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Detalle del Artículo

Cuaderno de escritura para pacientes que presentan ataxia como secuelas de accidentes cerebro-vasculares y traumas cráneo-encefálicos.

Resumen
Con vistas a agilizar el proceso de reaprendizaje del lenguaje escrito, en pacientes atáxicos como secuelas de traumas cráneo encefálico o accidentes cerebro-vasculares, se elaboró un cuaderno para instaurar y perfeccionar patrones de escritura. Este se aplicó en 20 casos que tenían como características comunes un intelecto normal y un tiempo de evolución de la enfermedad de 0 a 3 años .
Con este medio realizamos un estudio experimental con el objetivo de comprobar su efectividad en dos meses de tratamiento.
Los pacientes mejoraron considerablemente. Se obtuvo un grado de significación de ,000089 después de aplicada la prueba estadística.

Introducción
La palabra Taxia proviene de lengua griega y su significado es “organización”. La Ataxia es un fenómeno clínico que se caracteriza por la desorganización de los movimientos, frecuentemente se asocia a lesiones del cerebelo o sus vías aferentes. Este fenómeno tiene su sustrato principal en la pérdida de la coordinación y sinergia en el control de los grupos musculares requeridos para realizar una tarea motora específica.(1)
El cerebro y sus conexiones principales están sujetos a cierto número de enfermedades que están más o menos confinadas a estas partes del Sistema Nervioso. S.A.K. Wilson observó , en 1940, que “El grupo de enfermedades degenerativas , cuyo vínculo común es la ataxia , es uno para el cual aún no se ha establecido una clasificación adecuada ”, afirmación que es tan cierta actualmente como cuando fue escrita.(2).
Existen diferentes formas o tipos de ataxia debido a las múltiples conexiones que hay entre el cerebro, tronco cerebral, médula espinal y cerebelo. (2)
A pesar de la diversidad de clasificaciones , por lo general, los pacientes atáxicos como secuela de accidentes cerebro-vasculares y traumas cráneo encefálicos, presentan entre sus características fundamentales la discronometría , la dismetría y el temblor intencional. Se encuentran dañadas las áreas de la coordinación dinámico manual, la visomotora, la precisión y ritmo de los movimientos , elementos vitales para el proceso de escritura.
La efectividad de un programa de rehabilitación motora de los miembros superiores está fundamentada en la capacidad de recuperación funcional del Sistema Nervioso Central (neuroplasticidad ) , inducida por actividades básicas de estimulación sensorimotora y el aprendizaje.
En el Centro Internacional de Restauración Neurológica (C.I.R.E.N) se ha llevado a cabo la aplicación de un programa de rehabilitación multifactorial, a los pacientes atáxicos como secuela de accidentes cerebro-vasculares y traumas cráneo-encefálicos, compuesto por diferentes etapas de trabajo. Este programa tiene como objetivo , en la tercera etapa , contribuir al mejoramiento del lenguaje escrito.
Para la instauración y perfeccionamiento de estos patrones de escritura creamos un cuaderno de trabajo, que difiere de los que comúnmente se emplean en los sistemas de educación, porque recoge actividades acorde con las dificultades más frecuentes que presenta este tipo de paciente . En esta investigación fue comprobada la influencia de este medio.

Material y Método
La muestra estuvo compuesta por 20 pacientes con un promedio de edad de 30 años , 12 hombres y 8 mujeres, con los criterios de inclusión siguientes:
Diagnóstico de ataxia post traumas cráneo encefálico y accidentes cerebro-vasculares.
Clínicamente estables. Ausencia de signos y síntomas de trastornos asociados a este diagnóstico.
Presentaran trastornos en la escritura
Que permanecieran dos meses como mínimo de estancia en nuestro centro.
Con un tiempo de evolución de lo enfermedad de 0 a 3 años.
Primeramente se realizó un estudio de las características de la escritura , aplicándose para ello la siguiente escala cuantificada , con una puntuación de 0 a 3 , en la cuál 0 sería la máxima calificación .

Escala "OLIGRAF" (3)
MI Micrografía EE Expansión
0 pto Escritura normal 0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con elementos micrográficos 1 pto Escritura con tendencia a la expansión
2 ptos Escritura micrográfica legible 2 ptos Escritura con legible expansión
3 ptos Escritura micrográfica no legible (ó parcialmente) 3 ptos Escritura expandida que limita la legibilidad.
MA Macrografía EA Ascendente
0 pto Escritura normal 0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con elementos macrográficos 1 pto Escritura con tendencia a ascender
2 ptos Escritura macrográfica legible 2 ptos Escritura ascendente con toma de un pautado.
3 ptos Escritura macrográfica no legible (ó parcialmente) 3 ptos Escritura ascendente con toma de dos o más pautados.
CA Cabalgamiento EA Descendente
0 pto Escritura normal 0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con tendencia al cabalgamiento 1 pto Escritura con tendencia a descender
2 ptos Escritura con cabalgamiento legible 2 ptos Escritura descendente con toma de un pautado.
3 ptos Escritura con cabalgamiento no legible (ó parcialmente) 3 ptos Escritura descendente con toma de dos o más pautados.
AG Aglutinamiento EI Irregularidad del trazo
0 pto Escritura normal 0 pto Escritura normal
1 pto Escritura con tendencia al aglutinamiento 1 pto Trazo con tendencia a la irregularidad
2 ptos Escritura con aglutinamiento legible 2 ptos Trazo irregular con letra legible.
3 ptos Escritura con aglutinamiento no legible (ó parcialmente) 3 ptos Trazo irregular con letra ilegible.
Se creó un cuaderno de actividades, con el que se trabajó durante dos meses de tratamiento con una frecuencia de una hora diaria. Este cuaderno resume ejercicios encaminados a superar las dificultades que presentan los pacientes atáxicos , e incluye los siguientes aspectos:
1- Trazos superpuestos de líneas rectas y curvas, de menor a mayor extensión (encaminado fundamentalmente a la regularidad del trazo) .
2- Trazos para ejercitar los movimientos básicos de orientación de la letra, de izquierda a derecha ( se comienza el trabajo con hojas rayadas).
3- Trazos básicos circulares y angulares (insistir en el adecuado tamaño y espacio entre las letras)
4- Aplicación, a dibujos sencillos, de trazados circulares y angulares a repetición
5- Repetición de trazos básicos de todos los grafemas (letra imprenta) con pautado simulando el tamaño de minúsculas y mayúsculas.
6- Repetición de grafemas (mayúsculas y minúsculas) en letra imprenta.
7- Repetición de trazos básicos de todos los grafemas (letra cursiva) con pautado.
8- Repetición de enlaces entre grafías.
9- Repetición de grafemas (mayúsculas y minúsculas) en letra cursiva con pautado.
10- Dictado de sílabas , palabras y oraciones.
11- Copias.
Se aplicó la escala al finalizar el tratamiento para recoger datos sobre la evolución de cada paciente.
Se registraron los resultados iniciales y finales de toda la muestra en general por la puntuación de la escala y se obtuvo el porciento de mejoría por cada ítem .
Se comprobó la efectividad del tratamiento comparando los resultados estadísticamente a través de la prueba no paramétrica Wilcoxon Matched Pairs, Test donde se obtuvo el grado de significación .
Se analizaron las ventajas que ofrece para los especialistas el uso de este cuaderno.

Resultados
Puntuación obtenida por los 20 pacientes después de la aplicación inicial y final de la escala

Errores Inicial Final % de Mejoría
Micrografía 2 ptos 1 pto 50%
Macrografía 45 ptos 18 ptos 60%
Cabalgamiento 12 ptos 2 ptos 84%
Aglutinamiento 31 ptos 10 ptos 68%
Expansión 20 ptos 7 ptos 65%
Ascendente 13 ptos 2 ptos 85%
Descendente 22 ptos 7 ptos 69%
Irregularidad 49 ptos 20 ptos 60%
Grado de significación de la mejoría después de la aplicación final de la escala obtenido con la prueba no paramétrica Wilcoxon Matched Pairs Test P< 0.05


(Fig. 1) Muestras de la caligrafía de tres pacientes al inicio y final del tratamiento.

Discusión
Aunque en el sistema educativo de cada país se utilizan cuadernos de escritura para superar las dificultades que presentan cada escolar en cuanto a la caligrafía, no se encontraron experiencias anteriores de su uso en pacientes con ataxia ni uno que resumiera actividades encaminadas a entrenarlos en los errores que se presentan con mayor frecuencia
En todos los pacientes se obtuvieron resultados positivos sobre todo en cuanto al tamaño, el orden , la uniformidad y la regularidad del trazo.
El trabajo fue más organizado para los especialistas lo que nos permite afirmar que la utilización de este medio fue una estrategia positiva.
La aplicación del mismo en los 20 pacientes fue analizada estadísticamente donde pudimos constatar una mejoría significativa en toda la muestra , demostrando que disminuyeron los errores en la escritura.
La mejoría obtenida en cada ítem de la escala indicó un 50% de corrección en la micrografía y valores máximos de 80% en cabalgamiento y orden ascendente , los demás se comportaron entre el 60% y 69% , indicando una buena recuperación del paciente.
Los errores más frecuentes persistieron hasta el final de la prueba aunque en menor cuantía.
Los pacientes con menor tiempo de evolución de su enfermedad respondieron mejor al tratamiento observándose además una recuperación más rápida.
La función principal de este cuaderno fue exitosa en la investigación ya que no solo influyó en la corrección de los patrones de escritura ,sino que contribuyó a mejorar la dismetría , disminuir el temblor y en general mejoró la precisión y coordinación de los movimientos.

Conclusiones
Los resultados obtenidos con la utilización de este cuaderno para la reeducación de patrones de escritura en pacientes atáxicos con secuelas de Lesiones Estáticas Encefálicas, permiten concluir preliminarmente que:
Los errores más frecuentes que presentan estos pacientes en la escritura son : la macrografía , el aglutinamiento , el orden descendente y la irregularidad del trazo.
El cuaderno creado resume actividades que contribuyen a superan estos errores, y en gran medida, a la instauración y corrección de patrones de escritura correctos.
La utilización de este medio posibilita mejorar la escritura en cuanto al tamaño, la uniformidad y la calidad de la letra .
Aporta mayor organización al trabajo del especialista que desarrolla esta labor, ya que dosifica y sistematiza las actividades para la recuperación más rápida del lenguaje escrito .

Referencias bibliográficas.
1-Pérez N, Rodríguez A I. Trabajo de diploma. La rehabilitación funcional de las habilidades manipulativas en pacientes con Ataxia. 1995.
2-Adams Raymond y otros. Principios de Neurología. Tomo I y II . Ed. Ciencia y Técnica. C. Habana. Cuba.1984.
3-Torres Carro, Oscar. Parkinson: Como mejorar la destreza manual y la escritura : Sistema OLIGRAF. México : Liudeno; 2002
Lic. Jenny Nodarse Ravelo
Lic. Maydané Torres Aguilar
Lic. Yoanne Vizcay Valiente

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