Resumen El TENS (Transcutaneous electrical nerve stímulation), aunque el término "Estimulación nerviosa eléctrica Transcutánea" obviamente no está restringido a la analgesia, sus efectos analgésicos hacen que en la actualidad la sigla TENS sea sinónimo de analgesia eléctrica.
El creciente interés puesto en esta técnica se debe a los muy buenos resultados obtenidos en la práctica y en la casi absoluta ausencia de efectos colaterales, lo cual coloca al TENS en una situación de privilegio dentro de agentes terapéuticos utilizados para el dolor.
Esta técnica, (que comparte varios puntos en común con la acupuntura) resulta útil en una multiplicidad de condiciones, tanto agudas como crónicas, entre las que se destacan el dolor postquirúrgico, el dolor músculo-esquelético, el de origen simpático (causalgia) y aquel producido por lesiones traumáticas o isquémicas de nervios periféricos.
Los puntos básicos de la técnica, para obtener óptimos resultados son: considerar sus indicaciones y contraindicaciones, elección de la modalidad de estimulación, ubicación de los electrodos, régimen de estimulación.
Mecanismo de Acción
El interés en el TENS como terapia para el dolor, puede ser resumida en tres razones fundamentales:
1. Los inadecuados resultados a largo plazo de las técnicas anestésicas y quirúrgicas para aliviar el dolor crónico.
2. La presencia de efectos colaterales gastrointestinales, resultantes del uso de drogas analgésicas, tanto como la relativa ineficacia de tales agentes para el tratamiento del dolor neurogénico.
3. El creciente conocimiento de los mecanismos inhibitorios en el Sistema Nervioso Central, que podrían ser utilizados para producir analgesia (representados por la teoría del Control de la Compuerta Medular).
Una advertencia de la limitada efectividad de las técnicas destructivas tales como las secciones nerviosas para el alivio del dolor, se pueden encontrar ya en el trabajo de Leriche.
La teoría del Control de la Compuerta e intentos terapéuticos reiterados con estimulación nerviosa para aliviar el dolor, fue consecuentemente recibida con gran entusiasmo.
 De acuerdo a la teoría del Control de Fibras aferentes finas (Nocireceptores) la Compuerta (Fig. 1), la actividad en las fibras aferentes gruesas incremento la inhibición segmentaria pre y post-sináptica de todas las (Mecanoreceptores entradas aferentes, mientras que la actividad de las fibras finas disminuiría dicha inhibición.
Ya que los aferentes gruesos son, principalmente, mecanoceptivos y los finos nociceptivos, la fricción tendería a disminuir una entrada nociceptiva, lo cual es también una experiencia común, por ejemplo friccionarse la zona dolorosa.
Es interesante observar como es posible, de una forma selectiva, activar las fibras aferentes gruesas a través de estimulación eléctrica gradual, ya que el umbral de la fibra de un nervio depende absolutamente de su resistencia longitudinal interna, siendo la más baja en estas fibras. Por consiguiente, colocando dos electrodos conductores de goma sobre la piel, cubriendo los haces nerviosos de una zona de dolor y conectando los electrodos a un generador de pulsos eléctricos con salida ajustable, es posible provocar un cúmulo artificial e intenso de impulsos principalmente en los mecanoceptivos aferentes.
 Esta estimulación se llama TENS CONVENCIONAL (Fig. 2A y B)
Una hipótesis de trabajo alternativa para la analgesia por estimulación, ha sido que la fatiga en las fibras nociceptivas fuera provocada por la estimulación.
Esto es, sin embargo, improbable, ya que tal estimulación no es dolorosa, es decir, no activa fibras nerviosas nociceptivas. En consecuencia, la evidencia experimental habla en contra de esta hipótesis.
Una forma complementaria de TENS es la forma de ACUPUNTURA TENS, donde los nervios musculares son estimulados en forma transcutánea con trenes de estímulos producidos a repetición baja y constante para inducir contracciones musculares en miotomas relacionados segmentariamente con el área del dolor.
El desarrollo de esta técnica fue inspirado en informes de acupuntura clásica (con agujas) y de electroacupuntura, ambos métodos pueden producir aumento del umbral del dolor en humanos, el cual parece estar relacionado con la activación de los aferentes musculares.
Sustituyendo los pulsos individuales producidos por medio de electrodos (agujas) insertados en el tejido en la electroacupuntura (Fig. 2C) por cortas corrientes de estímulo, es posible producir contracciones musculares a través de estimulación transcutánea en pacientes con dolor crónico (Fig. 2D).
Esta estimulación podría producir analgesia cuando el TENS convencional queda sin efecto, siendo la misma, probablemente, provocada vía liberación de endorfinas, mientras que el TENS convencional no actuaría por este mecanismo.
Indicaciones Dolor agudo
Importantes indicaciones para el TENS convencional en dolor agudo son el dolor post-operatorio y el de trabajo de parto.
Una disminución del consumo de analgésicos, una merma del dolor y una más rápida restauración de la función postoperatoria han sido informadas con dicha terapia.
En lo que respecta al dolor del trabajo de parto, una moderada reducción del dolor lumbar, relacionada con la dilatación cervical, ha sido reportada por varios autores.
El dolor de los últimos pasos del trabajo de parto no respondió correctamente.
Existen algunos trabajos en los cuales se informa que la duración del trabajo de parto se acorta en primíparas tratadas con TENS, en comparación con un grupo control, pero esta relación causal ha sido puesta en duda.
Sobre el dolor intermitente de la enfermedad vascular, tanto en la enfermedad vascular periférica como en la angina de pecho, han sido publicados resultados interesantes.
Respecto a la enfermedad vascular periférica, se ha informado que con la acupuntura TENS se ha podido reducir el dolor producido por el ejercicio y también disminuir una eventual aceración.
En la angina de pecho, el tratamiento con TENS convencional ha sido dirigido exclusivamente al dolor de pecho. Notoriamente, todos los pacientes entrevistados mostraron una mayor capacidad de trabajo, una disminución de los desniveles del segmento ST, un incremento de la tolerancia a la marcha y un mejoramiento del metabolismo láctico. Fue obtenida, asimismo, una indirecta evidencia de que la sangre coronaría que fluía a áreas isquémicas en el miocardio era incrementada.
Dolor Crónico
Como ocurre en el caso del dolor agudo, el TENS en dolor crónico, influye significativamente en aquellos estados de dolor que están referidos a las estructuras parietales del cuerpo. Es el caso del verdadero dolor visceral el TENS no ha dado resultados significativos. Lo mismo ocurre en los estados de dolor psicógenos o funcional. Los dolores crónicos se dividen en dos grandes grupos: Los dolores nociceptivos, dolores músculoesqueléticos y oncológicos de estructuras parietales (principalmente metástasis óseas), este grupo responde muy bien al tratamiento de TENS.
El segundo grupo es el dolor neurogénico, ya sea dolor de neuropatía, neuralgia, estados de dolor relacionados a la función del simpático (causalgia), rizopatías o lesiones traumáticas o isquémicas del Sistema Nervioso Periférico o Central, en este caso el TENS produce, alivios temporarios efectivos.
La terapia debe intentarse siempre, especialmente porque aquí se ofrecen pocas alternativas terapéuticas.
TENS en la práctica. Organización General y Staff
La selección de pacientes aptos para ser tratados con TENS podría tener lugar en el consultorio de un sólo médico o como parte de un programa de tratamiento multidisciplinario. El médico, por lo tanto, debe tener responsabilidad médica para enviar a un paciente a tratarse con TENS.
Previo a dicho tratamiento debe realizarse un examen clínico completo para prevenir que el alivio sintomático ocurra en casos donde la causa del dolor puede y debe ser tratada. El seguimiento y la evaluación de esta terapia, al igual que el tratamiento farmacológico o quirúrgico, deben estar en las manos de un médico.
Los actuales tratamientos dé TENS deberían ser realizados y aplicados por un médico especializado en el tema, un terapista físico o enfermero profesional.
Dentro de la responsabilidad de la persona que lleva a cabo el tratamiento están: la elección de la modalidad de estimulación, la colocación y ubicación de electrodos, la determinación de parámetros de estimulación y la instrucción del paciente.
Muchos pacientes pueden utilizar el TENS como tratamiento domiciliario.
Se le debe indicar al paciente que no debe consumir analgésicos entre 6 y 12 horas antes del tratamiento. En ese momento, se realizará una elección empírica de la forma de estimulación y ubicación de los electrodos, sobre la base y distribución de la forma y condición de dolor.
Luego, se realizará un prueba de estimulación durante 20 minutos y el paciente evaluará el efecto del tratamiento.
De no obtener los resultados esperados las modificaciones de los parámetros de estimulación y los cambios en la ubicación de los electrodos, son necesarios en este caso, seguidos, luego, de nuevos tests.
Si el paciente ha experimentado alivio del dolor, se lo alentará a utilizar el estimulador.
Antes de que se retire el paciente de la clínica, debe dársele una cuidadosa y detallada explicación de cómo utilizar el equipo, higiene de los electrodos, recarga de las baterías, cómo ajustar los controles del aparato, y de qué manera realizar el régimen de estimulación.
Es recomendable efectuar controles periódicos del paciente, inicialmente a las dos semanas de comenzado el tratamiento, luego cada tres a seis meses.
En las primeras etapas, los errores técnicos pueden ser fácilmente corregidos, en las posteriores el uso del estimulador puede ser ampliado para permitir al paciente una vida lo más normal posible.
Es importante recordar que si el paciente está correctamente instruido puede colaborar significativamente en el éxito del tratamiento.
Requerimientos del Estimulador
La mayoría de los estimuladores fabricados actualmente producen pulsos de corriente bidireccional de forma asimétrica, lo cual garantiza la seguridad del método al no producir ionización (responsable de quemaduras accidentales vistas en otros tipos de electroterapia).
La intensidad se controla por medio de un dial independiente, al igual que la frecuencia, la cual, generalmente, se regula dentro de un rango de 40 a 160 Hz.
Existen en la actualidad modernos equipos en los cuales la frecuencia no permanece constante, sino que es modulada automáticamente (barrido automático de frecuencia), además de reportes que hablan de los beneficios de esta técnica.
La forma de estímulo disponible debe incluir tanto TENS convencional (estimulación Continua a 40-100 Hz) como acupuntura TENS (trenes de 8 a 16 pulsos a 100 Hz dados a una frecuencia repetitivo de 1-2 Hz).
Elección de la Forma de Estimulación y Parámetros
De acuerdo a la experiencia actual, el TENS convencional debería utilizarse: en dolor neuropático, neuralgia, causalgia y dolor nociceptivo de huesos y articulaciones.
Una frecuencia de estímulos adecuada es 80-100 Hz., debiendo ser la intensidad entre el doble y el triple del umbral sensitivo. Para ser efectiva, la estimulación siempre debe provocar parestesia en el área afectada.
En algunos pacientes, la patología subyacente o los tratamientos previos han destruido las fibras aferentes al extremo de anular la parestesia eléctrica.
El método de ACUPUNTURA TENS debe probarse entonces. Este es de primera elección en dolores irradiados, tales como ciática y dolor miógeno profundo. Aquí, cortos trenes de 8-16 pulsos son dados a un bajo ritmo de repeticiones de 1-2 Hz.
La intensidad debería ser entre el triple y el quíntuple del umbral sensitivo para provocar contracciones musculares visibles en miotomas segmentariamente relacionados al área del dolor.
El paciente podrá sentir fatiga los primeros días del tratamiento, pero esto no ocasiona problemas a posteriori.
Ubicación de los Electrodos
Una cuidadosa ubicación de los electrodos es esencial en la terapéutica TENS. En TENS convencional, los electrodos deberían ponerse en o alrededor del área de dolor, si es en el tronco, y sobre los troncos nerviosos importantes si hay dolor en las extremidades (Fig. 3).
 La estimulación debería ser siempre segmentariamente relacionada e incluir el área del dolor.
Raras veces la estimulación del dermatoma contralateral puede resultar efectiva. El electrodo activo (generalmente de color rojo) es activo debe ubicarse generalmente dista¡, ya que la estimulación está dirigida a producir contracciones musculares e indirectamente un profundo influjo aferente.
Actualmente se dispone de varios diseños de electrodos: electrodos de goma conductora, cubiertos por gel conductor y adheridos a la piel por medio de cintas hipoalérgicas:, ésta es la forma comúnmente más utilizada. Más prácticos y a la vez más caros, son los electrodos autoadhesivos cubiertos de goma Karaya, material que incrementa la adhesión cuando la piel se humedece. Estos electrodos rara vez duran más de 2 ó 3 semanas en uso regular, mientras que los electrodos de goma duran entre 4 a 6 meses, antes de perder sus propiedades conductivas. Una alternativa interesante es el gel conductor autoadhesivo para ser usado con electrodos de goma comunes.
Estimulación por Canal Dual
La mayoría de los fabricantes producen actualmente equipos duales para estimulación simultánea por medio de dos pares de electrodos. Estas unidades son particularmente útiles cuando el dolor tiene una distribución amplia, por ejemplo en el tronco, o si dos condiciones dolorosas deben ser tratadas en una misma sesión, como en el caso de, una lumbo-ciática. Resulta por lo tanto esencial, que la selección de la modalidad de estimulación sea independiente para cada canal, ya que el componente del lumbago usualmente responde mejor al TENS convencional, y la ciática al ACUPUNTURA TENS.
Régimen de Estimulación
La mayoría de los pacientes utilizan el TENS convencional de 10 a 20 minutos 2 a 4 veces por día para producir analgesia en la mayor parte de su período activo.
Aproximadamente un cuarto de ese total debe estimularse continuamente cuando están despiertos, debido al corto efecto posterior.
Los períodos de estimulación con el método de ACUPUNTURA TENS deberían ser, por lo menos, de 20 a 30 minutos, ya que el aumento del umbral del dolor es gradual y lento. Sin embargo este período no debe exceder de 60 minutos en total, pues puede producir fatiga muscular innecesaria.
A menudo los pacientes usan esta estimulación de 2 a 3 veces por día y experimentan un largo efecto.
Efectos Colaterales
El más común (y único significativo) es la irritación cutánea. Inicialmente, esto se debe a que los pacientes no utilizan el gel conductor en forma apropiada, permitiendo que los electrodos se sequen, o por no adaptarlos correctamente a la piel. En ocasiones, suelen causar reacciones alérgicas al gel, a la goma o a la cinta adhesiva.
Raras veces puede producirse el incremento de un linfedema preexistente. Algunos pacientes refieren un empeoramiento del dolor con el uso del TENS. Esto siempre es temporario y sucede, generalmente, en pacientes con dolor funcional.
Contraindicaciones
Los pacientes con marcapasos a demanda no deberían ser tratados con TENS ya que el marcapasos podría interpretar los pulsos del TENS como actividad eléctrica del corazón pudiendo inhibirlo.
Es también fundamental que los pacientes no prueben su equipo con familiares o amigos.
Una contraindicación relativa contra la ubicación de los electrodos en la parte anterior de la región del cuello, ha sido mantenida por algunos fabricantes temiendo hipotensión por la estimulación de barorreceptores.
Finalmente, en lo que respecta a la posibilidad de alterar la actividad normal del corazón, los pulsos de TENS, usualmente de una duración menor de 0,5 mseg, y con un intensidad de hasta 100 mA, no presentan riesgos cardíacos cuando se aplican a la piel humana. La intensidad de corriente en las células musculares cardíacas es, en realidad de una magnitud varias veces superior como para que éstas sean activadas.
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