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Detalle del Artículo

Influencia de un programa intensivo de rehabilitación física para pacientes portadores de Esclerosis Múltiple.

Resumen
El desarrollo degenerativo de la esclerosis múltiple origina un aumento desfavorable de la inactividad motora en el paciente, por lo que el ejercicio físico continuo beneficia a las funciones que se ven afectadas. El presente estudio tiene como objetivo analizar y valorar cómo influye la aplicación de un programa de ejercicios físico en pacientes con Esclerosis Múltiple. Durante el desarrollo de la investigación se tomaron 9 pacientes hospitalizados en nuestra institución, a los cuales se les aplicó un programa rehabilitatorio intensivo de 6 frecuencias semanales de 7 horas de duración diarias dividido en 2 sesiones de trabajo, durante 4 a 10 semanas. Para conocer el estado físico y funcional del paciente bajo el efecto del programa de ejercicios, se aplicaron 3 baterías de pruebas y 2 escalas funcionales, batería de fuerza dirigida a los diferentes grupos musculares, una batería de equilibrio en sedestación y bipedestación, y una última de deambulación, antes y después de aplicado el programa. Se realizó un análisis comparativo entre las dos mediciones para conocer el estado evolutivo de cada paciente el cual arrojó un aumento de la fuerza muscular en las cuatro extremidades, en el equilibrio se apreció una mejoría en todos los aspectos evaluados, y los resultados obtenidos en la deambulación nos señalan mejores posibilidades para caminar independiente o con diferentes medios auxiliares.

Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es un alteración primaria de las vainas de mielinas en las que están afectados los axones nerviosos de forma secundaria. Se caracteriza por la aparición de áreas en parche de desmielinización (placas) que se producen de forma difusa por el SNC (de aquí "múltiple"). Esta desmielinización activa por lo general es seguida por gliosis cicatrización (de aquí "esclerosis").(1) La causa por la cual se desencadena es desconocida. Es una enfermedad donde los primeros síntomas y su aparición es entre los 20 y 40 años, con una incidencia de 7 mujeres por cada hombre. Se caracteriza clínicamente por debilidad motora, parestesias, alteraciones de la visión, diplopia, nistagmo, disartria, temblor intencional, ataxia, alteraciones de los sentidos de posición y vibración, disfunción, paraparesia y alteraciones de las respuestas emocionales.(2)
Para contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes con (EM) se diseño un programa de rehabilitación donde cada sesión de rehabilitación clísica está planificada sobre la base de la combinación de los métodos correspondientes a cada etapa del tratamiento y la situación característica de cada paciente, con un ordenamiento lógico y fisiológico de los ejercicios seleccionados. El programa tiene como principio, reducir las anormalidades del tono muscular, favorecer el aprendizaje de habilidades motoras, incrementar la calidad de los patrones del movimiento, apoyar al paciente para mantener la motivación y la cooperación para reforzar la terapia, educar al paciente en los síntomas de la Esclerosis Múltiple, aumentar la capacidad cardio-respiratoria fortaleciendo la musculatura y por tanto contribuyendo a disminuir la fatiga, teniendo en cuenta las características climatológicas existentes que influyen en el aumento de la temperatura corporal y contrarrestar las afectaciones de la vida cotidiana, así como, reducir al mínimo posible las consecuencias físicas, psicológicas, fisiológicas y sociales de esta enfermedad, posibilitando la incorporación de los enfermos a la vida social y laboral.

Material y Método
Para la caracterización de la muestra, durante el desarrollo de la investigación se tomaron 9 pacientes hospitalizado, de ellos 3 pacientes presentaba paraparesia, 2 pacientes atáxicos ,1 paciente presentaba monoparesia , 1 paciente cuadriparético y 2 pacientes cuadripléjicos, la muestra se clasificó en 3 grupos, 4 casos se clasificaron como( grupo A personas móviles ) , 3 casos clasificados como (grupo B personas que precisan asistencia para deambular) , y 2 casos clasificados como (grupo C personas que usan silla de ruedas ), del total 5 pacientes son femeninos y 4 masculinos.(Tabla No 1). El rango de edad de los pacientes evaluados estuvo entre 20 a 54 años,; con un tiempo de permanencia promedio de 41 días. El tiempo de evolución de la enfermedad oscila entre 1 y 18 años, el estudio se realizó durante 4 meses. La totalidad de los pacientes no realizaba rehabilitación (tabla No 1).

TABLA 1
A
Grupo Paciente Edad Sexo Estadía Tiempo de Evolución Secuela
A I 44 F 34 2 Paraparesia
A II 49 F 48 10 Paraparesia a predominio derecho
A II 20 M 34 1 Ataxia
A IV 27 M 48 6 Ataxia
B I 40 M 34 7 Monoparesia derecha
B II 40 F 35 18 Paraparesia
B III 49 F 34 4 Cuadriparesia
C I 49 F 72 7 Cuadriplejia
C I 36 M 45 6 Cuadriplejia

Tabla 2 (LEYENDA: I: Izquierdo; D: Derecho; C: cantidad de pacientes; 1: primera medición; 2: segunda medición; Números romanos: identifican los pacientes de cada grupo)
Pará-metro P FUERZA
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
I II III IV I II III I II I II
I D I D D I D I D I D I D I D I D
Bíceps 1 3.0 3.0 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 4.5 4.0 4.0 3.0 3.0 3.0 3.0 --- --- --- ---
2 4.5 4.5 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.0 3.0 3.0 3.0
Tríceps 1 2.5 2.5 3.5 3.5 4.0 4.0 3.5 3.5 3.5 3.5 --- --- --- --- --- --- --- ---
2 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 4.5 4.0 4.0 4.5 4.5 3.0 3.0 3.0 3.0 --- --- --- ---
Deltoide 1 3.5 3.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.5 3.0 3.5 3.5 3.5 3.0 3.0 --- ---
2 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 4.5 4.5 3.5 3.5 --- ---
Bíceps 1 30 30 10 5.0 30 30 15 15 15 10 5.0 5.0 10 10 --- --- --- ---
Crural 2 40 40 15 10 35 35 30 30 20 15 15 15 15 15 --- --- --- ---
Cuadrí-ceps 1 25 25 7.5 2.5 20 20 10 10 25 5.0 2,5 2,5 2,5 2,5 --- --- --- ---
2 35 35 15 10 30 30 25 25 30 10 10 10 10 10 --- --- --- ---
Metodología
Se aplicó las baterías de pruebas para conocer el estado físico, estas fueron: fuerza muscular en miembros superiores y miembros inferiores, equilibrio (sedestación y bipedestación con los ojos cerrados) y el test de la dinámica de la marcha que está integrado por tres subtes, A= Duración del 1er paso , B =Amplitud de paso y C Frecuencia de paso en 10 metros.
A todos los pacientes estudiados se les evaluó por la escala de sistema funcionales de KURTZKE(EDSS) y la escala del índice ambulatorio(IH) de HAUSER.(3)
Aplicación del programa de ejercicio consistente en una serie de actividades encaminadas al desarrollo de la fuerza muscular, el equilibrio y la deambulación, donde el paciente transita por cuatro etapas de trabajo estructuradas por objetivos y que están organizadas en 6 frecuencias semanales de 7 horas de duración diaria y dividido en 2 sesiones de trabajo. La duración del mismo osciló entre 4 y 10 semanas en dependencia de la estancia de cada uno de los pacientes.
Al finalizar el programa de tratamiento se aplicaron la batería y escala de evaluación y se hicieron los análisis estadístico correspondientes empleando para la capacidad de fuerza la estadística descriptiva, en los demás test se hizo una valoración cualitativa de los resultados.

Resultados
Se obtuvieron los siguientes resultados, En la tabla No. 2 se muestra los resultados del trabajo de la fuerza muscular donde se observan incremento en todos los parámetros medidos, tanto en los miembros superiores como inferiores.

Tabla 3: Estadística descriptiva del trabajo de fuerza (Leyenda: BCII: Bíceps izquierdo inicia; BCIF: Bíceps izquierdo final; BCDI: Bíceps derecho inicial; BCDI: Bíceps derecho inicial; BCDF: Bíceps derecho final; TRII: Triceps izquierdo inicial; TRIF: Triceps izquierdo final; TRDI: Triceps derecho inicial; TRDF: Triceps derecho final; DTII: Deltoides izquierdo inicial; DTIF: Deltoides izquierdo final; DTDI: Deltoides derecho inicial; DTDF: Deltoides derecho final; BFII: Bíceps Femoral izquierdo inicial; BFIF: Bíceps Femoral izquierdo final ; BFDI: Bíceps Femoral derecho inicial; BFDF: Bíceps Femoral derecho final; CRII: Cuadríceps izquierdo inicial; CRIF: Cuadríceps izquierdo final; CRDI: Cuadríceps derecho inicia; CRDF: Cuadríceps derecho final).
Variable Media Mediana Sum Mínimo Máximo Varianza Desv.
Std.
BCII 2,88 3 26 0 4,5 3,04 1,74
BCIF 4,27 4,5 38,5 3 5 0,69 0,83
BCDI 2,94 3 26,5 0 4,5 4,5 1,79
BCDF 3,94 4,5 35,5 0 5 2,65 1,62
TRII 1,88 2,5 17 0 4 3,36 1,83
TRIF 3,05 4 27,5 0 4,5 3,34 1,82
TRDI 1,88 2,5 17 0 4 3,36 1,83
TRDF 3,05 4 27,5 0 4,5 3,34 1,82
DTII 3,44 3,5 31 0 4,5 2,09 1,44
DTIF 4,22 5 38 0 5 2,75 1,66
DTDI 3,5 3,5 31,5> 0 4,5 2,06 1,43
DTDF 4,22 5 38 0 5 2,75 1,66
BFII 12,77 10 115 0 30 125,69 11,21
BFIF 18,88 15 170 0 40 198,61 14,09
BFDI 11,66 10 105 0 30 131,25 11,45
BFDF 17,77 15 160 0 40 206,94 14,38
CRII 10,27 7,5 92,5 0 25 108,5 10,41
CRIF 17,22 15 15 0 35 175,69 13,25
CRDI 7,50 2,5 67,5 0 25 82,81 9,10
CRDF 14,44 10 130 0 35 159,02 12,61

En la tabla 4 se muestran los resultados de la dinámica del equilibrio. En los casos del grupo A, se pudo observar que existió un incremento progresivo en la capacidad de mantenerse parado, así como una mejoría en lo referente a la bipedestación con los ojos cerrados y la manutención en el tablero de equilibrio.

Tabla 4: Resultados del test de equilibrio
EQUILIBRIO
Parámetro G A B C
C I II III IV I II III I II
Es capaz de permanecer sentado (si/no) 1 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 NO NO
Menos de 1min
De 1 a 2 min
De 3 a 5 min
Más de 5 min

2
SI
+5
SI
+5
SI
+5
SI
+5
SI
+5
SI
+5
SI
+5
SI
1a2
SI
1a2
Puede mantenerse parado 1 SI +5 SI +5 SI 1 a 2 SI 1 a 2 SI +5 SI -1 SI -1 NO NO
si/no (se repite la escala) 2 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 SI +5 SI 1 a 2 NO NO
Puede mantenerse parado con los ojos cerrados 1 SI +5 SI 3 a 5 NO NO SI 1 a 5 NO NO NO NO
si/no (se repite la escala) 2 SI +5 SI +5 SI 1 a 2 SI -1 SI +5 SI 1 a 2 SI -1 NO NO
Puede mantenerse sobre un tablero de equilibrio 1 SI +5 SI 3 a 5 NO NO SI 1 a 2 NO NO NO NO
si/no (se repite la escala) 2 SI +5 SI +5 SI 1 a 2 SI +5 SI +5 SI 3 a 5 SI -1 NO NO
Leyenda: G: grupo; C: cantidad de pacientes; 1: primera medición; 2: segunda medición; Números romanos: Identificación de los pacientes de cada grupo.

En la tabla No. 5 se muestran los resultados de la dinámica deambulatoria. Con respecto a la Duración del primer paso se pudo constatar una mejoría en el tiempo de realización de la actividad. En la frecuencia de pasos en 10 metros se pudo observar una disminución en el tiempo de ejecución y en la cantidad de pasos. En la amplitud de pasos se pudo observar un incremento en el promedio de la misma entre la segunda y la primera medición. En la capacidad de caminar en los pacientes del grupo A no hubo dificultades, mejoro los patrones dinámicos en los parámetros evaluados; en los pacientes del grupo B se observa una progresión pues en la primera medición los pacientes 1 y 2 logran la Marcha con ayuda de bastón pero ya en la segunda medición logran caminar sin asistencia. En los pacientes del grupo C, la batería de prueba de marcha no arroja cambios. 

Tabla 5: Resultados del test de marcha
MARCHA
PARÁMETROS G A B C
C I II III VI I II III I II
Duración del
1er. paso		 1 1.37 1.16 0.59 1.15 1.78 1.08 1.24 --- ---
2 1.25 0.89 0.51 0.84 1.70 1.00 1.17 --- ---
Frecuencia
de pasos		 1 17 en 11.63 15 en 10.22 12 en 5.68 11 en 6.65 20 en 16.09 15 en 9.63 21 en 16.12 --- ---
2 15 en 10.3 12 en 8.72 11 en 5.09 9 en 5.56 14 en 12.29 13 en 7.65 16 en 10.14 --- ---
Amplitud de pasos 1 43.00 45.26 59.37 55.16 25.00 37.00 30.00 --- ---
2 56.14 51.0 63.0 81.60 34.23 49.60 35.33 --- ---
Lograr marchar con o sin apoyo (Si o No): en paralelas con andador con 2 bastones canadienses, con 1 bastón canadiense o con 1 bastón normal 1 SI SI SI SI SI BASTON NORMAL SI BASTON NORMAL SI BAS-TON NOR-MAL NO NO
2 S SI SI SI SI SI SI BAS-TON NOR-MAL NO NO
Leyenda: G: grupo; C: cantidad de pacientes; 1: primera medición; 2: segunda medición; Números romanos: Identificación de los pacientes de cada grupo.

En todos los pacientes excepto el No 2 del grupo C, hubo una participación muy activa lo que contribuyó a mejorar su condición física tanto general como especifica. En el paciente No.2, anteriormente referido, las dificultades presentadas fueron el agotamiento del mismo, el estado depresivo y la ansiedad, lo que imposibilitaron la sistematización del trabajo. Desde el punto de vista de la escala de medición el estado funcional, podemos observar en algunos pacientes (Tabla 6), una discreta mejoría alcanzada después del tratamiento, lo que se refleja en la disminución de los valores registrados.

Tabla 6: Pruebas funcionales II
KURTZKE HAUSSER
GRUPOS CASOS INGRESO EGRESO INGRESO EGRESO
A II 2,5 2,0 2 2
III 3,5 3,5 3 3
IV 2,0 2,0 2 2
I 6,0 6,0 5 4
B II 7.0 6.5 6 5
III 8.0 7.5 7 6
C I 8.0 8.0 8 8
II 8.5 8.0 9 8
Discusión
Los resultados de este trabajo fueron comprobados con el avance obtenido en la funcionalidad de los pacientes sometidos al tratamiento de rehabilitación, el factor más incapacitaste fue la marcha. De los 9 casos estudiados, el 33%, al comenzar el tratamiento eran dependiente de ayuda para realizar la marcha con el uso del bastón, este por ciento se redujo a un 11% al concluir el tratamiento; el 22% de la muestra se encontraba en silla de rueda.
En la totalidad de los casos se logró, en primer lugar, un incremento notable en la capacidad física de trabajo, disminuyendo la fatiga a pesar de la alta temperatura del clima(calor), y un aumento de la amplitud articular, fundamentalmente, en las articulaciones afectas. En los pacientes del grupo A, se logró en su totalidad un mejoramiento de los patrones de la marcha y la postura. En los pacientes del grupo B los logros más significativos fueron el mejoramiento del autovalidismo del paciente, los patrones de la postura y la marcha; en los pacientes del grupo C los logros más significativos fueron la estabilidad y equilibrio en sedestación y en el caso del paciente No 1 logró la bipedestación en paralelas por cortos periodos de tiempo.

Conclusiones
Los resultados preliminares obtenidos son alentadores, permiten apreciar como los pacientes con Esclerosis Múltiple sometidos al programa de Neurorrehabilitación Intensiva propuesto, obtuvieron alguna mejoría en su estado general, no obstante, se desconoce la latencia del efecto alcanzado. Con la continuación del estudio, el aumento de la muestra y el tiempo de tratamiento, se presuponen resultados de mayor significación para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía
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Lic. Reinaldo Gómez Pérez
Especialista en Neurorrehabilitación
Lic. Julio Ernesto Fuentes Rodríguez
Publicado en Magazine Kinésico Número 22: Noviembre-Diciembre de 2001

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