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Detalle del Artículo

Repercusión de la rehabilitación respiratoria en el paciente con Lesión Medular Alta

Resumen
En los pacientes con lesiones medulares altas el proceso de inspiración – espiración, que ocurre con la participación de la musculatura abdominal e intercostal, se ve afectado.
Se realizó un estudio de 27 pacientes sometidos a terapia logopédica en el C.I.R.E.N. durante un mínimo de 28 días, que incluyó ejercitación respiratoria y vocal, con el objetivo de demostrar la utilidad de la terapia logopédica en la recuperación integral del paciente con lesión medular alta.
Los resultados fueron satisfactorios obteniéndose una evolución promedio de 1000 cc/seg en la espiración y de 300 cc/seg en la inspiración, así como variaciones positivas en la intensidad vocal, tos y expectoración.
Con esta terapia contribuimos a mejorar la calidad de vida de los pacientes, garantizando una más rápida reincorporación a la actividad familiar y social.

Introducción
Los procesos de inspiración y espiración resultan habitualmente actividades pasivas, que se producen debido a la elasticidad de los elementos que integran la caja torácica.
La respiración la garantiza esencialmente el diafragma. En este proceso intervienen además una serie de músculos auxiliares. En la inspiración participan los intercostales internos; el esternocleidomastoideo; el trapecio; el dorsal ancho; el pectoral mayor y los escalenos. Por su parte en el acto de espiración intervienen los músculos abdominales e intercostales internos (1)
Las lesiones medulares en los niveles cervical y dorsal repercuten en estos procesos al producirse parálisis musculares respiratorias, esta repercusión puede manifestarse desde la muerte por asfixia hasta un déficit respiratorio moderado.
El nivel de la lesión determina por lo general el grado de afectación respiratoria en estos casos, a partir de la mayor o menor afectación de los músculos principales y auxiliares, aunque pueden actuar negativamente factores tales como: antecedentes patológicos broncopulmonares o lesiones respiratorias premórbidas; hábitos tóxicos, entre otros (2)
Las lesiones medulares altas a nivel C3 o por encima, dan lugar a parálisis frénica, con parálisis diafragmática, lo que repercute en la respiración, en la emisión vocal, la tos, la expectoración (2)
Cuando la lesión se produce por debajo de C4 se conserva la movilidad diafragmática, pero puede ocurrir, con cierta frecuencia, una incoordinación respiratoria (respiración paradójica), que provoca el hundimiento de la caja torácica al inspirar, se reduce el volumen pulmonar, lo cual influye en la emisión vocal que es hipotónica, está disminuida la fuerza de la tos y de la expectoración.
En niveles más bajos de lesión puede haber déficit discretos de los elementos mencionados.
Todo lo anterior justifica la participación del terapeuta de la comunicación (léase Logopedia, Terapista del Lenguaje, Fonoaudiólogo, Logofoniatra), en el equipo multidisciplinario que interviene en le rehabilitación del paciente con lesión medular.
En el CIREN (Centro Internacional de Restauración Neurológica) se aplica un Programa de Rehabilitación Logopédica a los pacientes con lesiones medulares, partiendo de la necesidad de mejorar la función respiratoria y la calidad de vida del paciente.

Material y Métodos
El objetivo de la investigación fue demostrar la utilidad de la terapia logopédica en la recuperación integral del paciente con lesión medular alta.
Para este trabajo utilizamos una muestra de 27 pacientes con lesiones medulares altas, atendidos en la Clínica de Raquimedular de nuestro centro, en un período de tiempo comprendido de enero de 1997 a diciembre de 1999, de los cuales 3 eran mujeres y 24 hombres, entre los 17 y 52 años de edad. Recibieron tratamiento durante 28 días, con una frecuencia de 1 hora diaria.
Por edades la muestra se comportó de la siguiente forma:

Intervalo de Edades Cantidad %
Entre 17-19 9 33.3
Entre 22-29 13 48
Entre 33-34 3 11
41 1 3.7
52 1 3.7
Se realizó un estudio inicial que incluyó cronometría, inspirometría, espirometría, conteo numérico, cantidad de palabras leídas en una espiración y la evaluación de la voz, la posibilidad de toser y expectorar.
Se aplicó la terapia que consistió en:
Ejercicios para instaurar el tipo respiratorio adecuado (costodiafragmático)
Ejercicios de inspiración – expiración para lograr el aumento de la capacidad respiratoria y la coordinación adecuada de estos procesos.
Ejercicios para fortalecer la emisión sonora.
Ejercicios para la dosificación del aire durante la emisión verbal.
Finalmente se reevaluaron los parámetros iniciales obteniéndose los siguientes resultados comparativos.

Discusión
Los resultados individuales obtenidos se generalizaron a partir de las edades promedio de la muestra.
El primer elemento valorado fue el resultado comparativo de la espirometría inicial y final, que nos permite evaluar el aumento en la capacidad respiratoria de los pacientes, lo que se manifestó de la siguiente forma:

Intervalo de Edades Modificación espirométrica promedio
Entre 17-19 1000
Entre 22-29 1100
Entre 33-34 1700
41 400
52 1500
La medición de la variación de la inspiración aportó el siguiente resultado:
Grupo Inicial Final Variación
I 622 966 422
II 661 1000 338
III 666 866 200
IV 600 1200 600
V 800 1200 400
Se realizó además un control cronométrico de la duración del aire espirado durante la emisión vocálica, que nos da la posibilidad de evaluar la repercusión de la terpia en función del uso de la voz, que resultó con la siguiente modificación promedio positiva por grupos de edades:
Edad Modificación positiva cronométrica
Entre 17-19 10
Entre 22-29 8
Entre 33-34 9
41 8
52 18
Las pruebas realizadas de conteo numérico y lectura de palabras reflejaron resultados positivos con aumento del número de elementos emitidos en una espiración y el aumento de la fuerza de emisión vocal durante las mismas.
En el conteo numérico se produjo el aumento entre 7 y 26 elementos promedio en una espiración, y en la lectura de palabras de 10 a 26 palabras promedio más, al finalizar la terapia.
Durante la exploración inicial se reportaron 19 casos con tos áfona para un 70,3% y al final, 24 (88,8%) lograron una tos audible; 2 quedaron con tos poco audible y sólo un paciente mantuvo la tos áfona.

En relación con la voz, tuvimos 22 pacientes con hipotonía inicial para un 81,4% y 5 con intensidad vocal disminuida (18,5%), resultando al concluir la terapia que 12 normalizaron totalmente su fuerza vocal para un 44,4% y 15 mejoraron la intensidad (55,5%)
La posibilidad de expectorar estaba ausente totalmente al iniciar la terapia, en 25 casos (92,5%) y con ayuda lo lograban 2 pacientes, lo que se modificó en sentido positivo, lograban la expectoración de forma independiente 17 casos (62,9%), con ayuda 7 (25,9%) y 3 (11,1%) pacientes no lograron mejorar este parámetro evaluado.
Conclusiones
Los pacientes con lesiones medulares altas requieren un entrenamiento respiratorio intenso que normalice su capacidad de inspiración y espiración, fortaleciendo la musculatura implicada, de manera que aumente su intensidad vocal y concomitantemente mejoren funciones vitales esenciales como la tos, la expectoración y el estornudo.
La participación del especialista de lenguaje es esencial en el logro de este fin.

Bibliografía
(1) Guyton, Arthur C.; may John E. Tratado de Fisiología Médica. McGraw – Hill. Interamericana de España, S.A.U. Madrid, 1999. Capítulo 7. 519-532.
(2) Maccano, A.L. Kinesioterapia respiratoria. E. Sims. Barcelona 1973; 3.
Lic. Mayda Nelia López Hernández
Lic. María del Carmen Padín Hernández

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