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Detalle del Artículo
Rehabilitación Respiratoria: Neumonías Bacterianas vs. Neumonías Virales |
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IntroducciónLa neumonía se define como una reacción inflamatorio del parénquima pulmonar tanto en su parte epitelial (alvéolos) como de sostén (intersticio) producida por la invasión de microorganismos.La neumonía se caracteriza por una consolidación de todo o parte de un lóbulo o de lóbulos dispersos como en la bronconeumonía (1). De acuerdo al agente etiogénico las neumonías se clasifican en: víricas, bacterianas, micoticas o neumonías de aspiración. Neumonías bacterianas (N.B.): la infección primitiva del parénquima pulmonar es relativamente rara, este tipo de infección sobreviene después de una infección de las vías respiratorias superiores, excepto en niños inmunodeficientes o afectados de fibrosis quística. Las neumonías bacterianas presentan un carácter generalmente localizado en uno o varios lóbulos, segmentos o lobulillos. La transmisión de la enfermedad generalmente se realiza de persona a persona. En la evolución de la N.B. se pueden distinguir cuatro estadios: a) Primer estadio es el estadio inflamatorio o de obstrucción: Un exudado seroso penetra en el alvéolo de los vasos sanguíneos dilatados y permeables. b) Segundo estadio es el de hepatización roja: El pulmón adquiere un aspecto granulado rojizo, puesto que hematíes, fibrina y leucocitos polimorfonucleares llenan los alvéolos. c) Tercer estadio de la defervescencia o de hepatización gris: El pulmón adquiere un aspecto grisáceo, puesto que los leucocitos y la fibrina se consolidan en los alvéolos afectados. d) Cuarto estadio resolución: El exudado es lisado y absorbido por los macrófagos, y se restituye el tejido a su estructura original. Neumonías víricas (N.V.): a menudo se trata de epidemias locales, en las que el virus sincicial (V.S.R.) es el implicado con mayor frecuencia, también pueden ser producidas por el virus parainfluenza, influenza A y B. Menos frecuentemente se atribuyen a adenovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus, virus del sarampión, varicela, citomegalovirus, epstein-barr y herpes simplex (2). En su evolución las N.V. afectan el tejido en forma diferente a las neumonías bacterianas. La respuesta inflamatorio de los bronquios lesiona el epitelio ciliado. Los pulmones están congestionados y en algunos casos hemorrágicos. Las Neumonías por aspiración (N.A.): se presentan con mucha frecuencia como resultado de una aspiración cuando el paciente se encuentra en estado de conciencia alterado debido a convulsiones, por infección aguda, anestesia, shock, etc. La neumonía por aspiración puede ser adquirida por la aspiración de cuerpos extraños. En estas se produce una respuesta fisiológica algo diferente al resto de las neumonías, que está basada en el ph de la sustancia aspirada. Si el ph es de 2,5 o superior, se presenta una necrosis mínima. Si el ph es inferior a 2,5 se presentan atelectasias, seguidas de edema pulmonar, hemorragia y necrosis de células tipo 11. La Neumonía por mycoplasma (N.M.): es la más común en los niños en edad escolar y los adultos jóvenes. La transmisión se cree que es a causa de las secreciones respiratorias infectadas. En estas se produce inflamación intersticial con acumulación de un infiltrado en las paredes alveolares. No existe consolidación ni exudado. Otra forma de reconocer a las neumonías es de acuerdo a sus signos y síntomas, (Ver tabla I).
ObjetivoComprobar la efectividad de la kinesioterapia respiratoria en el abordaje precoz, del paciente con neumonía y en la prevención de complicaciones respiratorias asociadas.Material y MétodosEstudio prospectivo, efectuado entre el 03/04/96 y 30/06/01, en una muestra de 357 pacientes, 223 del sexo masculino (62.5%) y 134 del sexo femenino (37.5%), comprendidos entre uno y veintidós meses, con una media etárea de 7.3, todos con diagnostico de neumonía (Ver tabla II) e internados en el servicio de patología infantil de nuestro hospital. Los datos fueron procesados con el software estadístico Epi Info II. |
| Masculinos | Femeninos | Total | |
| Neumonías Bacterianas | 104 | 67 | 171 |
| Neumonías Virales | 119 | 67 | 186 |
Criterios de inclusión: para ser incluidos en la muestra los niños debían tener entre uno y veintidós meses, diagnostico de neumonía bacteriana o viral, y estar internados en el servicio de patología infantil del hospital.
Criterios de exclusión: se excluyeron de la muestra todos aquellos niños que no tenían entre uno y veintidós meses, no tenían diagnostico de neumonía bacteriana o viral y si esta se encontraba asociada desde su inicio a una patología cardio-respiratoria, los que no se encontraban internados en el servicio de patología infantil, y los que teniendo diagnostico no requirieron hospitalización. Criterios de eliminación: se eliminaron del estudio todos aquellos que fueron trasladados a otra institución para su atención luego del diagnostico, los que los padres no cumplieron con las indicaciones dadas, y los fallecidos.
En la evaluación de cada paciente se tuvo en cuenta:
A) Inspección.
B) Auscultación (es el único medio que permite apreciar el estadío de la enfermedad y su nivel de gravedad).
C) Patrón respiratorio.
D) Signos de dificultad respiratoria (Tabla III).
E) Percusión torácica (buscando consolidaciones puhnonares o presencia de líquido).
F) Grado de movilidad del tórax.
G) Oximetría del pulso.
H) R.X de tórax (al ingreso y luego una placa según requerimiento). La localización es de vital importancia, ya que durante el tratamiento de la neumonía se recurre a la elección de posiciones precisas para la realización de las diferentes maniobras físicas.
I) Laboratorio (Gases en sangre, bacteriología, etc.).
J) Tipo de vivienda y zona de donde proviene.
K) Internaciones anteriores.
L) Antecedentes del parto.
M) Etc.
Taquipnea
(Lactante > 70 respirac/minuto)Deformidad de la caja torácica Retracción subcostal.Quejido espiratorio.Aleteo Traqueal.Desviación traqueal.Cianosis.Palidez.Taquicardia.Irritabilidad / inquietudReducción de la actividad.Incapacidad para alimentarse o llorar. |
Para su estudio la muestra fue dividida en dos grupos, se fueron asignando los pacientes a cada grupo de acuerdo al orden de interconsulta del servicio de patología infantil a nuestro servicio: GRUPO I: Consta de 171 pacientes (47,9%), todos con diagnostico de neumonía bacteriana. GRUPO II: Consta de 186 pacientes (52, l), todos con diagnostico de neumonía viral. En los dos grupos se siguió el siguiente plan de tratamiento:
1) Oxigenoterapia: En los casos en que es necesario incrementar las cifras de P02, se administra oxigeno en función de la saturación. Algunos bebes desarrollan una insuficiencia ventilatoria aguda que justifica como recurso la ventilación asistida.
2) Nebulizacíones con broncodilatadores, solución fisiológica y/o fluidificantes, desde el primer día de internación. Los fármacos a utilizar se eligen según requerimiento del paciente.
3) Maniobras kinésicas: El kinesiólogo toma contacto con el paciente el segundo día de internación, donde lo evalúa y decide el momento de inicio de las maniobras. Se efectúa clapping, vibraciones, presiones, de acuerdo al estado del paciente. Dada la edad de la población evaluada no se han podido incorporar el ciclo activo de técnicas de respiración.
4) Enseñanza de la tos kinésica: Debido a la edad de los pacientes se debió recurrir al reflejo tusígeno. En esta maniobra hay que ser prudentes para evitar hiperpresiones o un colapso alveolar por falta de la capacidad residual funcional. Cuando la edad del pequeño lo permite se le explica como debe toser para que lo efectúe por sus propios medios.
5) Drenaje postural: Cuando el niño es muy pequeño se realiza colocándolo encima de las rodillas del kinesiólogo, donde puede manipulárselo con facilidad. En niños mayores se siguen las técnicas utilizadas para los adultos y a veces reemplazadas por posiciones simples de ventilación en donde el pequeño permanece en un plano estrictamente horizontal, pero se le hace variar el decúbito a fin de favorecer la aireación igual de todos los territorios pulmonares. La duración del drenaje varía según la tolerancia del niño para mantener la posición y la cantidad de secreciones existentes.
6) Aspiración de secreciones: solo si el estado del niño lo justifica. Es uno de los elementos determinantes de la desobstrucción. Se debe apreciar el resultado de la aspiración desde el punto de vista del color, abundancia, y viscosidad, para orientar la forma de continuación del tratamiento.
7) Para favorecer la elasticidad de los pulmones y de la caja torácica como complemento de la kinesiterapia respiratoria se utilizan movilizaciones pasivas (miembros superiores, columna vertebral y cabeza), y trabajo activo de los músculos respiratorios.
8) Educación y entrenamiento de los padres del niño, a cerca de los cuidados a seguir en el pequeño, posiciones y las maniobras de desobstrucción a seguir en cada caso en particular. En lactantes y niños se recomienda la posición prona, ya que está demostrado que mejora el intercambio gaseoso, reduce el reflejo gastroesofágico y disminuye el gasto energético. Es importante que el niño esté bien apoyado y no se deje caer hacia delante. Además esta posición permite al niño observar su entorno desde una perspectiva normal y estimula la actividad del juego, factor esencial para el desarrollo cognitivo y motriz normal. La habitación debe estar bien aireada y ligeramente caldeada.
9) El tratamiento no tiene una duración determinada, sino que varía según el estado físico del niño, cantidad de las secreciones y la viscosidad de las mismas, pero rara vez sobrepasa los 20 minutos (sin contar el tiempo de nebulización y aspiración del paciente).
Debido a la falta de guardia kinésica en nuestro hospital, los pequeños fueron atendidos una vez por día por el profesional, y luego los padres repitieron el plan asignado a cada niño, después de cada nebulización, quienes previamente fueron instruidos a cerca de la terapéutica a seguir.
La terapia respiratoria no se limitó a una cantidad de días predeterminados sino que duró mientras se obtiene esputo y hasta que hay pruebas auscultatorias de la completa eliminación de las secreciones o aumento de la distensibilidad tóraco-pulmonar.
Resultados
La comparación de los grupos de tratamiento:A) En cuanto a la efectividad de la kinesiterapia respiratoria en el abordaje precoz, en las neumonías bacterianas permitió en el 93,3% (159 pacientes) de los casos la obtención de importantes volúmenes de secreciones desde el inicio del tratamiento, no así en las neumonías víricas, las cuales solo fueron productivas en los niños que presentaron sobre infección bacteriana. Del total de pacientes con neumonía viral, un 3% (6 pacientes) presentó sobre infección bacteriana, en quienes también la kinesiterapia respiratoria obtuvo resultados positivos.
B) En cuanto a la prevención de complicaciones respiratorias asociadas:
Neumonías bacterianas: 97,2% (166 pacientes) no presentó complicaciones respiratorias asociadas; 2,3% (4 pacientes) presentó complicaciones respiratorias asociadas de rápida resolución, 0,5% (1 paciente) fue trasladado a otra institución para su internación en U.T.I. Neumonías víricas: 93,9% (175 pacientes) no presentó complicaciones respiratorias asociadas, 2,2% (4 pacientes) presentó complicaciones respiratorias asociadas de rápida resolución, 1, 1% (2 pacientes) fue trasladado a otra institución para su internación en U.T.I., 2,8% (5 pacientes) abandonó el tratamiento.
C) En cuanto a las complicaciones asociadas más frecuentes:
Neumonías bacterianas: 2% (3 pacientes) presentó atelectasias (1,4% (2 pacientes) de las mismas fueron de rápida resolución por el kinesiólogo, 0,3% (1 paciente) requirieron para su resolución fibrobroncoscopía, 0,3% presentaron complicaciones cardíacas.
Neumonías víricas: 1,9% (3 pacientes) presentó atelectasias (0,9% (2 pacientes) de las mismas fueron de rápida resolución por el kinesiólogo, 0,2% (1 paciente) requirió para su resolución fibrobroncoscopía), 0,2% (1 paciente) presentó complicaciones cardíacas.
Comentarios
La neumonía de los niños aparece frecuentemente asociadas a una infección respiratoria superior, pero a veces sobreviene de entrada. En él bebe los síntomas más fiables de la existencia de una neumonía son la taquipnea y el tiraje intercostal acompañados de una disminución de la intensidad de los ruidos respiratorios normales, además de la radiografía (3).En el 77% de la muestra estudiada, la neumonía se presentó asociado a una infección del tracto respiratorio superior.
La neumonía se presenta con mayor frecuencia durante el invierno y a principio de la primavera. La enfermedad por lo general se resuelve en dos o tres semanas, (4).
Las neumonías víricas representan del 20 al 40 % de todas las neumonías. Los chicos se ven más afectados que las chicas. Hecho que fue verificado en nuestra población, encontrando sobre un total de 357 pacientes con diagnostico de neumonía, 223 pertenecían al sexo masculino y 134 al sexo femenino.
Las neumonías por virus sincial respiratorio son las más comunes en niños menores de 3 años. En este seguimiento se encontró un 48% de neumonías por el V.S.R.
En Argentina las neumonías adquiridas en la comunidad son la tercer causa de muerte en lactantes y la cuarta en niños de 1 a 4 años. Las de origen intranosocomial según los distintos autores se ubican entre la segunda y la tercera causa de infección hospitalaria y es la primer causa de muerte entre los pacientes que fallecen por una infección nosocomial (5).
En la población seguida se encontró un 8% de neumonías intrahospitalarias, por lo que no se las consideró como relevantes en este estudio.
En la práctica diaria, por lo general las neumonías se remiten al kinesiólogo, entre el tercer y cuarto estadío, donde ya se han acumulado las secreciones. En este estadío el enfermo expectora y presenta una espiración ruidosa que motiva al médico a efectuar una interconsulta con el kinesiólogo. En esta investigación hemos efectuado un abordaje precoz, iniciando la atención en el segundo estadío o período agudo de la enfermedad, encontrando que el niño ya produce importantes cantidades de expectoración, en el caso de las neumonías bacterianas, permitiendo ampliar así el campo de acción del kinesiólogo.
La cuantificación de volúmenes tan importantes de secreciones permiten establecer una relación de causa a efecto entre las técnicas kinésicas y sus efectos sobre la enfermedad y la acumulación de secreciones que esta ocasiona. Además los cambios estetoacústicos observados durante la kinesiterapia son hechos objetivos.
En cambio el niño afectado de neumonía de origen viral, resulta improductivo y la kinesiterapia no modifica la semiología estetoacústica.
No se encontraron en las bases de datos nacionales e internacionales consultadas casuísticas sobre los efectos de la kinesiterapia respiratoria en la atención de niños con neumonía.
Conclusiones
No se ha podido establecer en esta investigación si la kinesiterapia respiratoria influye en la duración total del curso de la afección.Las neumonías víricas y la mayor parte de las neumonías atípicas no requieren kinesiterapia respiratoria más que en caso de infección bacteriana secundaria, ya que tienen una resolución linfática y no bronquial.
El abordaje temprano del paciente con neumonía bacteriana permite, la obtención de importantes cantidades de secreciones y la disminución del riesgo de complicaciones respiratorias asociadas, factor importante por el cual la kinesiterapia respiratoria debe ser incluida en el protocolo de tratamiento todo niño con diagnostico de neumonía.
Bibliografía
1) Nelson. Textbook of Pedistries. 40th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, USA 1988.2) Karam J. Neumonología Pediátrica. Editorial Interamericana - Mc Graw-Hill. Tercera edición. México, 1993.
3) Harari M. Clinical Signs of pneumonia in children. Lancet 1991; 338:928-30.
4) Thompson J. Respiratory system. Editors: Mosby's manual of clinical nursing, ed 2, St Louis, 1989, The CV Mosby Co.
5) Abbate E, Gené R, Jolly E, Luna C. "Medicina respiratoria". Editorial Akadia. Buenos Aires, 1998
Lic. Klga. Ftra. Tagliani Silvia
Lic. Klga. Ftra. Fernandez, Aurelia Monica
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