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Detalle del Artículo

Influencia del ejercicio subacuático en el hombro doloroso del hemipléjico

Resumen
Este trabajo pretende mostrar como, mediante la utilización de técnicas kinésicas dentro del agua se modifican los tres factores que impiden el patrón biomecánico normal que ocasiona el dolor en el hombro del hemipléjico. El objetivo del estudio fue valorar la Influencia de un programa de ejercicios subacuáticos en la Rehabilitación Multifactorial Intensiva del hombro doloroso del hemipléjico y estuvo caracterizado por una muestra de 24 pacientes con dolor e impotencia funcional del hombro, 12 pertenecen al grupo control con 3% de pacientes femeninos y 75% de pacientes masculinos, y 12 al grupo experimental con 33,3% de pacientes femeninos y 66,6% de pacientes masculinos, con un mínimo de edad de 38 años y un máximo de 70 en ambos grupos; al grupo experimental se le aplicó un programa de ejercicios terapéuticos subacuáticos para aprovechar las propiedades físicas del agua en beneficio de su recuperación y el grupo control estuvo sometido a la rehabilitación integral sin incluir la terapia con ejercicios subacuáticos. Los ejercicios se caracterizaron por manipulaciones, tracción, aproximación, alineación de segmentos y desplazamiento de la escápula y el húmero, además del hidromasaje. Se aplicó una dosificación diaria de 30 minutos de duración con un promedio de 20 sesiones de tratamiento. En los resultados preliminares se aprecia que de los 12 pacientes sometidos a la hidroterapia y ejercicios subacuáticos 10 mejoraron satisfactoriamente, el dolor desapareció y la amplitud articular mejoró significativamente. En los dos restantes, aunque el dolor disminuyó, el incremento de la movilidad articular fue discreto. En todos los casos el tratamiento repercutió favorablemente en el rendimiento y calidad del trabajo físico con un hombro más funcional.

Introducción
La aplicación externa del agua constituye una de las ramas de la terapia física que ha sido utilizada desde hace siglos, aunque empíricamente, con fines terapéuticos, y en la actualidad, el conocimiento de sus efectos fisiológicos en sus distintas formas la ha colocado en el terreno estrictamente científico. El éxito de los procedimientos hidroterápicos no reside propiamente en el agua en sí, sino en el resultado de la aplicación sobre el cuerpo humano que permite aprovechar las propiedades físicas del agua en beneficio de la recuperación del paciente, interrelacionándose las mismas de forma decisiva, la temperatura, seguida por la presión hidrostática, capacidad de empuje, resistencia de roce, factores mecánicos adicionales y factores químicos (1,2,4). Las aplicaciones cortas de agua caliente a la superficie total del cuerpo producen vasoconstricción inicial, seguida inmediatamente de una vasodilatación lo que trae como consecuencia mayor trabajo del corazón, la tensión arterial se eleva inicialmente seguida de un descenso, acción sedativa sobre el sistema nervioso, tendencia a la relajación del tono muscular, disminuye la fatiga y la irritabilidad, aumenta la secreción de las glándulas sudoríparas, y el metabolismo. Una de las secuelas que se tratan con más frecuencia es la hemiplejía o parálisis de un lado del cuerpo y los problemas físicos más apremiantes en estos casos son el hombro doloroso, la subluxación, la pérdida de actividad muscular y la pérdida del uso funcional; como es lógico el enfermo no es capaz de ejecutar movimiento alguno de forma voluntaria ya sea activa o pasiva, lo que ocasiona trastornos en el proceso rehabilitador (3,4,5). El tratamiento de estas afecciones dentro del agua permiten aprovechar la fuerza de empuje y todas las propiedades que caracterizan a esta sustancia. La combinación de los ejercicios subacuáticos y un programa específico para cada caso; logran mejorías significativas en la modificación de los factores que impiden el patrón biomecánico normal que ocasionan el dolor que es, la pérdida del control muscular, el desarrollo de patrones anormales de espasticidad y cambios secundarios del tejido blando que bloquean el movimiento(4,6,7).
En muchas patologías neurológicas el empleo de los ejercicios en el agua está ampliamente difundido, el tratamiento de pacientes con enfermedades neurológicas, va dirigido a reducir el espasmo muscular, reeducar los músculos paralizados, fortalecer los músculos débiles, mejorar la movilidad articular y contribuir a reeducar las actividades funcionales, todo lo cual varía con las diferentes enfermedades que se traten. Con el objetivo de valorar la Influencia de un programa de ejercicios subacuáticos en la Rehabilitación Multifactorial Intensiva del hombro doloroso del hemipléjico, se elaboró una estrategia terapéutica donde se utilizó una tina de baño total y se llevó a cabo un programa de ejercicios físicos subacuáticos para acelerar la recuperación funcional del hombro en estos pacientes.

Material y Método
El estudio incluyó una muestra de 24 pacientes, 12 pertenecen al grupo control con 3% de pacientes femeninos y 75% de pacientes masculinos y 12 al grupo experimental con 33,3% de pacientes femeninos y 66,6% de pacientes masculinos, el promedio de edad fue de 58 años (con un mínimo de 38 años y un máximo de 70 en ambos grupos), todos portadores de Accidente Cerebro Vascular con secuelas de hemiplejías izquierda o derecha indistintamente, presencia de hombro doloroso e impotencia funcional. (Tablas No 1 y 2)
TABLA 1.
CARACTERIZACION DEL GRUPO EXPERIMENTAL		 TABLA 2.
CARACTERIZACION DEL GRUPO CONTROL
EDAD SEXO TOTAL EDAD SEXO TOTAL
FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO
38-44 1 2 3 38-44 - 1 1
45-51 1 1 2 45-51 - - -
52-58 - 2 2 52-58 - 2 2
59-65 2 1 3 59-65 2 2 4
66-70 - 2 2 66-70 1 4 5
TOTAL 4 8 12 TOTAL 3 9 12
% 33.3 66.6 100 % 25 75 100
Para el desarrollo del estudio se aplicó la siguiente metodología:
1. Realización del examen físico:
a) Anamnesis
b) Diagnóstico
c) Historia de la enfermedad actual.
d) Valoración de la sensibilidad
e) Signos y síntomas
f) Valoración articular
g) Valoración muscular
h) Toma de signos vitales antes y después del tratamiento
2. A ambos grupos se les aplicó la evaluación goniométrica antes y después del programa de tratamiento (8).
3. Aplicación del programa de ejercicios subacuáticos.
A los pacientes del grupo experimental se les aplicó el programa de Rehabilitación Multifactorial Intensiva y el tratamiento de hidromasaje, combinando baños totales y ejercicios subacuáticos pasivos, activos asistidos, manipulaciones de aproximación y elongación y alineación escápulo humeral (Fig. 1 y 2), se aplicaron hasta 20 sesiones de tratamiento, con una frecuencia diaria de 30 minutos de duración y el agua se mantenía a una temperatura de 37 grados centígrados con el aumento progresivo del programa de ejercicios según la evolución del paciente.
Al grupo control se le aplicó el programa de Rehabilitación Multifactorial Intensiva y no se le aplicaron técnicas kinésicas subacuáticas ni hidromasaje.


Fig. 1 Ejercicios de aproximación y elongación del segmento.


Fig. 2 Movilizaciones pasivas del hombro.

Los factores que se tuvieron en cuenta para el tratamiento del hombro doloroso en condiciones subacuáticas fueron:
1) Postura dentro de la tina.
2) Alineación de los segmentos.
3) Las limitaciones articulares.
4) El dolor a la manipulación
5) Movilización de la musculatura intrínseca de la escápula.
6) Elevación y depresión de la escápula.
Los resultados obtenidos de las mediciones goniométricas de los movimientos del hombro y el comportamiento del síntoma doloroso antes y después del tratamiento fueron analizados y procesados por el método descriptivo del sistema estadístico, donde se analizó la desviación estándar, la mediana y el promedio.

Resultados.
En las tablas No.3 y 5 se pone de manifiesto que todos los pacientes tanto en el grupo control como el experimental presentaban dolor antes del tratamiento y todos los movimientos del hombro estaban limitados excepto en el paciente No. 8 del grupo experimental y el No. 11 del grupo control.
Las tablas No. 4 y 6 nos muestran la evolución que se produjo en el síntoma doloroso, donde 10 pacientes del grupo experimental y 9 del grupo control concluyeron el tratamiento sin dolor, además podemos observar avances significativos en las mediciones goniométricas de la abducción del hombro en los pacientes No. 1, 3 y 10 del grupo experimental y en el resto de los pacientes también hubo ganancia de la amplitud articular. No sucede igual en el grupo control, donde se observa que los pacientes No. 5, 7, 8 y 12 perdieron grados de amplitud articular y los No. 1, 4 y 11 se mantuvieron igual.
TABLA 3. GONIOMETRIA INICIAL. GRUPO EXPERIMENTAL.
PACIENTES ABDUCCION FLEXION EXTENSION DOLOR
No. P A P A P A + - 0
1 40° 0° 90º 0° 45º 0° X
2 105° 80º 110º 90º 40º 30º X
3 NP NP NP NP NP NP X
4 80° 0° 100º 0° 10º 0° X
5 80° 30º 100º 90º 40º 30º X
6 105º 100º 157º 135º 40º 30º X
7 60° 10º 90º 0º 40º 0º X
8 180º 155º 180º 160º 45º 40º X
9 105º 0° 135º 0° 40º 0° X
10 75º 0° 120º 0° 10º 0° X
11 80° 0º 150º 0º 45° 0° X
12 110º 80º 150º 100º 30º 20º X
Desviación 36,08 53,86 30,57 63,22 13,04 16,29
Mediana 80,00 10,00 120,00 00,000 0,00 40,00 0,00
Promedio 93 41 126 52 35 14
Leyenda: P: pasivo; A: activo; (+): más dolor; (-): menos dolor; 0: sin dolor; NP: No pudo realizar la tarea motora.
TABLA 4. GONIOMETRIA FINAL. GRUPO EXPERIMENTAL.
PACIENTES ABDUCCION FLEXION EXTENSION DOLOR
No. P A P A P A + - 0
1 70º 0° 100º 10º 45º 0° X
2 110º 90º 150º 100º 45º 40º X
3 60º 0º 70º 0º 40º 0º X
4 95º 20º 105º 40º 40º 30º X
5 160º 130º 180º 180º 45º 45º X
6 130º 120º 160º 145º 45º 45º X
7 80º 176º 180º 175º 45º 45º X
8 180º 176º 180º 175º 45º 45º X
9 115º 0º 145º 0º 45º 10º X
10 180º 75º 160º 40º 45º 20º X
11 80° 10º 180º 10º 45° 45º X
12 110º 80º 160º 150º 45º 30º X
Desviación. 41,17 67,27 36,65 75,69 1,95 17,90
Mediana. 110,00 77,50 160,00 70,00 45,00 35,00
Promedio. 114 73 148 85 44 30
Leyenda: P: pasivo; A: activo; (+): más dolor; (-): menos dolor; 0: sin dolor

TABLA 5. GONIOMETRIA INICIAL. GRUPO CONTROL.
PACIENTES ABDUCCION FLEXION EXTENSION DOLOR
No. P A P A P A + - 0
1 60° 0° 30° 0° 25° 0° X
2 90° 0° 0° 0° 0° 0° X
3 90° 0° 160° 0° 40° 0° X
4 180° 0° 180° 0° 40° 0° X
5 130° 90° 150° 110° 30° 0° X
6 95° 95° 130° 105° 20° 0° X
7 115° 115° 150° 140° 45° 40° X
8 135° 135° 145° 20° 45° 0° X
9 55° 55° 90° 0° 0° 0° X
10 125° 125° 170° 0° 45° 0° X
11 180° 180° 180° 70° 40° 0° X
12 130° 130° 170° 0° 45° 0° X
Desviación. 40,08 64,12 59,26 56,21 16,49 11,55
Mediana. 120,00 92,50 150,00 0,00 40,00 0,00
Promedio. 115 77 130 36 31 30
Leyenda: P: pasivo; A: activo; (+): más dolor; (-): menos dolor; 0: sin dolor

TABLA 6. GONIOMETRIA FINAL. GRUPO CONTROL.
PACIENTES ABDUCCION FLEXION EXTENSION DOLOR
No. P A P A P A + - 0
1 60° 0° 25° 0° 30° 0° X
2 95° 0° 0° 0° 0° 0° X
3 110° 0° 160° 0° 40° 0° X
4 180° 0° 135° 0° 30° 0° X
5 90° 80° 130° 120° 30° 0° X
6 120° 110° 130° 110° 30° 0° X
7 90° 80° 150° 140° 45° 40° X
8 110° 20° 145° 20° 45° 0° X
9 70° 60° 90° 0° 0° 0° X
10 135° 130° 170° 0° 45° 0° X
11 180° 50° 180° 100° 45° 0° X
12 100° 0° 170° 0° 45° 0° X
Desviación. 37,80 40,64 57,45 57,60 16,44 11,55
Mediana. 105,00 0,00 140,00 0,00 35,00 0,00
Promedio. 112 28 124 41 32 30
Leyenda: P: pasivo; A: activo; (+): más dolor; (-): menos dolor; 0: sin dolor.

Discusión.
La sintomatología dolorosa evolucionó satisfactoriamente en el grupo experimental, si tenemos en cuenta que al iniciar el tratamiento todos los pacientes presentaban dolor y al finalizar el mismo 10 pacientes del total de los casos concluyeron el tratamiento sin dolor y el resto (2 pacientes) con disminución del mismo. En el grupo control no se comportó de la misma manera; ya que del total de los casos, sólo 3 pacientes concluyeron sin dolor y en el resto (9 pacientes) hubo una disminución del síntoma doloroso.
Al ser analizados los datos del grupo control en la evolución de la goniometría (Tablas No 5 y 6) se observó que los valores de media alcanzados por este grupo no fueron los esperados ya que los pacientes No. 7, 8 y 12 disminuyeron la amplitud articular de la abducción del hombro y se mantuvo igual los movimientos de flexión y extensión; los pacientes No. 2, 3, 9 y 10 aumentaron la amplitud articular de la abducción del hombro y se mantuvo igual el resto de los movimientos y el paciente No. 5 perdió en la amplitud articular de todos los movimientos del hombro, por lo que inferimos que estos resultados responden a que durante el tratamiento de rehabilitación de estos pacientes no se le aplicaron técnicas kinésicas subacuáticas ni hidromasaje, lo que pudo contribuir en la persistencia del síntoma doloroso y el retardo de una evolución satisfactoria. Sin embargo en el grupo experimental fue totalmente diferente (Tablas No. 3 y 4) ya que el mismo mostró una evolución positiva aumentando en gran medida la amplitud articular del hombro y posibilitó acelerar el proceso de rehabilitación de los pacientes incluidos en este grupo.

Conclusiones
La aplicación de la estrategia terapéutica diseñada contribuyó en gran medida a la disminución del síntoma doloroso en los pacientes del grupo experimental facilitando la movilidad articular y favoreciendo el patrón biomecánico normal.
Los resultados alcanzados con la muestra estudiada permite presuponer que la utilización de las técnicas kinésicas dentro del agua influye de forma muy positiva en el programa de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, lo que pudiera corroborarse con la continuación del estudio en poblaciones mayores.

Referencias Bibliográficas.
1- Viñas F. Hidroterapia: la curación por el agua. Barcelona: integral, 1994. pp.55-6,
2- Cailiet R. Shoulder Pain. 2ed.Philadelphia: DF Davis, 1981.
3- Liebolt FL. Frozen Shoulder: Passive exercises for treatment. NY State J Med 1970, 70: 2085.
4- Duffield NH. Ejercicios en el agua. Barcelona: Jims, 1985. p. 7224,
5- Krusen H F. Medicina Física y Rehabilitación. Barcelona Salvat, 1974. pp. 113-5,
6- Estévez R. Otal A. Rehabilitación en ortopedia y traumatología. Barcelona: Jims, 1975. pp. 435-8,
7- Vass DE, Ionta M K. Facilitación neuromuscular propioceptiva. 3ed. Buenos Aires: Panamericana, 1990. p.45,92.
8- Moore M L. Valoración clínica del movimiento articular. En: Lich S, Johnson EN, editores. Terapéutica por el ejercicio. La Habana: Edición Revolucionaria, 1968: 89-105.
Lic. Jorge Torres Hernández.
Lic. Coralina Martínez Hidalgo.
Lic. Yanery González Canino.
Tec. Anairis Rodríguez Martínez

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