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Detalle del Artículo

Influencia de la neurorehabilitación multifactorial intensiva en la recuperación de la precisión y el ritmo en pacientes portadores de Ataxia causada por accidente cerebro vascular o esclerosis múltiple.

Resumen
Los pacientes que son afectados por Accidente Cerebro Vascular(ACV) o Esclerosis Múltiple, pueden tener comprometidos vías, sistemas u órganos como el cerebelo y presentar disminución en la calidad de la coordinación de sus movimientos, o sea, ataxia cerebelosa. El presente trabajo tiene como propósito mostrar los resultados obtenidos al aplicar un programa de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, durante 28 días, a un grupo de 41 pacientes con Ataxia Cerebelosa, de ellos, 28 por secuela de ACV y 13 por secuela de Esclerosis Múltiple. Todos los pacientes fueron evaluados en los parámetros relacionados con las capacidades coordinativas, con énfasis en las variables de Precisión y Ritmo. El programa fue aplicado 7 horas diarias, 6 días a la semana. Los datos registrados de las evaluaciones iniciales y finales fueron comparados estadísticamente, entre sí, y contra los parámetros de normalización obtenidos de 76 sujetos sanos evaluados también. Los resultados obtenidos permiten concluir de forma preliminar, que el programa de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva, contribuyó a mejorar las variables de precisión y ritmo, y que a más largo plazo puede influir en la recuperación de las capacidades físicas relacionadas con la coordinación y en la funcionabilidad del paciente.

Introducción
La coordinación (taxia) se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos, con el fin de lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. Para la coordinación se precisa la integración de las funciones motoras y sensoriales en la ejecución de los movimientos. El cerebelo es esencial para la sinergia y se considera el centro de la coordinación(1). En la clasificación de las capacidades físicas relacionadas con la coordinación se encuentran capacidades coordinativas generales o básicas, donde se incluye la precisión o regulación y dirección del movimiento, como también se conoce, las capacidades coordinativas complejas y las capacidades coordinativas especiales, donde se incluyen el acoplamiento y el ritmo. Los desórdenes de la coordinación de los movimientos(ataxia), pueden ser causados por enfermedades neurológicas. El Síndrome Atáxico en los miembros superiores es observado en variadas situaciones, pero generalmente, es el resultado de lesiones que comprometen las vías eferentes del cerebelo, los pedúnculos cerebrales superiores y el cerebro medio. Entre las causas más comunes se encuentran la Esclerosis Múltiple y las lesiones vasculares(stroke)(2,3,4,5,6). Cuando el síndrome atáxico compromete la coordinación general, la precisión y el ritmo de los movimientos sufren alteraciones y afectan el control motor. La rehabilitación multidisciplinaria de pacientes con Esclerosis Múltiple o ACV ha sido reportada como una alternativa eficaz para mejorar la condición motora general y recuperar las capacidades relacionadas con la coordinación de los movimientos(3,5,7,8). El presente reporte tiene como propósito, mostrar los resultados preliminares obtenidos con la aplicación del Programa de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva que se aplicó en el Centro Internacional de Restauración Neurológica de La Habana, Cuba, a dos grupos de pacientes con Síndrome Atáxico como secuela de Esclerosis Múltiple o de ACV.

Material y Métodos
Para el desarrollo del estudio se seleccionaron 3 grupos de sujetos. El grupo A compuesto por 28 pacientes portadores de Síndrome Atáxico como secuela de ACV; el grupo B compuesto por 13 pacientes con Síndrome Atáxico como secuela de Esclerosis Múltiple; y el grupo C, compuesto por 76 sujetos sanos, sin antecedentes de enfermedades neurológicas. Los sujetos sanos fueron evaluados con test para controlar las variables de precisión y ritmo. Con los resultados obtenidos se establecieron los rangos para la normalización de los parámetros. Los pacientes de los grupos A y B, fueron evaluados con el mismo test, antes y después de aplicar el Programa de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva. Los datos registrados en las evaluaciones aplicadas al Grupo A y al Grupo B, se compararon estadísticamente antes y después, en cada paciente, contra si mismo, y contra los parámetros de normalidad determinados con el Grupo C. A todos los pacientes se les aplicó el Programa de Neurorrehabilitación Multifactorial Intensiva durante 28 días, 7 horas diarias, 6 días a la semana, con descanso los sábados en la tarde y los domingos. El programa de actividades estaba dividido en 4 etapas de trabajo, de la manera siguiente: PRIMERA ETAPA, para la preparación general, comprende la adaptación al trabajo intensivo y el desarrollo de la capacidad de rendimiento físico. SEGUNDA ETAPA, para la preparación especial, comprende el desarrollo de capacidades físicas específicas y el desarrollo de habilidades motrices básicas. TERCERA ETAPA, pre-funcional, comprende la instauración de patrones de movimiento para el desarrollo de habilidades motrices utilitarias. CUARTA ETAPA, funcional, comprende el desarrollo y consolidación de las habilidades motrices básicas y las utilitarias, y la aplicación de los patrones de movimiento instaurados en función de la independencia del paciente.

Resultados
Concluido el tratamiento, se pudo apreciar que los pacientes del grupo A disminuyeron el coeficiente de precisión(11,31seg/8,35seg), pero no se acercaron significativamente al patrón de normalidad del Grupo C(1,34). Los pacientes del Grupo B, disminuyeron el coeficiente de precisión(4,1seg/2,44seg) y se acercaron más al patrón de normalidad del Grupo C(1,34). Grafico 1. En el ritmo los resultados mostraron que en el Grupo A los pacientes disminuyeron los errores de la tarea motora significativamente(11,18/6,92), acercándose significativamente al patrón normal del Grupo C(4,01), y en los pacientes del Grupo B también hubo disminución de los errores de la tarea motora(7,00/5,63), se acercaron más al patrón de normalidad(4,01), pero con menor significación. Gráfico 2.

Gráfico 1
Gráfico 2
Discusión
Los resultados obtenidos permiten apreciar que los pacientes del Grupo A disminuyeron los errores promedios en la tarea motora del test de precisión(6,17/4,5) y en el tiempo promedio de ejecución de la tarea motora(16,97/12,83seg), lo que pudo haber influido proporcional y positivamente en la disminución del coeficiente de precisión, aunque aún está distante del parámetro de normalidad del Grupo C. La mejoría en la capacidad coordinativa de regulación y dirección del movimiento puede haber influido también en la disminución de los errores en la tarea motora del ritmo. En el Grupo B, se pudo apreciar que los pacientes también disminuyeron los errores promedios en la tarea motora del test de precisión(5,83/1,83), pero el tiempo de ejecución de la tarea motora(7,25/6,1seg), disminuyó menos, en proporción, si es comparado con el Grupo A, lo que pudo haber influido para que no se acercara más el coeficiente de precisión del Grupo B al coeficiente de normalidad del Grupo C. La menor mejoría alcanzada en la capacidad de regulación y dirección de los movimientos del Grupo B puede haber influido en la pobre disminución de los errores de la tarea motora en el Test de Ritmo, y no acercarse con mayor significación al patrón de normalidad del Grupo C. En los programas de neurorrehabilitación para las capacidades físicas coordinativas, es importante considerar que no ejerzan influencia los factores que pueden afectar la correcta ejecución de los movimientos como son, el esfuerzo intenso para producir una contracción, la repetición constante de una actividad, inseguridad y temor, la carga de fuerza superior a las posibilidades musculares, el dolor y el aumento del estímulo que llega al sistema nervioso central, la fatiga y la inactividad prolongada. De manera general, todos los pacientes asimilaron el tratamiento multifactorial intensivo.Se apreciaron mejorías en las capacidades coordinativas de los pacientes de ambas patologías. No se presentaron complicaciones, ni fatiga, con la aplicación de las 7 horas del programa de neurorrehabilitación multifactorial intensiva en los pacientes con Esclerosis Múltiple. Se presupone que con más tiempo de aplicación del programa de neurorrehabilitación la recuperación de las capacidades coordinativas sea mayor en ambas patologías y los resultados se acerquen más a los patrones de normalidad.

Bibliografía
1. Velázquez L, de la Hoz J, Hechavarría R, et al. Análisis automático de los movimientos alternativos de miembros superiores en pacientes con ataxia espinocerebelosa tipo 2. Rev. Neurol 2001;33:
2. Nguyen JP, Feve A, Keravel Y: Is electroestimulation preferable to surgery for upper limb ataxia? Curr Opin Neurol 1996 Dec;9(6):445-50
3. Albrecht H, Schwecht M, Pullman W, et al. Local ice application in therapy of kinetic limb ataxia. Clinical assessment of positive treatment effects in patients with multiple sclerosis. Nervenarzt 1998 Dec;69(12):1066-73
4. Bastian AJ. Mechanisms of ataxia. Phys Ther 1997 Jun;77(6):672-5
5. Heinemann AW, Harvey RL, McGuire JR, et al. Measurement properties of the NIH Stroke Scale during acute rehabilitation. Stroke 1997 Jun;28(6):1174-80
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8. Cardini RG, Crippa AC, Cattaneo D. Update on multiple sclerosis rehabilitation. J Neurovirol 2000 May; 6 Suppl 2:5179-85
Sentmanat A, Martínez C.
Centro Internacional de Restauración

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