca con la otra mano para efectuar actividades finas como escribir. Hewer y colaboradores estudiaron el efecto de usar un puño con peso para la muñeca en 50 pacientes con temblor de intención debido a diversas afecciones neurológicas.
Es importante el entrenamiento para la movilidad en la cama, para voltearse y sentarse. Practicar transferencias, para ponerse de pie en forma independiente, si el grado de afección de los MMII, permite apoyar el peso o caminar distancias cortas.
El tipo de silla de ruedas dependerá del grado y tipo de afección, puede ser manual, con respaldo rígido, con respaldo reclinable, eléctrica, etc.
También se podrán hacer adaptaciones en el baño: como elevar la altura del inodoro y colocar una barra para sujetarse, para favorecer la transferencia en el caso de debilidad o espasticidad del miembro inferior. Al bañarse es conveniente hacerlo sentado en un banco.
Existen varios tipos de adaptaciones para compensar los deficits ocasionados por la enfermedad, y de este modo alcanzar el máximo nivel de independencia, para vestirse, usar el teléfono, pasar páginas de un libro, escribir, agarrar cubiertos, y otras actividades de la vida diaria.
Para mejorar los problemas en la deglución y el habla, se recomienda ejercitar los músculos de la cara, cuello y lengua contra una resistencia.
El programa de fisioterapia incluye hidroterapia para relajar los músculos y para ayudar al ejercicio activo de los músculos débiles, pero siempre cuidando que la temperatura no supere la corporal por ser fatigante; estiramiento pasivo para aumentar la gama de los movimientos; ejercicios activos de coordinación para corregir malos hábitos en la postura y en la marcha, utilizando una bicicleta fija; entrenamiento para la transferencia y la deambulación; ejercicios respiratorios y ejercicios contra resistencia para aumentar la fuerza muscular.
Es muy conveniente tanto para el paciente como para la familia, trabajar en grupos de apoyo familiar y grupos de pacientes donde se comparten experiencias y reacciones con otros.
Aspectos generales del tratamiento
Considerables progresos han surgido en los últimos años para el tratamiento de pacientes con EM. En la actualidad, a pesar de que todavía esta enfermedad no tiene un tratamiento que la cure, mucho es lo que los profesionales expertos en esta afección pueden ofrecer a sus pacientes.
No existe "el" tratamiento para la EM. Las instancias de tratamiento son las siguientes y deberán adecuarse a las necesidades de cada paciente en forma individual y según el momento que transite de la enfermedad
* Tratamiento de la recaídas, brotes o ataques.(Corticoides)
* Tratamiento de base o de fondo de la afección, que han aparecido en virtud de los nuevos conocimientos que se tienen de la misma. Aquí entonces se aplican las llamadas terapias inmunomoduladoras o las inmunosupresoras. Estas terapéuticas han permitido modificar la evolución natural de la enfermedad, disminuyendo la frecuencia y severidad de las recaídas y en algunos casos la progresión de la discapacidad.
* Tratamiento dirigido a manejar las molestias o síntomas de la enfermedad y que son relevantes para mejorar la calidad de vida y las actividades de la vida diaria.
* Un programa de rehabilitación física que engloba las distintas dificultades que las personas con EM puedan padecer.
* Una terapia de apoyo psicológico, para que los pacientes logren una adecuada adaptación a la enfermedad. Esto incluye terapias individuales y grupales.
Tratamiento Sintomático
La EM es una enfermedad con una importante "carga" sintomática y con una variedad de síntomas muy extensa (dependiendo del área del Sistema Nervioso Central comprometida).
Dentro del ranking de síntomas que más molestan a los pacientes, uno de los más frecuentes es la disminución de fuerzas en las piernas o brazos, seguido de la fatiga. Otros síntomas frecuentes son la falta de equilibrio (en ocasiones asociadas con temblor); alteraciones esfinterianas, disfunción sexual (dificultad en la erección, disminución del deseo sexual, anorgasmia, etc.); y alteraciones visuales (tanto relacionadas con disminución de la visión como visión doble). Las alteraciones sensitivas también pueden presentarse, tanto sea una alteración de la sensibilidad (hormigueos) como también la disminución (en ocasiones pérdida) de la misma. Relacionado con lo anterior, el dolor constituye también un síntoma relativamente frecuente.
A continuación se describirán las estrategias de tratamiento para algunos síntomas de EM:
Fatiga: Afecta al 75-95 % de las personas con EM y muchas veces es el más invalidante. Se define a la fatiga como "la falta subjetiva de energía física o mental percibida por el paciente y que interfiere con las actividades usuales y deseadas..." Tiene un predominio vespertino y generalmente aumenta con la exposición a altas temperaturas. No existe un tratamiento único y definitivo. Lo primero es establecer un exhaustivo programa de reorganización de las tareas cotidianas para realizar un "ahorro" de energía. Existen fármacos que han demostrado su utilidad en la fatiga por EM. La Amantadina y la Pemolina son dos de los descriptos. La 4 Aminopiridina es otra medicación que ofrece buenos resultados. Recientemente, una nueva medicación llamada Modafinil también parece tener resultados positivos. Deberán considerarse otros elementos que pueden aumentar la sensación de cansancio para ser corregidos (depresión, insomnio, hábito de fumar, consumo de tranquilizantes, etc.)
Espasticidad: Se define como un aumento exagerado del tono muscular y se manifiesta como una "dureza" o "rigidez" de los miembros. No es un síntoma exclusivo de la EM. En muchos casos un determinado grado de espasticidad constituye un elemento importante para mantener la función (caminar), sobre todo cuando la fuerza está disminuida. Por lo tanto es importante remarcar que lo que se debe lograr es un adecuado "manejo" de la espasticidad mas que un tratamiento que la elimine por completo.
En primer lugar se deben identificar y tratar las complicaciones clínicas generales (por ej. una infección urinaria) o locales (por ej. una uña encarnada) que pueden llegar por si solo a incrementar el grado de espasticidad. El paso siguiente es un adecuado manejo físico (terapia kinesiológica) con técnicas de elongación, crioterapia (nunca calor) y estiramiento. Si con lo anterior no se logró un buen manejo del síntoma recién allí se indican fármacos antiespásticos. Los más conocidos son el Baclofén, las benzodiacepinas, dantrolene sodium y la Tizanidina. En casos de espasticidad severa y localizada se utiliza también la Toxina botulínica tipo A. Casos seleccionados pueden requerir la administración de baclofén a través de una Bomba de infusión intratecal. El tratamiento quirúrgico de la espasticidad en EM es algo que en la actualidad está limitado sólo a situaciones excepcionales.
A modo de ejemplo se ha considerado el manejo de dos de los síntomas habituales pero deberá tenerse en cuenta que cada uno de los problemas que causa la EM tiene un tratamiento que permitirá su alivio.
Una consideración especial requiere la rehabilitación integral dentro del tratamiento de la EM pues sin duda es un eje importante del manejo cotidiano de estos pacientes. Rehabilitación integral no significa solo trabajo o ejercicio físico. La complejidad y variabilidad de los síntomas requiere de un Equipo Interdisciplinario que logre el verdadero objetivo de la rehabilitación que no es otro que el desarrollo del máximo de las potencialidades que siempre tiene el paciente. Es importante que el trabajo sea encarado por un equipo con experiencia en el tema para no malgastar esfuerzos y no agregar nuevas complicaciones.
Tratamiento de Recaídas
Los corticoides han demostrado ser útiles en disminuir la duración y la severidad de las recaídas debido a su potente acción antiinflamatoria. No tienen efecto sobre la frecuencia de las mismas, por lo que no deben ser utilizados para prevenir la aparición de las recaídas.
La administración crónica de corticoides no modifica la evolución natural de la enfermedad, pero sí aumenta el riesgo de los efectos colaterales como diabetes, hipertensión arterial, obesidad, osteoporosis, etc...
Consejos para pacientes con esclerosis múltiple: Manejo de la fatiga
La fatiga puede experimentarse como un cansancio abrumador o como dificultades sensitivas visión borrosa, dificultad en el habla, hormigueos, entumecimiento. La fatiga puede producirse por el calor, por el esfuerzo, infección o comer en exceso. Cuando se experimenta la fatiga las señales y los síntomas de EM son mas pronunciados.
Principios de manejo de la fatiga
* Tome descansos frecuentes.
* Planifique con anticipación.
* Elimine tareas innecesarias.
* Organice las herramientas, materiales y el área de trabajo.
* Lleve un estilo de vida saludable.
* Adopte una buena postura
Conclusión
Sin duda el tratamiento de ésta patología debe encararse de forma interdisciplinaria, debido a la multiplicidad de síntomas que pueden presentar estos pacientes.
Los agentes inmunomoduladores por sí solos no son suficientes para el tratamiento. Si no se acompañan de otras medidas, el resultado será frustrante.
El equipo interdisciplinario debe evaluar exhaustivamente al paciente y plantear objetivos claros antes de iniciar el tratamiento.
“El trabajo en equipo es lo que hace que la gente común consiga cosas extraordinarias”
Bibliografía
* Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente, Catherine A. Trombly, Ed. La Prensa Médica Mexicana, 1991.
* Terapia Ocupacional, Willard Spackman, Ed. Médica Panamericana, 1998.
* Esclerosis Múltiple Argentina, Uriarte 1465 (1414) Buenos Aires, Argentina.
* Apuntes del programa de capacitación en EM. Abordaje integral de la esclerosis múltiple.(Secretaría de desarrollo social del G.C.B.A.) 2003.
* Publicación de la asociación civil EMA numero 50. 2003.
* Publicación de la asociación civil EMA numero 51. 2003.
* Publicación de la asociación civil EMA numero 52. 2004.
* www.saludhoy.com |
