Introducción En condiciones normales la pleura visceral y la parietal permanecen en contacto, separadas únicamente por una delgada capa de líquido. Su principal función consiste en mantener la pared torácica y el pulmón en aposición, al mismo tiempo que permite el movimiento relativo entre ellos durante el ciclo ventilatorio. Si entra aire (neumotórax) o sangre (hemotorax) en esta cavidad pleural, el pulmón se separa de la pared torácica y se colapsa por su propia elasticidad.
Muchas veces y en especial en los traumatismos, las víctimas tienen neumotórax (N) y luego hemotorax; en estos casos se utiliza él termino hemoneumotórax.
El N puede clasificarse como cerrado o simple, abierto o a tensión.
A) El N cerrado o no comunicante se desarrolla cuando el aire entra en el espacio pleural desde el interior del pulmón sin penetrar por la pared torácica. La cantidad de aire que entra en la cavidad pleural determina el grado de colapso pulmonar y de compromiso respiratorio resultante. Este se clasifica en espontaneo, traumático o yatrogénico.
El N cerrado espontaneo puede presentarse en personas en apariencia sanas en general entre los 20 y 40 años de edad. En estas personas, existe una rotura de un pequeño quiste aéreo (burbuja) o de un gran quiste aéreo (ampolla), después de un golpe de tos o un estornudo muy fuerte, que produce el neumotórax.
El N cerrado traumático, se presenta después de alguna lesión del tórax, una vez que el aire entra en la pleura desde los pulmones mientras la pared torácica permanece intacta.
El N cerrado yatrogénico, se presenta después de un tratamiento médico como toracocentesis, biopsia pleural, después de ciertos tipos de cirugía torácica, como la toracotomía, y los pacientes sometidos a ventilación mecánica también pueden desarrollar este tipo de neumotórax. Aproximadamente un 3 - 4% de los pacientes sometidos a ventilación padecen un neumotórax, la incidencia aumenta hasta el 23% cuando se utiliza la presión espiratoria positiva de fin de espiración (PEEP).
B) El N abierto o comunicante, permite la entrada de aire al interior del espacio pleural por la pared torácica. El aire penetra en la pleura por una herida, por ejemplo de arma blanca, son heridas en donde los bordes no se aproximan y el aire entra y sale del espacio pleural con cada inspiración y espiración. La cantidad de aire que se desplaza depende del tamaño del defecto de la pared torácica.
C) El N a tensión, se desarrolla cuando el aire entra en el interior de la pleura y no puede escapar. Suele aparecer por la presencia de un colgajo en la pleura visceral que actúa como una válvula unidireccional, permitiendo que entre aire en la cavidad pleural durante inspiración sin dejarlo escapar durante la espiración. El pulmón se termina colapsando cuando aumenta el volumen de aire dentro de la cavidad pleural.
El hemotorax, es consecuencia frecuente de traumatismos contusos y penetrantes. Habitualmente el resultado de una herida en la pared torácica que produce hemorragia a partir de fracturas costales o vasos intercostales traumatizados. Las laceraciones superficiales del parénquima pulmonar también pueden ocasionar una hemorragia significativa. La lesión de los vasos principales como la aorta o las arterias y venas pulmonares provoca una perdida sanguínea masiva y lleva al paciente a una situación crítica.
Cualquiera sea el tipo de neumotórax, como tratamiento se utiliza los drenajes torácicos, el drenaje consta de un tubo colocado en la cavidad pleural, que se conecta a un burlete bajo agua. Este dispositivo actúa como una válvula unidireccional, permitiendo que el aire y el líquido drenen al exterior.
Con este tratamiento el pulmón sé reexpande y la ventilación mejora cuando se drena la cavidad pleural afectada.
Objetivo Establecer la efectividad de rehabilitación respiratoria en pacientes con N en cuanto a la prevención de complicaciones, momento de abordaje, estimulación de la reexpansión pulmonar, y tipos de complicaciones respiratorias y asociadas.
Material y Métodos
Estudio prospectivo efectuado en la sección Kinesiología, del hospital de agudos B. Rivadavia, entre febrero de 1998 hasta enero de 2003, en una muestra de 197 pacientes cursando el post operatorio de reexpansión del N; 61 (31%) del sexo femenino y 136 (69%) del sexo masculino, de entre 19 y 58 años, con una media etárea de 42.8, +/- 5, internados en el servicio de cirugía torácica. Ver tabla I.
Para su estudio la muestra fue dividida en dos grupos:
Grupo I o de abordaje precoz: 94 pacientes (48%), abordados dentro de las 24 horas de efectuada la cirugía.
Grupo II o de abordaje tardío: 103 pacientes (52%), abordados el 5 día de efectuada la cirugía.
La evaluación de cada paciente comprendió:
Tipo de neumotórax, (ver tabla II).
Antecedentes personales (Edad, habito de fumar, hipertensión, alimentación, ocupación, patologías concomitantes, neumotórax anteriores)
R.X de tórax.
Valoración del torax en busca de signos precoces de atelectasias, consolidaciones, retención de secreciones e infecciones.
Auscultación.
Lugar de colocación del drenaje (observar oscilación, burbujeo, calidad y color del liquido drenado).
Tipo de torax, patron respiratorio.
Gasometría.
Oximetría del pulso.
El plan seguido comprendió:
A) Nebulizaciones para favorecer la fluidificación de secreciones y mantener la permeabilidad de la vía aérea.
B) Analgesia adecuada del paciente para permitirle toser libremente, cooperar con el kinesiólogo y posibilitar una movilización precoz. El paciente debe comprender la importancia de toser y estar seguro que no lo daña aunque tenga colocado un drenaje. Dado que en el postoperatorio tienen dolor y se fatigan rápidamente, hemos elegido el método de tos en serie, la cual se realiza comenzando con una inspiración en volumen corriente, seguida de una tos pequeña. En una segunda etapa se le pide una respiración media seguida de una tos media y por último una respiración profunda seguida de una tos enérgica.
C) Estimular la reexpansión del pulmón restante y evitar el desarrollo de complicaciones postoperatorias en el otro pulmón.
D) Drenaje postural con el fin de ayudar a eliminar el aire o la sangre no deseados siempre que el estado del paciente lo permita.
E) Presiones, vibraciones, clapping, según necesidad.
F) A las 24 Hs de colocado el drenaje el paciente ya se sienta al borde de la cama, y se le permite ir al baño.
Se le explica como:
Moverse en la cama.
Sentarse. El simple hecho de sentar al paciente permite:
a) Descender las cúpulas diafragmáticas, por lo que se despega el parénquima pulmonar.
b) Modificar el reparto del volumen sanguíneo pulmonar y rearmonizar las relaciones V/Q regionales.
G) En post operatorio inmediato ante la posibilidad de recidiva del neumotórax se efectúa ventilación dirigida con dominacia espiratoria (fase de drenaje). Primero se trabaja en decúbito lateral del hemitórax afectado y luego el sano. Se estimula la elevación del brazo del lado afectado.
H) Trabajo diafragmático (Rearmonización del juego abdomino diafragmática), respiración intercostal para estimular las zonas laterales y medias torácicas, respiración desde volumen residual para estimulación apical pulmonar (inspiración nasal luego de una espiración bucal forzada).
I) Valoración de los drenajes torácicos. Cuando ya no drena sé práctica una ventilación dirigida inspiratoria sin llegar a la capacidad pulmonar total.
J) Movilización de la caja torácica mediante:
Movimientos costales generales.
Movimientos costales unilaterales y bilaterales.
Ejercicios de tronco y de la cintura escapular.
K) Mejorar la resistencia introduciendo ejercicios en forma precoz y el uso de escaleras, aumentando así la función pulmonar.
L) El paciente repite el plan una vez por día con el kinesiólogo y dos veces por día solo.
El grupo II o de inicio tardío: efectuó el mismo plan que el grupo anterior a partir del quinto día. En este caso los pacientes fueron autorizados por él medico tratante a sentarse en el borde de la cama entre el segundo y tercer día.
Resultados A) En cuanto a la prevención de complicaciones respiratorias y asociadas a la cirugía:
Pacientes con abordaje precoz:
94.9% no presentó complicaciones respiratorias.
2.1% presentó complicaciones respiratorias.
2.5% presentó complicaciones asociadas a la cirugía.
0.5% se negó a efectuar kinesioterapia respiratoria, por considerarla traumática.
Pacientes con abordaje tardío:
25.2% presentó complicaciones respiratorias.
36.4% no presentó complicaciones respiratorias.
36.5% presentó complicaciones asociadas a la cirugía.
1.9% se negó a efectuar kinesioterapia respiratoria, por considerarla traumática.
B) En cuanto al tipo de complicación respiratoria sufrida:
Pacientes con abordaje precoz, del 2,1% que presentó complicaciones respiratorias se observó:
0.80% presentó infección pulmonar.
0.3% presentó derrame pleural.
Pacientes con abordaje tardío, del 25,2% que presentó complicaciones respiratorias se observó:
8,3% presentó empiema pleural
7,8% presentaron atelectasias.
3.2% derrame pleural.
3.6% infecciones pulmonares.
2.3% fístula broncopulmonar.
C) En cuanto al tipo de complicación asociada a la cirugía sufrida:
Pacientes con abordaje precoz: del 2.5% que sufrió complicaciones asociadas a la cirugía se observó:
1.4% se debió recolocar el tubo, por colocación inadecuada.
0.9% neumotórax residual por falta de cuidados al ser dado de alta el paciente.
0.2% presentó dificultad en la recuperación de la movilidad normal del hombro.
Pacientes con abordaje tardío: del 36.5% que sufrió complicaciones asociadas a la cirugía se observó:
2.3% se debió recolocar el tubo, por colocación inadecuada.
1.7% enfisema subcutáneo.
4.7% neumotórax residual por falta de cuidados al ser dado de alta.
27.8% dificultad en la recuperación de la movilidad normal del hombro del lado afectado.
D) En cuanto al tiempo de internación:
Pacientes que efectuaron tratamiento precoz tuvieron un tiempo promedio de internación de seis días.
Pacientes que efectuaron tratamiento tardío tuvieron un tiempo promedio de internación de diez días.
Discusión y comentarios
La incidencia de complicaciones varía entre el 1y 9%. Las más frecuentes son: hemorragias, edema pulmonar secundario a la reexpansión, colocación inadecuada del tubo, neumotórax o hemotorax residual, empiema sobre todo en hemotorax postraumático, enfisema subcutáneo, atelectasias, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), infección cardiopulmonar, embolismo pulmonar. La embolia pulmonar se produce por la presencia de un tejido pulmonar contusionado y mal perfundido, las atelectasias por retención de secreciones e inmovilidad y la infección torácica por ventilación inadecuada y eliminación insuficiente de las secreciones.
Si el paciente tiene un derrame pleural persistente que no drena y el líquido constituye una fuente de infección, puede dsesarrollarse un empiema. En estos casos se considera la necesidad de cirugía para evacuar el líquido (Por ejemplo decorticación o pleurectomía).
Es de suma importancia, la valoración de los drenajes; la aparición de burbujas en el líquido cuando el paciente tose o lo que todavía es peor mientras habla o espira indica un neumotórax residual y debe reevaluarse la posición del drenaje torácico.
La presencia de burbujas al realizar esfuerzos mínimos nos sugiere la existencia de una fístula broncopulmonar y en el individuo con un traumatismo torácico se debe descartar una rotura de bronquio, bulla o traquea.
La anatomía de los músculos incisos produce una disminución del movimiento intercostal del lado operado, la reducción del volumen pulmonar, muchas veces la distesnsibilidad del pulmón afectado y de la pared torácica, obliga a molestos drenajes torácicos y junto con el dolor, provoca una elevada frecuencia de infecciones torácicas.
En las bases de datos consultadas se encontraron trabajos con casuísticas acerca de las causas más frecuentes que provocan un N, o el abordaje quirúrgico según la localización del N, pero no se encontraron programas de rehabilitación en pacientes con N.
Conclusiones Esta investigación arroja que el principal aporte de la kinesiología en pacientes con neumotórax es la intervención precoz, la cual debe estar facilitada por una analgesia adecuada.
La movilización precoz contribuye a evitar complicaciones respiratorias, asociadas y disminuye el tiempo de internación. Los pacientes que están inmovilizados a causa de lesiones tienen mayor riesgo de presentar complicaciones torácicas y por lo tanto son de máxima prioridad para el kinesiólogo para efectuar kinesioterapia respiratoria.
Bibliografía
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2. Kshettry VR, Bolman RM. "Chest trauma-Assessment, diagnosis and management. Clinics Chest Med 1994.
3. Lorenzo A, Rodríguez Serra M, Sánchez - Izquierdo J. "Soporte Vital Avanzado en Trauma". Editorial Masson, España, Barcelona 2000.
4. Mandy Smith, Val Ball. "Rehabilitación Cardiovascular y Respiratoria". Editorial Harcourt. España 2000.
| TABLA I: DISTRIBUCIÓN POR GRADO Y SEXO. | | NEUMOTÓRAX | HOMBRES | MUJERES | TOTAL | | GRADO I | 32 | 13 | 55 | | GRADO II | 93 | 39 | 122 | | GRADO III | 11 | 9 | 20 | | TOTAL | 136 | 61 | 197 |
| TABLA II. TIPOS DE NEUMOTÓRAX. | | NEUMOTÓRAX | HOMBRES | MUJERES | TOTAL | | CERRADO TRAUMATICO | 3 | 5 | 8 | | CERRADO ESPONTANEO | 97 | 53 | 150 | | CERRADO YATROGÉNICO | - | 1 | 1 | | ABIERTO | 36 | 2 | 38 | | A TENSIÓN | - | _ | _ | | TOTAL | 136 | 61 | 197 | |
