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Detalle del Artículo

Goniometría en Hombro Hemipléjico

Resumen
La goniometría es la medida de la movilidad articular. Es una etapa esencial en la evaluación de la función de un paciente con incapacidad muscular, neurológica o esquelética. El diagnóstico de cómo se comporta el individuo en su vida diaria o de cómo manipula, o se mueve físicamente en su ambiente puede depender, en gran medida, del grado en que las partes de su cuerpo puedan tolerar el movimiento pasivo o activo.
Por la alta morbilidad de los Accidentes Vasculares Encefálicos y de una de sus secuelas, el hombro hemipléjico, decidimos realizar un estudio retrospectivo en 9 pacientes afectos de hombro hemipléjico debido a accidentes vasculares encefálicos de tipo trombótico y hemorrágico, y un promedio de evolución de la afección de 19.4 meses, con los objetivos de conocer el estado articular del hombro y su evolución, luego de la rehabilitación y determinar factores que modifiquen los resultados de la goniometría.
Se recolectaron los datos de la evaluación goniométrica inicial y final en los movimientos de abducción, flexión y rotaciones interna y externa de hombro al ser por algunos autores los de mayor traducción clínica. Se determinó la movilidad media al inicio y al final de la rehabilitación, así como la desviación estándar y ganancia media de los movimientos activos.
Con este trabajo demostramos que el examen minucioso del movimiento articular del hombro, además de ayudar al médico y al kinesiólogo a diagnosticar la pérdida funcional del paciente, revela la extensión de la afectación y proporciona un criterio objetivo para determinar la eficacia de los programas de tratamiento.

Introducción
Es frecuente que los pacientes que acuden a la consulta por dolores en la región del hombro representen para el kinesiólogo un arduo trabajo, esto se debe a que es una región compleja, tanto anatómica como funcionalmente, y que pueden presentar dolores irradiados y referidos por alteraciones de estructuras a distancia (articulaciones, neurovasculares, viscerales, etc.) (1,2,3,4)
Al referirse al hombro el profesional no se circunscribe a la articulación de escápulo-humeral, sino a un complejo articular que conforma una cadena cinética formada por las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorácica, subdeltoidea y la escapulohumeral, todas ellas ligadas biomecánicamente, lo que permite la gran amplitud en la movilidad del miembro superior (1,2,3,4).
Estos conceptos recobran singular importancia en la evaluación de la región, ya que esta interdependencia determina como refiere ,Patrick Freid que es suficiente que un solo elemento del complejo del hombro se altere para que todo el conjunto se perturbe (1,2,3,4).
La cintura escapular se encuentra ubicada en una zona de transición muy móvil a otra poco móvil (charnela cérvico-dorsal), las estructuras de esta región delimitan diversos orificios (anillo torácico, espacio costoclavicular, triángulo supraclavicular, etc.) por donde transitan importantes elementos vásculo-nervioso provenientes de cabeza y cuello que se dirigen hacia el tronco y miembro superior. Además se debe tener en cuenta que las facias al tener orientación transversal, forman verdaderos diafragmas y que los nervios periféricos (plexo braquial) se hayan expuestos a compresiones en cada uno de los desfiladeros que atraviesan, desde el origen en el raqui cervical hasta la mano (1,2,3,4).
Estos compartimentos osteomúsculos-aponeuróticos pueden provocar atrapamientos de estos elementos, transformándolos en una fuente de dolor irradiado hacia el hombro, el cual puede tener origen a nivel local o a distancia, y en ambos casos responder a múltiples causas (1,2).
Como causa local neurológica de dolor del miembro superior, se encuentra el hombro hemipléjico, cuya evaluación goniométrica exhaustiva, medirá el estado funcional de sus movimientos, constituyendo esto el objetivo de nuestro trabajo (2,3,5,6,7).
El examen minucioso del movimiento articular, además de ayudar al médico a diagnosticar la pérdida funcional del paciente, puede revelar la extensión del proceso mórbido o proporcionar un criterio objetivo para determinar la eficacia de un programa de tratamiento (2,3,5,6,7).

Material y Métodos
Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo revisando 9 expedientes de pacientes evaluados en el Laboratorio de Evaluación Integral Psicomotriz con hombro hemipléjico durante el año 2000, con los objetivos de evaluar desde el punto de vista funcional el compromiso articular del hombro y su evolución después de un ciclo o más de rehabilitación y determinar si existen factores modificadores de los resultados goniométricos del hombro.
Se tuvieron en cuenta los siguientes datos clínicos y epidemiológicos: edad, sexo, miembro afecto, causa de la afección, tiempo de evolución de la misma y tiempo de tratamiento en rehabilitación.
Se recogieron en todos los casos los datos en la evaluación de goniometría, que comprendían el rango de amplitud o movilidad articular pasiva y activa, al inicio y al final del ciclo, teniendo en cuenta los movimientos de abducción, flexión y rotación externa e interna de la articulación del hombro, mediante un goniómetro manual aplicando el método neutral o cero. Se eligieron estos movimientos ya que la mayoría de los autores coinciden que son los más fiables y no cuantificamos los movimientos pasivos por considerar que no tienen ningún valor pronóstico.
Se consideró como único criterio de exclusión para esta valoración, alguna patología que provoque inestabilidad en el hombro, determinándose en la muestra la movilidad media y la desviación estándar al inicio y al final de la rehabilitación de los movimientos activos, así como la ganancia media alcanzada.
Utilizamos el apartado o sub-escala rango de movilidad de la escala de Constant que incluye los movimientos de abducción, flexión y rotación externa e interna, con una puntuación de 10 cada uno, para un total de 40 puntos. A partir de 10 grados se consideró la mejoría del balance articular.
Por último intentamos buscar factores modificadores de los resultados en la goniometría obtenidos en nuestros pacientes, como edad y tiempo de evolución.
La inferencia estadística se realizó mediante el análisis de variables cuantitativas determinando la media y la desviación estándar de la muestra.

Resultados
La edad media de la totalidad de los pacientes fue de 53.8 años, de ellos 3 eran mujeres, para un 33.3% y 6 eran hombres, para un 66.6%.La afectación de hombro fue derecha en 6 casos e izquierda en 3; el promedio de evolución del hombro afectado fue de 19.4 meses.
La relación de las causas del hombro hemipléjico, fueron 5 trombótico y 4 hemorrágico.
El tiempo medio de tratamiento en rehabilitación fue de 37.3 días, con una desviación estándar de 19.8 días, entre un mínimo de 28 días y un máximo de 84 . De los 9 pacientes que finalizaron el tratamiento, en todos los casos fue posible recoger la movilidad activa al inicio y al final. Sus valores medio, desviaciones estándar y ganancias media se reflejan en la gráfica Nº 1.
La valoración del apartado de la movilidad mediante la escala de Constant se llevó a cabo en el período de 28 días de cada ciclo. La distribución de las puntuaciones obtenidas en el hombro afecto, se muestran en la tabla Nº 1.
Evaluación Puntuación Nº de pacientes %
Malos 10 3 33.3
Intermedios 20 - -
Buenos 30 - -
Excelentes 40 6 66.6
TOTAL - 9 -
Tabla Nº 1. Resultados según escala de Constant en el Apartado de Movilidad

Gráfica Nº 1. Movilidad media al inicio y final de la rehabitación


Discusión
Nuestro fin en este trabajo era conocer los resultados desde el punto de vista funcional en los pacientes con hombro hemipléjico producto de Accidente Vascular Encefálico. En este sentido podemos decir que nuestra serie fue neurológica pura. El estudio es de carácter descriptivo y su diseño se ajusta a esta característica. Hemos realizado en él un corte transversal de pacientes que compartían distintos tiempos de evolución, etiología del A.V.E., siendo la única condición para su valoración el balance articular antes y después del tratamiento. La valoración simple de la movilidad activa, tal como en otros apartados se ha explicado, se realizó al principio y al final del tratamiento existiendo diferencias amplias entre pacientes, ganancias medias significativas mayor de 10 grados de amplitud articular y la mayoría con resultados excelentes según este apartado en la escala de Constant.
Nuestra serie difiere de otras publicaciones fuera del país en cuanto a la edad media de la afección de 53.8 años mientras que en otros se comporta con mayor incidencia entre 71 y 75 años (8) y de 66.7 años (9), existiendo, como en otras un predominio del sexo masculino (8) y en desacuerdo con otras (9). Tampoco existen grandes diferencias en cuanto a la topografía de la afectación, las causas del hombro hemipléjico y el tiempo de tratamiento en rehabilitación.
A diferencia de otros estudios fue posible en todos los casos recoger la movilidad activa inicial y final. (8,9).
Al comparar nuestros resultados no encontramos grandes diferencias en la movilidad activa alcanzada en esta serie con otras al final del tratamiento, éstos oscilan entre 72 y 119 grados para la elevación y 19 y 40 para la rotación externa. (10, 11)
Respecto a los distintos factores pronósticos involucrados en los resultados finales de la rehabilitación del hombro hemipléjico hemos encontrado la edad, el tiempo de evolución desde el Accidente Vascular Encefálico y el tipo de movimiento del hombro, no constatándose éstos en otras publicaciones. (8,9,10,11)
Nuestra muestra mostró que en el grupo de edad de 46 a 53 años, se constataron los mejores resultados de la ganancia media en la goniometría, para el movimiento de abducción.
Al relacionar el tiempo de evolución del A.V.E. con los resultados de la goniometría, encontramos que con un año o menos y para los movimientos de abducción y flexión de hombro se exhiben las mejores ganancias medias.

Conclusiones
El tratamiento de rehabilitación aplicado a los pacientes hemipléjicos con luxación de hombro estudiados, posibilitó cambios goniométricos positivos, reflejados en un rango articular y una mejor movilidad del hombro afecto.
1. Los resultados conseguidos mediante el tratamiento de rehabilitación, en pacientes con hombro hemipléjico, secuela de A.V.E. fueron excelentes en la mayoría de los pacientes que integran la muestra. El rango de movilidad conseguido, superior a 10 grados, fue útil.
2. Los resultados funcionales globales alcanzados al final del tratamiento, evaluados mediante la subescala rango de movilidad de la escala de Constant supera el 66% en el hombro afecto.
3. Se necesitaron en nuestra muestra al menos dos ciclos de tratamiento para lograr cambios goniométricos notables en el hombro pléjico.
Por lo tanto como resultado de la investigación podemos expresar que existió muy buena recuperación del hombro en los pacientes hemipléjicos estudiados y que con una muestra mayor se pudieran obtener datos que confirmen la eficacia del tratamiento de rehabilitación aplicado a pacientes hemipléjicos.

Bibliografía
1. García L.M. Omalgia: sólo un síntoma. Magazine Kinésico Enero-Febrero 2000; año II No 11:6.
2. Satelano F. Consideraciones sobre la patología del hombro en el paciente hemipléjico. Artículo especial. Revista de Rehabilitación española 1995; 29(1): 8-9.
3. Escobar L.M . Hombro doloroso. En: Rehabilitación en Salud, una mirada médica necesaria. 1era edición. Colombia: Editorial Universidad de Antioquia; 1995.Págs. 387-390.
4. Hernández R . Morfología funcional deportiva. Primera reimpresión. Cuba: Editorial Científico Técnica; 1990.
5. Krusen.Medicina Física y Rehabilitación. 3era Edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1991.
6. Daniels L, Worthingham C. Pruebas funcionales musculares. 5ta edición. Stanford: Editorial Interamericana. 1992.
7. García M.C. , Martínez A. Escalas de valoración funcional del hombro. Rehabilitación española 1994; 28(6): 435 – 441.
8. Rubio I. Valoración funcional motora como método de control en la Fisioterapia del paciente con A.C.V. Rehabilitación española 1992; 26(6): 381-385.
9. Rodríguez-Piñero D. Rehabilitación y valoración funcional de la artroplastia de hombro. Rehabilitación española 2000; 34(2): 153-158.
10. Compio CA. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Clin Orthop 1994; 307: 27-36.
11. Medina M. Rehabilitación de las artroplastias de hombro. Rehabilitación española 1997; 31(5): 189-95.
Dra. Jannety Berty Tejeda
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Aspirante a Investigador
Dra. Carmen R. Álvarez González
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Tec. Elio S. Carballo Pérez
Técnico en Terapia Física y Rehabilitación
Tec. Géner Alonso Paulín
Técnico en Terapia Física y Rehabilitación
Lic. Gilda Martínez Achíng
Especialista en Neurorrehabilitación. Aspirante a Investigador
Lic. Yoanne Pérez Roque
Licenciada en Defectología

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