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Detalle del Artículo

Experiencia hospitalaria en el abordaje de pacientes con ASMA.

Resumen
El asma constituye una de las enfermedades pulmonares que cursan con obstrucción al flujo aéreo. Constituye una patología de creciente prevalencia y severidad en el mundo entero. En los últimos años se han producido significativos avances en el conocimiento de los múltiples mecanismos involucrados en su patogenia, los cuales ayudaron a mejorar su tratamiento. La organización mundial de la salud la ha considerado como un "importante problema de la salud en el mundo".
El presente estudio apunta a determinar la efectividad de la A.K.R. en pacientes con asma, momento oportuno de intervención kinésica, recepción del tratamiento por parte del paciente, tiempo de internación con y sin A.K.R.

Introducción
Nadie ha sido capaz de definir el asma en forma satisfactoria, aunque la enfermedad puede describirse. La descripción de la British Thoracic Society (BTS) afirma:
El asma es un frecuente proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, cuya causa no se comprende completamente. Como consecuencia de la inflamación, las vías aéreas son hiperreactivas y se estrechan con facilidad en respuesta a una amplia variedad de estímulos, la cual produce tos, respiración sibilante, opresión torácica y disnea; estos síntomas suelen empeorar de noche. El estrechamiento de la vía aérea generalmente es reversible, pero en algunos pacientes con asma crónica la inflamación desencadena una obstrucción irreversible al flujo aéreo.
Las características anatomopatológicas típicas mezclan presencia de células inflamatorias, exudación de plasma, edema, hipertrofia del músculo liso, tapones de moco y descamación del epitelio de la vía aérea. Estos cambios están presentes incluso en pacientes que tienen asma leve y escasos síntomas. Por lo tanto el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, no obstante él diagnostico tiene que realizarce clínicamente y mediante la medición del flujo de aire a través de la vía aérea estrecha.
El aspecto esencial es la inflamación crónica de los bronquios quedando en los individuos predispuestos por los llamados inductores de la enfermedad. Los inductores o factores causales son:
A) Alergenos del interior de los hongos.
B) Alergenos del exterior (polen, hongos).
C) Aditivos de drogas y alimentos.
D) Sencibilizantes ocupacionales.
En el 50 % de los pacientes aproximadamente la enfermedad comienza antes de los 10 años de edad y en otro 30% se presenta después de los 40 años. Durante la infancia existe una prevalencia varón /mujer de 2:1. Esta relación se iguala durante la adolescencia y se mantiene así con la edad.
La verdadera prevalencia de esta enfermedad no es fácil de determinar por muy diversas razones:
La necesidad de mejorar la eficacia diagnostica con determinaciones funcionales y/o de hiperreactividad bronquial que aumenten la especificidad de datos extraídos por el interrogatorio.
Falta de una definición breve pero completa de la enfermedad y de fácil aplicación en estudios epidemiológicos.
Las variaciones porcentuales según distintos grupos.
La obstrucción bronquial que acaece durante un episodio agudo de asma genera una severa reducción al flujo aéreo y se debe a la contracción del músculo liso, el edema de la pared bronquial y a la presencia de secreciones dentro de la luz.
Los síntomas más frecuentes de esta enfermedad son: disnea, sibilancias, sensación de pecho oprimido, tos y con frecuencia empeoramiento de los mismos durante la noche o al despertar temprano por la mañana. Estos síntomas suelen tener exacerbaciones periódicas y con frecuencia desencadenantes por exposición o alergenos irritantes, ejercicio o infecciones virales.
El asma presenta un componente genético y tendencia a la presentación familiar, que se hereda independientemente de la predisposición a la atopía, es decir la alergia que se demuestra mediante pruebas cutáneas positivas a alergenos ambientales comunes como los que existen en las heces de los ácaros del polvo doméstico, en la piel de los gatos, perros y otros animales, o en los pólenes. Por lo tanto determinadas personas generalmente niños, presentan asma atópica (infantil, extrínseca), en la que el estrechamiento de la vía aérea sé desencadena por la exposición a un alergeno ambiental común (tabla 1), mientras que otras personas padecen asma no atópica (aparición adulta, intrínseca) (Tabla II), en la que solo ciertos acontecimientos inespecíficos, como infecciones víricas, frío, ejercicio o estrés precipitan la crisis asmática. Estos sucesos también pueden desencadenar crisis en asmáticos atópicos.

TABLA I.
DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS
ESPECIFICOS Alergenos Atópicos
Ácaros del polvo domestico.
(Pruebas cutáneas positivas)
Mohos animales.
Polen de hierbas.
Polen de árboles.
ALERGIAS PROFESIONALES Fuente
Isocianatos
Harina/cereal/heno.
Flujo de soldadura. (Colofonia)
Animales de laboratorio.
Polvo de madera (Teca Africana, cedro rojo Occidental)
Pegamentos, resinas.
 Usos
Pulverización de pintura.
Molienda/germinación/Cocción.
Soldadura.

Trabajo de laboratorio.
Aserraderos, carpintería.


Curación de epoxirresina.
INESPECÍFICOS Infección virica.
Gases, nebulizadores, humos,
Ejercicio, aire frío
Perfume
Problemas relacionados con Estrés.
Fármacos, etc.

TABLA II: ASMA EXTRINSECA FRENTE A INTRINSECA.
CARACTERISTICAS EXTRINSECA INTRINSECA
Alergeno como predisponente SI NO
Reacción cutánea inmediata POSITIVO NEGATIVO
IgE Elevada FRECUENTE INFRECUENTE
Eosinofilia SI NO
Inicio en la infancia FRECUENTE INFRECUENTE
Otras alergias FRECUENTE INFRECUENTE
Historia familiar de alergias Múltiples FRECUENTE INFRECUENTE
Terapia de desensibilización UTIL EQUIVOCA
Crisis típicas AGUDAS Y AUTOLIMITADAS A MENUDO FULMINANTES Y SEVERAS
Relación entre la crisis y la infección PUEDE ESTAR PRESENTE FRECUENTE
En la actualidad con los conceptos de asma inflamación de la vía aérea se pone mayor atención en las clasificaciones clínicas con mayor peso en la severidad y frecuencia de los síntomas y con aplicación práctica para las decisiones terapéuticas.
Para una correcta clasificación es necesario medir espirometricamente o monitorear el flujo pico espiratorio debido a que los síntomas y los hallazgos físicos son poco fidedignos para determinar el grado de obstrucción bronquial, (Ver Tabla III).
TABLA III
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA (La presencia de una de las características de severidad es suficiente para ubicar al paciente en cada categoría)
1- INTERMITENTE: (Características clínicas antes del tratamiento)· Síntomas intermitentes una vez por semana.· Exacerbaciones breves (de pocas horas o pocos días).· Síntomas de asma nocturna dos veces por mes.· Asintomática y función pulmonar normal entre las exacerbaciones.· Fev1 80% del valor esperado.
2- PERSISTENTE O LEVE: (Características clínicas antes del tratamiento)· Síntomas una vez por semana y una vez por día.· Exacerbaciones que pueden afectar la actividad y el sueño.· Síntomas de asma nocturna dos veces por mes.· Fev1 80% del valor esperado.
3- PERSISTENTE MODERADA: (Características clínicas antes del tratamiento)· Síntomas diarios.· Exacerbaciones que afectan la actividad y el sueño.· Uso diario de beta 2 agonistas de duración breve.· Fev1 60% y 80% del valor esperado.
4- PERSISTENTE SEVERA (Características clínicas antes del tratamiento)· Síntomas continuos.· Exacerbaciones frecuentes.· Síntomas frecuentes de asma nocturna.· Actividad física limitada por los sistemas asmáticos.· Fev1 60% del valor esperado.

Objetivo
El presente estudio apunta a determinar la efectividad de la A.K.R. en pacientes con asma, momento oportuno de intervención kinésica, recepción por parte del paciente, tiempo de internación con y sin A.K.R.

Material y Métodos
Estudio prospectivo - retrospectivo, efectuado en el servicio de kinesiología del Hospital B. Rivadavia entre septiembre de 1998 y agosto del 2003, en una población de 273 pacientes [mujeres 174 (64%) - hombres 99 (36%)], con un rango de edad de 17 a 62 años, X etárea 48,7 todos con diagnostico de asma, cursando una exacerbación de la misma, e internados en las salas de clínica medica del hospital.
Para su estudio la muestra ha sido dividida en 3 grupos:
Grupo I: 137 (50,1%) pacientes, con pedido de interconsulta dentro de las primeras 12 hs, dé internación, cursando cuadro agudo de crisis asmática. Nunca antes efectuaron kinesiterapia respiratoria.
Grupo II: 97 (35,6%) pacientes, con pedido de interconsulta a las 72 hs, de internación, cursando cuadro agudo de crisis asmática en resolución. Nunca antes efectuaron kinesiterapia respiratoria.
Grupo III: 39 (14,3%) pacientes, con pedido de interconsulta dentro de las primeras 12 hs, de internación por cuadro agudo de crisis asmática y con cumplimiento de tratamiento regular por consultorios externos.
La evaluación de cada paciente comprendió:
Antecedentes personales y hábitos (Edad, Tiempo de evolución, internaciones anteriores, ocupación, tos, estado nutricional, perfil psicológico, enfermedades previas, enfermedades concomitantes, antecedentes familiares, expectoración, disnea, dolor torácico, medicación).
Auscultación.
R.X. de tórax.
Gravedad de la exacerbación, (Ver Tabla IV).
Tipo de tórax.
Patrón respiratorio.
Examen funcional respiratorio.
Examen de esputo.
Gases en sangre.
Oximetría del pulso.
E.C.G.
Tratamientos kinésico anteriores.
Etc.

TABLA IV VALORACIÓN DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA (O.M.S.).
LEVE MODERADA SEVERA MUERTE INMINENTE
DISNEA Al caminar Hablando En reposo -
POSICION Tolera decúbito dorsal Sentado Inclinado hacia delante -
HABLA Sin dificultad Frases Palabras -
CONCIENCIA Puede estar excitado Excitado Excitado Somnoliento, confuso
FRECUENCIA RESPIRATORIA Aumento Aumento 30/min. -
MUSCULOS ACCESORIOS No Frecuente Frecuente Respiración paradójica
SIBILANCIAS Moderadas a fuertes Fuertes Fin de la espiración Habitualmente ausencia
FRECUENCIA CARDIACA 100 100 a 120 120 Bradicardia
FEP % 80% 60 a 80% 60% -
SATURACIÓN 95% 91 a 95% 90% -

El plan de tratamiento seguido fue:
A) Internación en sala general, con colocación de O2, esteroides sistémicos, β2 inhalados, hidratación parenteral, antibioticoterapia según requerimiento.
B) Kinesiología respiratoria: En el período de crisis se plantearon objetivos de tratamiento kinesico a inmediato, intermedio y mediano plazo.
Los pacientes recibidos dentro de las 12 hs, de internación efectuaron el plan completo de tratamiento, y los recibidos dentro de las 72 hs, comenzaron con el plan intermedio.

Objetivos inmediatos:
1) Disminuir los signos clínicos del distrés respiratorio.
2) Mejora de los gases sanguíneos y de la saturación de O2.
3) Mejora o ausencia de signos radiológicos.
Medios para lograr el objetivo:
Durante la exacerbación aguda del asma, las medidas de fisioterapia intentan reducir el trabajo de la respiración. Durante una crisis la ventilación dirigida permite aumentar la eficacia de un aerosol broncodilatador por la simple disminución de la frecuencia ventilatoria, optimar la eficacia de la respiración y disminución de la sensación de ahogo.
No se emplearon maniobras manuales, ya que el broncoespasmo agudo que se manifiesta por presiones altas en la vía aérea y las sibilancias espiratorias las contraindican.
Permitir al paciente adoptar la posición en la que se encuentre más cómodo y seguro.
No intentar cambiar la respiración del paciente en esta etapa, tranquilizarlo, ayudarlo a disminuir su ansiedad y guiar su respiración hacia la relajación espiratoria.
Evaluación del paciente al final de la sesión para corroborar si ocurrieron cambios clínicos.

Objetivos a plazo intermedio:
A medida que el enfermo se va estabilizando (va saliendo del cuadro que provocó su internación):
1) Mejora del estado clínico y gasometría.
Medios para lograr el objetivo:
Enseñanza de técnicas de expectoración eficaz.
Ventilación dirigida, destinada a favorecer la ventilación de las bases pulmonares. La espiración debe ser activa para recolocar el diafragma en recorrido interno, pero sin llegar al volumen de cierre para que la inspiración siguiente permita la ventilación correcta de las bases. Cuando un paciente presenta una distensión importante por patología respiratoria crónica antigua o una crisis asmática grave, la ventilación del diafragma no es adecuada. Ya que la distensión es una adaptación fisiológica ante la obstrucción.
Disminuir la frecuencia respiratoria para aumentar el volumen corriente sigue siendo el objetivo pero sin acentuar demasiado la espiración para no agravar la disnea.
Vibraciones y compresiones manuales torácicas según necesidad.
Aspiración de secreciones si requiere.
Educación del paciente y su familia, ayudarlos a examinar los factores secundarios que pueden precipitar una crisis asmática, como estrés emocional, la fatiga o cambios ambientales como alergenos específicos de contacto como el polvo, las pelusas de animales, las plumas y el polen. Instruirlos acerca de la importancia de efectuar A.K.R. entre las crisis, enseñanza a los familiares de los ejercicios asignados al paciente.
Evaluación del paciente al final de la sesión.
Etapa a mediano plazo:
1) Enfermo sin broncoespasmo, estabilizado.
Medios para lograr el objetivo:
Patrones musculares respiratorios (PMR), en esta fase la inspiración pasa a ser activa y controlada sobre un diafragma colocado anteriormente en una posición preinspiratoria satisfactoria. La repetición de los ejercicios inspiratorios variando posiciones de trabajo contra una resistencia normal más o menos intensa permite tonificación del diafragma.
Vibraciones, compresiones según necesidad.
La expectoración dirigida en ventilación dirigida mejora la capacidad vital y los flujos espiratorios, disminuye la Pa Co2, y modifica el estado reológico de las secreciones.
El trabajo para el dominio y control del acto ventilatorio permiten dominar la sensación de disnea y ahogo durante las crisis. Estos ejercicios efectuados a distancia de un episodio agudo, aveces permiten conservar una espiración eficaz incluso con alto volumen pulmonar. Se asocian períodos de apnea voluntaria tanto en inspiración como espiración a diferentes grados de capacidad vital con ejercicios con distintos volúmenes para asegurar el dominio del acto ventilatorio.
Continua la educación del paciente y su familia, se insiste en la importancia de continuar tratamiento por consultorios externos una vez dado de alta.
Evaluación del paciente al final de cada sesión.
La falta de kinesiólogo de guardia en la institución impidió que el paciente fuera asistido varias veces al día por el mismo. El plan seguido por cada paciente fue efectuado con el kinesiólogo una vez al día y luego repetido en compañía de un familiar con instrucciones de cómo asistirlo. El médico de guardia y la enfermera fueron los encargados de controlar las nebulizaciones y las concentraciones de O2.

Resultados
El análisis de la muestra estudiada arrojó algunos datos de valor significativamente estadístico:
Población de pacientes recibida:
65% (177 pacientes) presentaron más de tres internaciones por reagudización de su cuadro.
35% (36 pacientes) fue su primera internación por reagudización de su asma.
Estado de conocimiento de los pacientes a cerca de la kinesiología respiratoria al ser internado.
53% (145 pacientes), tiene nociones sobre A.K.R., recuerda haber efectuado algunas sesiones luego de haber sido internado pero abandonó el tratamiento, por razones económicas, y de tiempo.
14,2% (39 pacientes), efectúa A.K.R. con regularidad en consultorios externos.
32,8% (89 pacientes), desconoce la existencia de la A.K.R.
De acuerdo a la valoración del cuadro presentado:
47% (110 pacientes) presentó episodio de reagudización moderado.
51,1% (120 pacientes) presentó episodio de reagudización severo.
1,9% (4 pacientes) presentó episodio de reagudización leve.
Momento de la derivación médica:
64,5% (176 pacientes), fue derivado dentro de las primeras 12 hs de internación, cursando crisis asmática.
35,5% (97 pacientes), fue derivado a las 72 hs de internación, cursando crisis asmática en resolución.
Respuesta al tratamiento de pacientes abordados dentro de las 12 hs de internación:
79,5 % (139 pacientes), no presentaron variantes clínicamente objetivables respecto al inicio, de la sesión, (pacientes que no efectuaron A.K.R. entre crisis).
20,5% (37 pacientes), presentó variantes clínicamente objetivables respecto al inicio de la sesión, (pacientes que efectuaron A.K.R. entre crisis).
Respuesta al Tratamiento de pacientes abordados a las 72 hs. de internación:
89,6% (87 pacientes), presentó variantes positivas clínicamente objetivables.
10,4% (10 pacientes), clínicamente no presentó mejoría.
Respuesta general de la muestra al tratamiento:
96,3 % (263 pacientes), superó su cuadro en una sala general de internación, sin presentar complicaciones.
2,3 % (6 pacientes), debió ser trasladado a UTI, para su tratamiento con medidas invasivas.
1,4% (4 pacientes), debió ser trasladado a UCO, por complicaciones cardíacas.
Estado de conocimiento del paciente a cerca de la kinesiología respiratoria al ser dado de alta:
88,9 % (243 pacientes), afirmó sentirse mejor con el tratamiento kinésico, y aseguró realizar tratamiento por consultorios externos.
7,4% (20 pacientes), afirmó sentirse mejor con el tratamiento kinésico, y consideró imposible concurrir a consultorios externos por razones económicas.
3,7% (10 pacientes), no consideró la importancia de realizar tratamiento kinésico intercrisis.
Tiempo de internación:
Los pacientes que efectuaron tratamiento kinesico intercrisis tuvieron un promedio de internación de 3 días.
Los pacientes que no efectuaron tratamiento kinesico intercrisis tuvieron un promedio de internación de 9 días.

Comentarios
El asma aguda grave requiere internación con concentraciones elevadas de O2, dosis elevadas de 2 inhalados y esteroides sistémicos.
La reeducación empieza con ejercicios de espiración activa, dentro de una amplitud que respete el volumen de cierre, seguido de una inspiración - relajación pasiva.
La ventilación dirigida no debe aumentar el tiempo espiratorio más allá del 40% del período total del ciclo respiratorio, ni desarrollar más del 60 % de la presión inspiratoria máxima, ya que puede provocar aumento de la disnea y fatiga de los músculos inspiratorios.
Algunos ejercicios dirigidos a diminuir el volumen residual contribuyen a recolocar el diafragma en las condiciones mecánicas precisas para reemprender una ventilación abdominodiafragmática. Esta permite una depresión pleural satisfactoria susceptible de asegurar una ventilación más eficaz de las bases pulmonares (mejora de los gases sanguíneos y disminución de la disnea).
La educación es una herramienta terapéutica de importancia, en especial en el asma persistente, moderada y severa. Esta no solo dirigida al paciente sino también a la familia del enfermo. Consiste en trasmitir una serie de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento con el objeto de lograr un cambio de la conducta del enfermo y sus actitudes en relación con el asma.
A largo plazo la eficacia del tratamiento puede evaluarse por la estabilización de los gases sanguíneos, la disminución la disnea y la mejora de la calidad de vida.

Conclusiones
De la presente investigación se desprende que recién cuando el paciente comienza a estabilizarce es el momento del abordaje kinésico en todos aquellos pacientes que no han efectuado tratamiento intercrisis, y en las instituciones que no cuentan con guardia kinésica motivo por el cual el profesional no puede hacer un seguimiento personalizado del enfermo.
La educación permite un mejor control de la afección, reduce las crisis y las internaciones, disminuye el ausentismo escolar y laboral, reduce el costo individual y de los sistemas de salud.
Si bien la kinesiterapia respiratoria intercrisis no detiene la evolución de la enfermedad, ayuda al enfermo a mejorar su calidad de vida, motivo por el cual se ha convertido en el complemento indispensable del tratamiento médico.

Bibliografía
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2. Antonello M. Delplanque D. "Fisioterapia Respiratoria. Del Diagnostico al Proyecto terapéutico". Editorial Masson, París 2001.
3. Chanussot J. C. "Kinesitherapie Respiratore Pathologie Pulmonaire". Editorial Masson, París 1993.
4. Delplanque D, Antonello M, Corriger E."Fisioterapia y Reanimación Respiratoria". Editorial Masson, Barcelona 1997.
5. Smith M, Val Ball. "Rehabilitación Cardiovascular y Respiratoria". Editorial Harcourt S.A., España 2000.
6. Vandevenne A. "Reeducation Respiratoire" Editorial Masson, París 1999.
Lic. Klga. Ftra. Tagliani Silvia
Lic. Klga. Ftra. Fernández Aurelia Mónica

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