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Detalle del Artículo

Kinesiología basada en la evidencia

Resumen
La desbordante cantidad de información biomédica dispersa por todo el mundo, a veces de difícil acceso y en otros casos de escasa o dudosa fiabilidad; obliga al kinesiólogo para un mejor desempeño de su actividad profesional, a la búsqueda de las mejores fuentes de información, entendiendo como tales aquellas que dan continuidad desde los resultados de la investigación a su aplicación inmediata en su propia práctica asistencial.

Introducción
Las actuales políticas de gestión del sistema sanitario, tienden a priorizar los actos cuya eficacia está respaldada por estudios científicos. Motivo por el cual el crecimiento de la kinesiología peligra si no se tiene el apoyo necesario. La investigación acerca de la eficacia de las medidas fisiokinésicas ha sido un aspecto abandonado de nuestra profesión, que preconizó más los aspectos prácticos y técnicos diarios.
La kinesiología clínica siempre utilizó la evidencia, más bien la procedente de la investigación básica que la de los resultados de intervención.
El kinesiólogo, como integrante del equipo de salud, tiene la obligación de conocer los estudios que se realizan para mejorar su práctica diaria, pero llegar a conocer todo lo que se publica es complicado, insume grandes costos y tiempo ya que en el mundo existen más de 20500 revistas biomédicas dispersas en las que se publican cerca de 4000 artículos por día y dos millones de artículos por año. La literatura biomédica aumenta a razón del 6-7% por año, se duplica cada 10-15 años y se multiplica por 10 cada 35-50 años. Se estima que para estar actualizado con las 10 revistas médicas más sobresalientes, un medico clínico por ejemplo debería leer cerca de 200 artículos por mes.
El avance tecnológico acelerado hace que la mayoría de la información caduque en 5 a 10 años (dependiendo del tema). Esto significa que el esfuerzo para mantenerse actualizado es constante a lo largo de la vida profesional y no acaba con la etapa formativa.
Si bien la globalización y la era de la informática han facilitado el acceso casi ilimitado a la información científica, existen aún muchas publicaciones que no se consiguen con facilidad en nuestro medio, o bien requieren de una inversión de tiempo y/o dinero para poder acceder a ellas, o simplemente están publicadas en un idioma que desconocemos, 0 en una revista no indexada.
A la dimensión de este problema se le suma la diferente calidad y fiabilidad de sus contenidos. Esto nos plantea el dilema de cómo gestionar esta enorme cantidad de información con el objeto de adaptarla para una mejor práctica clínica diaria.
Para llegar a la información científica el profesional cuenta con una gran variedad de Catálogos de Bibliografía, con distintos contenidos y orientaciones según la especialidad. Algunos de los más conocidos son:
INDEX MEDICUS: producido por el sistema MEDLARS (Medical Literature Analysis and Retrieval System), de la National Library (NLM) de los EE.UU. Es un catálogo de publicación mensual que lista artículos de distinto tipo de varias revistas científicas. El listado de revistas indexadas en cada año se informa en el volumen de enero. La información aparece ordenada por autor y por tema en secciones diferentes. Son 12 volúmenes por año. Al finalizar cada año se publica el Cumulated Index Medicus que contiene reordenada toda la información de ese período.
CITATION INDEX: Producido por el Institute for Scientific Information (ISI) de Philadelphia, EE.UU. Es de utilidad irremplazable en caso de conocerse algún trabajo muy relevante, ya que permite averiguar cuales son los trabajos posteriores a ése y que citaron al primero. Solo se requiere de la cita bibliográfica exacta del artículo de interés.
PERMUTERN SUBJECT INDEX: Pertenece al Institute for Scientific Information (ISI) de Philadelphia, EE.UU. Este se encarga de tomar el título de cada artículo y permuta de dos en dos los términos más importantes. Estos quedan listados alfabéticamente con la indicación de los autores de cada trabajo y completa la información bibliográfica. Como resultado se obtiene un índice en el que se pueden consultar a punto de partida las palabras claves.
CURRENT CONTENTS: Producido por el Institute for Scientific Information (ISI) de Philadelphia, EE.UU. Se ocupa de almacenar los índices de diversas revistas científicas, de varias especialidades. Actúa como un "alerta" de 10 publicado más recientemente.
EXCERPTA MEDICA: Son una serie de catálogos producidos por la entidad homónima, la cual consta de varias secciones dirigidas cada una a una especialidad distinta. Se encarga de indexar el contenido de revistas científicas, además de traducirlo y resumirlo. La información indexada puede aparecer en varias secciones ya que se la considera de interés multidisciplinario.
CATALOGO DE PUBLICACIONES MEDICAS: Editado en Argentina por la asociación de bibliotecas biomédicas argentinas y disponible en las distintas bibliotecas para su consulta.
El profesional puede acceder a la información científica proveniente de bases de datos, publicaciones electrónicas, bibliotecas en red, alerta de publicación a servicios de revisión sistemática.

a) BASES DE DATOS:
MEDLINE: Producida por la National Library of Medicine (EE.UU.), contiene las referencias que se encuentran en el Index Medicus. Puede consultarse en biblioteca o por Internet en forma gratuita (MEDLARS on line). Si se elige esta última opción, en muchos de los sitios que se ofrecen para su consulta dejan escapar aproximadamente la mitad de los artículos científicos publicados, por ello se debe contar con otros medios y procedimientos para que la recuperación de esta información se realice de manera sencilla, confiable y eficiente.
LILACS: Producida en Brasil por una dependencia de la OPS (BIREME). Es el par latinoamericano de MEDLINE. Indexa las publicaciones provenientes de países de América Latina; y tiene un funcionamiento similar a MEDLINE.
EMBASE: Producida por Ed. ELSEIVER (Holanda), es similar a MEDLINE y se encarga de acumular literatura producida en los países europeos. Puede consultarse en red ingresando a la entidad EXCERPTA MEDICA.
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS (ACP) JOURNAL CLUB: Con la finalidad de reducir el problema planteado con las bases mencionadas anteriormente el American College of Physians-American Society of Internal Medicine crea en 1991 la ACP Journal Club, ditigida a médicos internistas. Se trata de una publicación de resúmenes estructurados y de comentarios clínicos que filtran más del 90% de la literatura, provenientes de alrededor de 75 publicaciones biomédicas, pero solo de la especialidad de clínica medica.
EVIDENCE BASED MEDICINE: En 1995 aparece esta revista fruto del esfuerzo conjunto del American College of Physicians del British Medical Journal Publications Group, que combina los resúmenes de la anterior publicación con los derivados de diversas especialidades.
Como se ha visto no es suficiente contar con buenas bases de datos, ya que algunas dejan escapar parte de la información circulante debido a que ninguna tiene todo lo que se publica. La información obtenida será el resultado de aplicar estrategias de búsqueda en un paquete de publicaciones.

b) PUBLICACIONES ELECTRONICAS: Son la versión no impresa de revistas científicas. Pueden obtenerse en CD-ROM o por Internet. Tienen la ventaja de que permiten acceder a la información antes de que llegue a los estantes de las bibliotecas, permiten revisar los índices de números previos y ver los resúmenes de los artículos. Algunas de las publicaciones electrónicas más reconocidas son:
The Lancet.
Journal of the American Medical Association, (JAMA).
New England Journal of Medicine, (NEJM).
Annals of Internal Medicine.
British Medical Journal, (BMJ).
Etc.

c) BIBLIOTECAS EN RED: En Internet se encuentran sitios de bibliotecas biomédicas que ofrecen distintos servicios. Pertenecen a hospitales o universidades. Permiten el acceso a su hemeroteca. Algunas ofrecen servicios de recuperación, para solicitar reproducciones de artículos a un costo variable.

d) SERVICIOS DE ALERTA DE PUBLICACION: Existen entidades que ofrecen la posibilidad de recibir avisos de alerta de publicación vía correo electrónico. Algunos son gratuitos otros requieren suscripción. Los más conocidos son:
PubMed, de la National Library of Medicine, (EE.UU.).
MEDSCAPE.
REHABDATA, de la National Rehabilitation Information Center, (EE.UU.).
Etc.

e) SERVICIOS DE REVISION SISTEMATICA: El mis conocido es The Cochrane Library. Desde de 1995 la Colaboración Cochrane (CC) por medio de su grupo The Cochrane Library realiza el trabajo de identificación, análisis y síntesis de la literatura en el ámbito de la salud. Es una biblioteca electrónica que opera sistemáticamente en la revisión de la literatura, siguiendo una serie de estándares establecidos en forma precisa. Alguno de sus contenidos pueden encontrarse en Internet en forma gratuita, pero la obra completa requiere de suscripción y abono.
La CC es una organización internacional, independiente, sin fines de lucro, que ayuda a quienes tienen que tomar decisiones en la atención sanitaria. Toma su nombre en homenaje a Archie Cochrane tuvo en la década del setenta, cuando propuso una revisión critica de todos los ensayos clínicos, controlados relevantes, actualizada periódicamente y hecha por especialidades, haciendo hincapié en la importancia de sustentar la práctica clínica y sanitaria en la mejor evidencia científica.
Inicialmente esta corriente fue impulsada en 1988, bajo la tutela de la Universidad de Oxford (Reino Unido) y McMaster (Canadá), algunos grupos de investigadores comenzaron a ser receptivos y empezaron a realizar revisiones sistemáticas en el campo de la perinatología y la obstetricia. Este trabajo aseguraba una continuidad desde los resultados de la investigación a la práctica clínica, sino además se establecían las bases para reducir las investigaciones redundantes.
Para extender el proceso de preparar, divulgar, mantener revisiones sistemáticas y actualizadas de evidencia científica, de ensayos clínicos existentes o de su efecto, de estudios disponibles basados en otros diseños y hacer eficiente este proceso, es evidente que se necesita un espíritu de colaboración universal; La clave del éxito de la CC radica en la capacidad de lograr combinar los intereses específicos de los profesionales sanitarios, de los grupos de investigación y de las instituciones con sus propios objetivos.
Las actividades de la CC cumplen con los siguientes objetivos:
Promover la transparencia en la toma de decisiones y el trabajo en equipo; dar apoyo a profesionales con diferente formación y experiencia; disminuir los sesgos mediante una variedad de estrategias como el rigor científico, amplia participación y el reconocimiento de posibles conflictos de interés; evitar la duplicación de artículos mediante una buena gestión y coordinación; actualización permanente de las revisiones, asumiendo el compromiso de asegurar que las revisiones Cochrane incorporan e identifican las nuevas evidencias que van surgiendo; promover la evaluación de las intervenciones sanitarias a partir de resultados que sean importantes para las personas que han de tomar decisiones; amplia difusión de los productos de la colaboración Cochrane, aprovechando las alianzas estratégicas y asegurando una política de precios, un contenido y unos medios adecuados para paliar las necesidades de los usuarios en todo el mundo; eliminar el lenguaje ambiguo o confuso de las publicaciones; garantizar la calidad de sus productos, permaneciendo abiertos alas criticas, aplicando los avances tecnológicos y desarrollando sistemas para la mejora continua de la calidad.
La necesidad creciente de contar con revisiones sistemáticas en todos los campos de la sanidad ha sido uno de los factores que mis ha contribuido al desarrollo de la CC. Su trabajo es uno de los pilares más sólidos de ese joven movimiento que se denomina Medicina Basada en la Evidencia (MBE), es decir en lo probado, contrastado, demostrado o verificado a través de ensayos clínicos y de estudios de efectividad centrados en resultados finales.
La MBE impulsa el uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones clínicas en personas enfermas. La práctica de la MBE significa integrar en la maestría individual del clínico la mejor evidencia disponible a partir de la revisión sistemática de la literatura.
ORGANIZACION DE LA CC: Es una organización en constante desarrollo, con una estructura y metodología de trabajo bien definida. Cada tema en concreto, es analizado por el grupo de expertos de un Grupo Colaborador de Revisión (GCR), el cual está formado por profesionales de varias especialidades (kinesiólogos, psicólogos, médicos, fonoaudiólogos, etc.) que comparten un interés temático específico por ejemplo accidente cerebrovascular (ACV).
Cada GCR está dirigida por un equipo editorial que asegura que los estudios identificados sean los más exhaustivos posibles (buscando no sólo en las bases de datos bibliográficas, sino en todas las posibles fuentes de información, publicadas o no que puedan existir), realizando un análisis crítico y homogéneo, de acuerdo a un protocolo previamente consensuado y usando técnicas de síntesis de la literatura, como por ejemplo el metaanálisis.
La labor de los GCR está respaldada por las personas que trabajan en los Grupos de Metodología (Methods Working Group), la red de Consumidores (Consumers Network), los Centros Cochrane y las Redes (Networks), que se ocupan de otras dimensiones sanitarias más allá de los problemas de salud organizados por enfermedades concretas.
De interés en kinesiología se encontraron al escribir el presente articulo las siguientes revisiones de los grupos Cochrane:
Grupo Cochrane de lesiones musculoesqueléticas.
Grupo Cochrane de esclerosis múltiple.
Grupo Cochrane de incontinencia urinaria.
Grupo Cochrane de vías respiratorias.
Grupo Cochrane de fibrosis quística.
Grupo Cochrane de aparato locomotor.
Grupo Cochrane de espalda.
Grupo Cochrane de enfermedades neuromusculares.
La metodología requerida para desarrollar la revisión Cochrane está contenida en un manual y un glosario que se incluyen en la publicación electrónica de la CC, es The Cochrane Library, y pueden también obtenerse desde la página web del Centro Cochrane Español con sede en la fundación Parc Tauli de Sabadell.
The Cochrane Library es una publicación electrónica donde se recoge el producto del trabajo de la CC.
Se actualiza trimestralmente y se distribuye mediante suscripción anual en formato de CD-ROM o por Internet. The Cochrane Library online contiene todos los datos y la mayor parte de los funciones de la versión en CD-ROM, con la ventaja de que no está limitada a los ordenadores que utilizan el sistema Windows de Microsoft. En Internet se pueden encontrar gratuitamente los resúmenes.
Los usuarios de The Cochrane Library son todos aquellos profesionales que entienden que sus decisiones clínicas deben estar avaladas por los resultados de la investigación.
Es una fuente de información simple, de fácil acceso y manejo que ofrece posiblemente la mayor evidencia disponible sobre actuaciones en cuidados de salud.
Consta de diferentes bases de datos
The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR): Es una colección de revisiones sistemáticas centradas fundamentalmente en ensayos clínicos aleatorios controlados. La evidencia se incluye o excluye sobre la base de criterios explícitos de calidad para minimizar el sesgo. En cada nueva edición de The Cochrane Library se incorporan revisiones y son nuevamente evaluadas las existentes para identificar posibles errores. Da a los lectores la posibilidad de hacer comentarios, críticas y ayudar así mejorar la calidad de las revisiones.

The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): Dirigida y mantenida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (Centro de Revisiones y de difusión del instituto Nacional de Salud) de la universidad de York del Reino Unido. Comprende resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas y referencias bibliográficas disponibles para la selección de las mejores revisiones. Cada resumen se evalúa y actualiza.
The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR): Consta de ensayos controlados identificados por los colaboradores de la CC. Incluye como ya se ha mencionado fuentes que no aparecen habitualmente en Medline, Excerpta u otras importantes bases de datos bibliográficas, como pueden ser datos no publicados, búsquedas manuales, lenguas distintas a la inglesa, etc. Con la finalidad de minimizar la probabilidad de sesgo.
The Cochrane Review Methodology Database (CRMD): Comprende una clasificación de artículos, revistas y libros sobre investigación en las revisiones sistemáticas que pretende proporcionar las bases metodológicas a la hora de efectuar una revisión de este tipo. Además, proporciona:
a) Direcciones de contacto para los grupos colaboradores de Revisión y otras entidades en la CC.
b) Un glosario de términos metodológicos.
c) Un manual de evaluación crítica y de los métodos de revisar artículos de investigación.
d) Permite la búsqueda de información en Internet acerca de cómo utilizar la evidencia científica en la práctica módica (Netting the Evidence).
Cualquiera sea la forma de la que provenga la información científica, el Kinesiólogo deberá realizar un análisis detallado, con una actitud reflexiva de la literatura disponible, para permitirle aprender con detenimiento los datos publicados y evitar la aceptación de resultados poco concluyentes. Este proceso consiste en lo que se denomina análisis crítico de la bibliografía.
El análisis crítico de la bibliografía es un proceso de revisión concienzuda y reflexiva de la información disponible, que utiliza bases metodológicas y conocimientos teóricos en la materia para la interpretación racional de la literatura científica. Este análisis consiste en evaluar la calidad de la información, para valorar la confiabilidad del nuevo conocimiento generado por la investigación reportada, según bases metodológicas y biológicas aplicadas por el lector en el proceso de análisis. Se requiere de un análisis de la metodología del estudio para poder emitir juicio de valor acerca de la validez de la investigación.
El análisis crítico es la base de un proceso ulterior de integración de la evidencia científica y la experiencia clínica, pero orientado a su aplicación en la atención de pacientes o comunidades y que se denomina medicina basada en la evidencia.
La medicina basada en la evidencia es la aplicación de la mejor evidencia científica disponible a la atención de la salud de pacientes o poblaciones. Si bien esta corriente lleva en algunos casos a medidas diagnósticas y terapéuticas más costo - efectivas, no siempre se reducen costos, pero tampoco se requiere de la más alta sofisticación tecnológica para poder practicarla. En este caso la evidencia más sólida desplaza a las tradicionales normas meramente en la autoridad académica de quien las suscribía.
Para realizar un análisis crítico de la bibliografía en estudio, es necesario seguir algunos pasos:
1) ANALISIS DE LOS OBJETIVOS: Leer con detenimiento el objetivo del estudio permite reconocer la población de referencia, las variables de estudio y las hipótesis planteadas para iniciar comprensivamente la lectura del trabajo y saber si la resolución planteada es coherente con los mismos.
2) IDENTIFICAR EL TIPO DE DISEÑO: No siempre los autores explican cual es el diseño que se utilizó por lo que debe ser inferido de la lectura del trabajo. No siempre el diseño utilizado es el óptimo para cada caso, y por ello a veces se debe rechazar el articulo por completo. Esta valoración se relaciona con lo que se denomina niveles de evidencia científica, concepto que se refiere al hecho de que no toda la evidencia generada por investigaciones tiene el mismo peso en cuanto a la confiabilidad de la información producida. Siempre se debe valorar el diseño metodológico utilizado en función a los objetivos que se intentan cumplimentar ya los niveles de evidencia científica. La información debe ser ordenada como ha sido propuesta por el Royal College of Physicians (ver Tabla 1).
3) EXAMINAR LOS SUJETOS DE ESTUDIO: Se debe valorar los sujetos de estudio en cuanto a:
a) Que tan representativos de la población de interés son los sujetos incluidos en la muestra.
b) Como se seleccionó la muestra.
4) VALORACION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO: Este paso es fundamental importancia para la evaluación ulterior de los resultados del estudio. Ya que los datos obtenidos van a depender de:
a) Que es lo que se midió.
b) Como se lo midió.
5) ANALISIS CRÍTICO DE LOS RESULTADOS: Para efectuarlo se requiere de fundamentos de análisis estadístico.
a) Los estudios comparativos deben proporcionar la prueba de significación estadística de las diferencias con su correspondiente valor de "p". Todas las estimaciones estadísticas deben estar acompañadas de sus respectivos intervalos de confianza.
b) Los trabajos descriptivos, requieren de una reseña lo mis detallada posible para permitir un diagnóstico de situación acabado. Si bien puede haber una variable central de interés, deben informarse características aledañas a ésta que completen la información acerca de la situación descripta. Los resultados pueden mostrarse en tablas o gráficos o pueden resumirse en medidas estadísticas puntuales, acompañadas de sus correspondientes medidas de dispersión.
c) Los ensayos clínicos deben mostrarse con precisión y claridad los datos encontrados en cuanto a la variable resultado de intervención aplicada en los diferentes grupos de tratamiento.
d) Los estudios de factores de riesgo se requiere estimar las razones de riesgo entre los grupos.
e) Los estudios de correlación, se debe informar los coeficientes de correlación y determinación que informan respectivamente la fuerza de asociación entre las variables y la capacidad explicativa de la correlación hallada.
f) Los estudios de evaluación de medios de diagnóstico, deben informar la especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos y negativos del método testeado con relación al patrón de referencia.
g) En los demás tipos de estudios, el informe de los resultados debe iniciarse mostrando las características descriptivas de la muestra estudiada, esto permite evaluar la representatividad y comparabilidad real de los grupos de estudio.
6) VALORAR LA CONFIABILIDAD DE LAS CONCLUSIONES: Las conclusiones deben responder a los objetivos y estos deben estar sustentados por los resultados presentados. Toda información adicional es parte de la interpretación de los autores y debe ser incluida en la discusión.
La lectura critica de las publicaciones científicas debe formar parte de la actitud cotidiana del profesional de la salud. El aprendizaje en el uso de esta herramienta le servirá al profesional para filtrar la información útil y confiable, descarta los trabajos que no se sustenten en el método científico y le dejará tiempo disponible para profundizar en la lectura del material bibliográfico más confiable y válido, aquel que aporte el mejor nivel de evidencia disponible.
El máximo nivel de evidencia disponible lo aportan los metaanálisis o revisiones sistemáticas. Si bien este es un tema controvertido, las revisiones sistemáticas tanto cualitativas como cuantitativas (metaanálisis) se ubican en la actualidad en el nivel máximo de evidencia científica disponible. Sin embargo, los metaanálisis tienen algunas falencias, y algunos especializados en el tema consideran que solo los ensayos clínicos randomizados de gran tamaño muestral aportan evidencia científica sólida.
Las revisiones sistemáticas deben cumplir con una serie de requisitos metodológicos que también deben ser valorados críticamente al analizarlos, de la misma manera que los estudios tradicionales. Los consensos de expertos que no basen sus recomendaciones en la mejor evidencia disponible acerca de cada problema pierden así su valor dogmático, quedando relegados al nivel más bajo en cuanto a calidad de la información aportada.

Conclusiones
La medicina basada en la evidencia consiste en la aplicación de la mejor evidencia científica disponible a la atención de la salud del individuo o la comunidad.
No toda la información científica provee el mismo nivel de evidencia, por lo que el análisis crítico de la literatura científica es un proceso esencial para el profesional de la salud tanto desde el punto de vista asistencial como docente o de investigación.
Es indispensable valorar un articulo evaluando las distintas etapas del método científico: Objetivos - diseño - sujetos de estudio - variables y medición - resultados - conclusiones.
La valoración critica de un estudio se basa en los mismos fundamentos metodológicos y estadísticos que la planificación, ejecución y comunicación de una investigación. Aprender a evaluar investigaciones realizadas por otros sirve como entrenamiento preliminar para realizar las propias investigaciones.

Bibliografía
1) Murillo Capitán E, Albero Tamarit A, Duque Amusco, Reche Molina P. "El trabajoso camino hasta la evidencia". Med. Clin. Barcelona Año 1999.
2) Pogue J, Yusuf S. "Overcoming the Limitations of current metaanalysis of randomized controlled trials". Lancet 1998.
3) Sackett D, Richardson W, Rosemberg E, Haynes R. "Evidence Based Medicine: How to practice and teach EBM". New York. Churchill Livingstone, 1997.

TABLA 1: NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA.
I) Evidencia fundamentada en una revisión sistemática de varios estudios randomizados controlados, con diseño de investigación óptimo.
II) Evidencia fundamentada en por lo menos un estudio randomizado controlado correctamente diseñado.
III) Evidencia de estudios no randomizados, estudios de cohortes, de un único grupo antes y después de una intervención, de series cronológicas y de casos y controles.
IV) Evidencia de estudios descriptivos no experimentales con diseño óptimo, con mis de un centro o grupo de investigadores.
V) Opinión de autoridades respetadas o consenso del comité de expertos nacionales o internacionales basados en evidencias clínicas o estudios descriptivos.
Lic. Aurelia Mónica Fernández

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