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Detalle del Artículo

Caídas. Desde las causas hacia su prevención

Introducción
Datos epidemiológicos en EEUU revelan que "...Anualmente se caerá alrededor del 30% de las personas de 65 años y mayores que viven solas. Este porcentaje llega al 50% en las personas mayores de 80 años"... y que "...alrededor del 5% de los pacientes que se caen sufren una fractura, y el 1% fractura de cadera".(1)
A nivel mundial se proyecta un crecimiento de la población anciana, que crea una expectativa de aumento de la incidencia de la fractura de cadera para latinoamérica del 681% para los próximos 50 años. (2)
"El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos estima que dos tercios de las caídas de los ancianos se pueden prevenir"(3).
Se reconocen dos grupos de factores que predisponen a caídas en los ancianos: los intrínsecos o del huésped y los extrínsecos o del ambiente. Al primer grupo corresponden los cambios físicos normales del envejecimiento (3) (4) (5) y aquellos que son consecuencias de enfermedades crónicas o agudas, sumados a los efectos de la medicación (tipo y cantidad) y los factores psicológicos (negación de las limitaciones, miedo, ansiedad, depresión). Al segundo grupo, como su nombre lo indica, pertenecen las características del entorno donde vive el anciano.
En la U 11 (traumatología de mujeres), el 40% de las internaciones corresponden a mayores de 60 años que ingresan a raíz de una caída. El tipo de lesión más frecuente es la fractura de cadera y a consecuencia de ella, las pacientes sufren un deterioro temporal o permanente en el grado de su independencia con consecuencias psicológicas, sociales y económicas.(6) (7).
Como kinesiólogos en esta sala nos propusimos investigar cómo son las circunstancias que rodean las caídas que sufren nuestras pacientes para intentar hacer un diagnóstico de situación y poder orientar la prevención.

Material y Método
Se diseñó una encuesta de 18 preguntas cerradas y 1 pregunta abierta referida a la descripción de la caída. Fue respondida por la paciente o un familiar.
Fueron encuestadas 100 (cien) mujeres, de 60 años o más, internadas en sala de traumatología a raíz de una caída, entre julio de 1999 y diciembre del 2000.
Se utilizó el programa Access para el procesamiento de datos de las preguntas cerradas. La pregunta abierta referida al relato de la caída, fue analizada agrupando el o los factores determinantes que la motivaron en 12 categorías que se detallan en la Tabla V.
Se solicitó a la Oficina de Estadísticas del hospital los ingresos y egresos de pacientes de la Unidad 11 entre julio de 1999 y diciembre del 2000 para conocer el total de pacientes, edad, diagnóstico y días de internación. Se buscaron en la Oficina de Archivos las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de traumatismo, mayores de 60, que hubiesen ingresado a raíz de una caída.

Resultados
359 pacientes fueron internadas entre Julio´99 y diciembre´00 en la U11. 142 (40%) eran mayores de 60 años y habían sufrido una caída. De ellas 37 se derivaron a otras instituciones o fallecieron y 105 permanecieron en el hospital; 100 fueron encuestadas y 5 no pudieron ser incluidas (eran dementes y sin familia).
Las respuestas de la encuesta se agruparon en cuatro categorías: Factores del huésped. Condicionantes de la caída; Factores del ambiente condicionantes de la caída; Factor determinante de la caída y Consecuencias.

Factores del Huésped. Condicionantes de la Caída.
Edad: La edad media fue de 78,26 (d.s+/-8,67); distribuida según Gráfico 1.
¿Con quién vivía?:
Familia 61
Solo 31
En geriátrico 6
Con acompañante 2
De los 31 pacientes que vivían solos, el 87% (n=27)optaba por hacerlo así, a pesar de contar con familia.
No muestra diferencias el porcentaje de pacientes que había sufrido 3 o más caídas según vivieran solos o con la familia
¿Caminaba solo?
Se tomó como afirmativa la respuesta en aquellos pacientes que no requerían la asistencia de otra persona para sus desplazamientos aunque pudieran usar una ortesis.
caminaban solos n=95
no caminaban solos n=4 (3 demencias y 1 Parkinson)*
no caminaba y permanecía en cama n=1.
* utilizaban ortesis que no aportaban una solución a su problema de equilibrio.
¿Usaba ortesis?
no usaban ortesis n=65.
usaban ortesis n=34
67% (n=23) bastón, 18% (n=6) andador, 6% (n=2) trípode, 6% (n=2) apoyo en otra persona; 3% (n=1) silla de ruedas permanecía en cama n=1
El 57% de los pacientes que usaban ortesis, (n=19) tenían patologías reumáticas de miembros inferiores.
A mayor edad aumenta el porcentaje de uso de ortesis, salvo en los mayores de 90 años que el porcentaje disminuye significativamente.
¿Salía del hogar? ¿sólo o acompañado?
salían habitualmente de su hogar n=72
68% (n=49) salía solo sin ortesis
10% (n=7) salía solo con ortesis
8% (n=5) salía acompañado sin ortesis
14% (n=10) salía acompañado con ortesis
permanecía dentro del hogar n=28
61% (n=17) usaban ortesis
39% (n=11) no usaban ortesis

A mayor edad, el paciente comienza a aislarse, y permanecer en el hogar.
¿Tuvo caídas previas? ¿Cuántas?
0 caídas: 23 personas
1 caídas: 24 personas
2 caídas: 18 personas
3 o más caídas: 35 personas
El 77% de los pacientes tuvieron caídas previas.
El promedio de cantidad de caídas que sufrieron las pacientes aumenta con la edad, excepto en el grupo de más de 90 (Gráfico 3). Podría deberse a que las pacientes de esta edad (n=7) tenían en general un grado de movilidad previo bueno: todas caminaban solas, el 48% salía del hogar (n=3) y el 71% (n=5) no usaba ortesis.
¿Cuántos Medicamentos toma?
El 12% toma cuatro o más medicamentos. La mayor cantidad de los pacientes (62%) toma 1 o 2 medicamentos únicamente.
¿Qué enfermedades previas refirieron?
Reconocieron enfermedades previas n=89. El 73% de los pacientes (n=65) referían más de una enfermedad.
En el grupo de más de 90 años, (n=7), el 71 %(n=5)sólo referían artrosis como enfermedad previa y todos tomaban 2 o menos medicamentos.
Enfermedades referidas:
Artrosis: 49 (47% en columna, 36% rodillas, 12% cadera, 5% pies)
Déficit visual*: 42 (referido por el paciente)
Hipertensión arterial: 36
Mareos: 16
Arritmia : 5
Demencia: 5
Artritis reumatoidea: 5
Hipotiroidismo: 3
Parkinson: 3
* La pregunta fue "si veía bien". Se consideró afirmativa cuando el paciente no llevaba puestos los anteojos que usaba habitualmente en el momento de la caída o refería que éstos eran insuficientes

Factores del Ambiente. Condicionantes de la Caída
¿Dónde se cayó?
En el hogar n=73.
Las escaleras interiores, cocina y living se registran con la mayor cantidad de caídas para el grupo de menor edad. El dormitorio comienza a aparecer en el grupo de 70-79 años y se hace máximo en el de 80-89 años. En el grupo mayor de 90 años es el living el lugar que mayor caídas registró. Las caídas en escaleras representan un 13% del total. Estos datos se relacionan con los del Gráfico 4.

En la vía pública n= 27.
La vía pública es el lugar donde se registraron más caídas en los dos grupos de menor edad.
- En el 72% (n=19) influyó el estado del piso.
- El 30% (n=8) tenía como calzado tacos altos, y consideró que influyeron en la caída.
- El 59% (n=16) padecía de artrosis en columna o miembros inferiores.
¿Cuál era el estado del piso?
33 pacientes atribuyeron su caída al estado del piso.
Desparejo: 37%
Mojado y/o encerado: 62%
¿A qué hora se cayó?
Entre las 8-14 hs.: 46
Entre las 14-20 hs.: 30
Entre las 20-8 hs.: 24
¿Había luz?
Si bien es reducido el número de caídas en los que puede haber influido la falta de luz ( 13); el 38% (n=5) de ellas ocurrieron en el dormitorio, de noche y sin luz.
¿Qué calzado llevaba puesto?
No aparece un tipo de calzado preponderante en las caídas. Sin embargo, al cruzar tipo de calzado con la edad, se observa que el uso de taco alto sigue siendo alto en el grupo de 80-89 años. El 23% (n=9) de ellos usaban este tipo de calzado en el momento de la caída.

Factor determinante de la caída
¿Por qué se cayó?
Se analizó el relato de la caída que hizo el paciente. Nos encontramos con dos dificultades para identificar una única causa de la caída, su carácter multifactorial y la subjetividad del relato.
Para poder clasificarlas determinamos cuál o cuáles eran los factores prioritarios en cada caso. Por ello el número total de factores determinantes de las caídas es 136. El factor del déficit visual, que seguramente debe haber influído en muchas situaciones no se pudo incluir por no poder medirlo.
En base a ello recogimos los siguientes porcentajes:
Equilibrio y alteraciones de la marcha: Tropiezo, resbalón, giros, pararse, elevar miembros superiores estando de pie: 35%
Estado del piso: Principalmente resbaladizo: 21%
Debilidad muscular: Al bajar escaleras, al sentarse o pararse: 8%
Tipo de calzado: Taco alto en mayores de 80: 7%
Oscuridad: Dormitorios de noche: 7% Mobiliario inadecuado: Sillas plásticas o inestables: 6%
Desconocido "no sé cómo fue, me caí": 6%
Mareos: 3%
Empujón: De otras personas y perros: 3%
Errónea percepción de las limitaciones físicas: actividades riesgosas para la edad: 3%
Excitación psicomotriz: 1%
Objetos tirados: 1%
Factores intrínsecos 49 %
Factores extrínsecos 45 %
Desconocido 6%
El ítem estado del piso, es el que más dificultad presentó en la clasificación, ya que el paciente lo considera como causa de su caída, pero con un mejor equilibrio y calidad de marcha en muchos casos ésta se hubiera evitado o disminuído su impacto.

Consecuencias
¿Qué lesión produjo esta caída?
Fractura de cadera: 62%
Fractura de tobillo: 8%
Fractura de muñeca: 7%
Fractura de húmero: 6%
Fractura de rodilla: 5%
Fractura de codo: 4%
Fractura diáfisis de fémur: 2%
Lesión de partes blandas: 2%
Fractura de pelvis: 2%
Fractura de columna: 1%
Fractura de calcáneo: 1%
La baja incidencia de las fracturas de muñeca y húmero la atribuímos a que generalmente se tratan en forma ambulatoria. No aparecen traumatismos cráneo encefálicos (TEC), porque son internados en neurocirugía o clínica médica. 6 pacientes de 80-89 años, sufrieron dos fracturas simultáneas; a la fractura de cadera se asoció la fractura de muñeca en el 80% (n=5) .
La fractura de cadera aumenta y disminuye la de tobillo a medida que aumenta la edad. Gráfico 5.
¿Qué lesiones sufrío en las caídas anteriores?
De los 77 pacientes que habían tenido caídas.
Nunca había sufrido lesiones por caídas previas 52 % (n=40)
Sí las sufrieron 48 % (n=37)
Dentro del grupo que en sus caídas previas habían sufrido lesiones (n=37), los porcentajes de los tipos de ellas fueron.
Fractura de muñeca 24%
Fractura de cadera 23%
Lesión de partes blandas 15%
Fractura de húmero 15%
Fractura de rodilla 11%
Fractura de codo 5%
Fractura de tobillo 5%
TEC 2%
Sufrieron fractura tanto los pacientes que se habían caído 3 o más veces (n=24) como aquellos que se cayeron por primera vez (n=23). No necesariamente se fracturan más los que más se caen. En el grupo que tuvo 3 o más caídas, los mayores de 80 años representan un 62% (n=15) y conservaban un buen nivel de movilidad: el 91% (n=13) caminaba solo,el 66% (n=11) salía solo de su hogar y el 63% (n= 10) no usaba ortesis. En el grupo que se fracturó en su primer caída, las menores de 80 años son un 65% (n=15).
Total de pacientes
Sin lesiones previas		 Cantidad de
caídas anteriores		 60-69 70-79 80-89 >90
24 3 o más 1 8 14 1
23 Ninguna 8 7 6 2
10 1 7 2 1
8 2 3 1 1 2
Relación entre el grado de independencia y el número de caídas.
Caídas previas ninguna 1 2 3 o más total
Sale solo sin ortesis 14 15 9 12 50
Sale solo con ortesis 0 1 2 4 7
Sale acompañado sin ortesis 3 1 1 1 6
Sale acompañado con ortesis 1 2 1 6 10
No sale y camina con apoyo en paredes 2 1 4 3 10
No sale y camina con ortesis 3 4 1 9 17
El uso de ortesis se convierte en un factor importante de riesgo de caídas. Chi cuadrado: p<0,05.
El salir del hogar habitualmente no es factor de riesgo de caídas. Chi cuadrado: p>0,05.

Discusión:
Previamente a la caída 61% de la población vivía con la familia, 31% solas, 95% caminaban solas, sólo 34% requería una ortesis, 57% salía del hogar habitualmente solas. Tal vez este buen nivel de independencia y movilidad previas, sea uno de los motivos que prolonga la internación (media = 46,2 días, rango: 15-150 días), pues la transitoria o permanente disminución de la independencia de la persona obliga a la familia a una adecuación de su entorno social y físico.
Hemos hallado, al igual que otros autores, que la fractura de cadera es la más frecuente, superior al 66% en las mayores de 70 años. En el grupo de 60-69 años 35% sufrieron fractura de cadera y 25% de tobillo. De este dato surge la necesidad de incluir trabajo de propiocepción y estabilización de tobillo, en los programas de actividad física preventiva, en las personas de esta edad. La fractura de cadera se produjo en 24 pacientes con antecedentes de más de 3 caídas previas sin consecuencias y en 23 pacientes que nunca se habían caído previamente.
¿Por qué algunos pacientes tienen caídas repetidas y no se lesionan, y otros se fracturan en la primer caída? ¿Sabrán «caer bien» amortiguando el impacto? ¿Influirá la densidad mineral ósea y la delgadez, que disminuye la posibilidad de amortiguar el impacto? Lo que podemos afirmar es que no haber sufrido caídas no significa no tener riesgo de sufrir una fractura de cadera.
Disentimos con los autores que consideran el vivir solo un factor de riesgo de caídas (8) ya que en nuestra población el 61% de las pacientes vivía con su familia.
A mayor edad aumenta el porcentaje de caídas, salvo en el grupo mayor a 90 años en el que disminuye.
Analizando el gráfico Nº2 (Permanencia y salida del hogar) podríamos inferir, que al recluirse en el hogar a medida que aumenta la edad, el anciano irá empeorando su calidad de marcha, resistencia y fuerza en miembros inferiores como consecuencia del sedentarismo.
Este grupo tenía un buen grado de movilidad e independencia en la marcha.
Encontramos que las caídas son más frecuentes en el hogar (n=73), que en la vía pública (n=27),pero la relación entre el número de caídas que se producen y el tiempo que transcurren las personas en el lugar de la caída, es mayor en la vía pública que en el hogar, por ello aquella resulta más riesgosa.
Dentro del hogar, el dormitorio es el lugar más frecuente de caídas para las mayores de 80 años, en cambio, para las menores de esa edad, son las escaleras interiores, la cocina y el living. Al indicar medidas de prevención en el hogar sería conveniente tener en cuenta hacia que areas del hogar debemos dirigir la atención según la edad de la persona.
Analizando los factores determinantes de la caída, el 49% se atribuyó a factores intrínsecos. La alteración de la marcha y del equilibrio ocupó el primer lugar: en orden decreciente de frecuencia tropiezos, resbalones, giros en bipedestación, pararse desde la cama, realizar actividades que implicaran elevación de los miembros superiores estando en bipedestación. El segundo factor en importancia fue la debilidad muscular: al "aflojarse" las rodillas bajando escaleras y al sentarse, que exigen una contracción excéntrica del cuadriceps, y al pararse desde una silla.
El 45% de las caídas se atribuyó a factores extrínsecos, y dentro de ellos, el estado del piso ocupó el primer lugar, resultando más peligrosos los pisos mojados y /o encerados que los desparejos. Del relato de la caída surgen como riesgosos los baldozones lisos de las veredas, las rampas plásticas de las esquinas, veredas sucias con hojas o flores caídas de árboles (palo-borracho, paraíso), encerado de living y comedor, desniveles de veredas, marcos de puertas sobre el nivel del piso, alfombras al lado de la cama, moquette despegadas, objetos tirados.
No se encontró relación entre el tipo de calzado y el riesgo de caídas. El 11% estaba descalzo en el momento de la caída. El 23% (n=9) de las pacientes mayores de 80 años, persisten en el uso de calzado de taco alto. Si bien resulta inestable este tipo de calzado, puede ser más riesgoso obligar a un cambio de calzado al anciano que no está en condiciones de adaptarse a él por déficits de la sensibilidad propioceptiva.
Con respecto a la oscuridad, se comprobó la repetición de caídas en el dormitorio, al levantarse de noche para ir al baño con la luz apagada..
Respecto del mobiliario inadecuado, resultaron peligrosas las sillas plásticas porque se quiebran las patas, y los sustitutos de escaleras para subirse a alcanzar objetos por su inestabilidad.
El uso de ortesis aumenta el número de caídas (chi: p<0.05). 67% (n=23) usaban bastón. Sería conveniente comprobar su correcta indicación y uso .
Se afirma que los pacientes que toman más de cuatro medicamentos están más expuestos a sufrir una caída. (9), pero en nuestra población el numero de medicamentos no es un factor importante ya que sólo el 12% tomaba más de cuatro medicamentos. Esta pregunta debería orientarse hacia el tipo de droga , dosis, y momento en que se adiministra.
El 89% refería asociación de diferentes enfermedades previas, haciéndose imposible determinar cuál es la más riesgosa en relación a las caídas. La artrosis surge como la más frecuente (n=49),cuya localización en orden decreciente fue columna, rodilla y cadera, que provocan disminución de fuerza y movilidad y alteraciones en la marcha. El déficit visual es segundo (n=42) con sus consecuencias negativas sobre el equilibrio y la percepción de contrastes y profundidad. La tercera fue la hipertensión arterial (n=36), pero como ninguna caída se registró dentro del cuadro de una emergencia hipertensiva, pensamos que sería conveniente investigar la importancia de las drogas antihipertensivas como factor de riesgo de caídas.
Suponíamos que las caídas serían más frecuentes al acercarse la noche, por la fatiga y la menor iluminación, sin embargo el momento del día en que se cayó el 46% de las pacientes, fue entre las 8 y 14 horas. ¿Podrá estar relacionado con la medicación o con el momento en que las personas están más activas?

Agradecimientos:
Agradecemos al Dr. Juan Senesi, jefe de la U.11 haber autorizado la realización de la encuesta y al personal de la Oficina de Archivo su colaboración en la búsqueda de las historias clínicas.

Conclusiones:
Proponemos dirigir la prevención a la familia en su conjunto. No pensemos solamente en el anciano con antecedentes de caídas, ya que también están expuestos a lesionarse aquellos que nunca se cayeron.Estimular la salida del anciano del hogar en forma segura, ya que su permanencia en él aumenta el sedentarismo.
Aproximadamente un 42 % de las caídas pudo haberse prevenido modificando factores extrínsecos. Entre los factores intrínsecos, la debilidad muscular y los problemas en el equilibrio pueden estimularse sistemáticamente para disminuir su riesgo (10).
Sugerimos abordar la prevención desde:
La internación:
- Debido a que la mayor parte de los pacientes tienen familia y son independientes respecto de la marcha, proponemos informar a la familia, en el momento de ingreso los cambios temporarios o no que sufrirá el paciente en su independencia, con el propósito de adecuar la organización familiar, disminuyendo los tiempos de internación.
- Proponemos que el medico clínico y kinesiologo evalúen el riesgo de caída del paciente con el objeto de evitar nuevas caídas luego del alta. El kinesiologo indicara las modificaciones ambientales necesarias.
- Muchos pacientes referían no ver bien pese a tener anteojos, en estos casos seria conveniente pedir interconsulta a oftalmología para evaluar la situación pues el paciente al irse de alta quedara expuesto a otra caída.

La consulta kinesica:
- Incluir como parte del tratamiento kinesico en los pacientes mayores de 60 años una evaluación del riesgo de caídas y en función de ésta implementar un plan de estimulación adecuado.
- Del alto porcentaje que usaban ortesis y sufrieron tres caídas o más surge la necesidad de los profesionales que reciban un paciente con ortesis, que estén atentos no solo a la sintomatología por la que consulta sino también, a la potencial caída que esta expuesto.

La consulta médica:
- Evaluación de los factores intrínsecos de riesgo de caídas, por parte del medico de cabecera.

La comunidad:
- Campañas de educación dirigida a los mayores de 60 años y sus familias con o sin antecedentes de caídas. Contenidos:
1. Riesgos intrínsecos: características del envejecimiento normal (visión, equilibrio y marcha). Medicación. Artrosis.
2. Riesgos extrínsecos:

En el hogar evitar:
- alfombras con bordes levantados, pliegues y sueltas
- objetos tirados
- pisos encerados o mojados
- sillas de baja calidad (plásticas o deterioradas)
- calzado muy alto con suela gastada o no adherente
- circular por ambientes oscuros
- escaleras sin pasamanos
- banquitos inestables para subirse (se recomienda poner los objetos de uso diario en la zona baja de los muebles).

Para los mayores de 80 años sugerimos:
- adaptar el mobiliario para facilitar los cambios de posiciones: facilitar el apoyo al levantarse de la cama, regular la altura de la cama, de sillas, del inodoro y la bañadera.
- no usar colchones blandos
- eliminar desniveles o colocar barandas en caso de existir desnivel, pintarlo para reforzar los contrastes
- iluminar el recorrido del dormitorio al baño en forma permanente durante la noche. Insistir, en lo posible, evitar el desplazamiento al baño durante la noche
- colocar pasamanos en el baño, en el ingreso a la bañadera
- llaves de luz con iluminación propia

En el exterior:
- tener cuidado con los baldozones lisos de veredas mojadas, irregulares y sucias
- las rampas plásticas colocadas en las esquinas resultan resbaladizas
- prestar atención a posibles objetos tirados y charcos
- evitar salir los días de lluvia
- evitar usar tacos altos

- Organizar planes de ejercitación cuyo objetivo sea mejorar el equilibrio, marcha y la fuerza de miembros inferiores que fueron los factores intrínsecos preponderantes en las caídas de los pacientes, implementándolos en los centros de atención primaria y hospitales

Bibliografía.
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2. Hernández García M.A., Tena-Dávila Mato C., Alcántara Bumbiedro S., Ortega Montero E., Rodríguez Salvanés F. y Florez García M. Rehabilitación. 1998;32:181-184
3. Hough.J.C. Los grandes sindromes. 1999; 359-373.
4. Micheli, F. ,Fernández Pardal M.M. Neurología en el anciano. 1996.Ed. Panamericana. Bs. As.
5. Thoumie,P. Postura, equilibrio y caídas. Bases teóricas de la rehabilitación. 1999. Enciclopedia Médico Quirúrgica. E-26-452-A-10
6. Villanueva, M. J y colab. Reinserción social de pacientes ancianos con fractura de cadera. Rehabilitación . 1997; 31:42-47.
7. García Gollante J:F., Antón Peinado C., Espejo Tort B. Factores de riesgo y consecuencias de las caídas en los residentes de n Centro Geriátrico Asistido. Rev. Esp. Geriatr. Y Gerontología.1994; 29,I :25-30
8. Odasso Montero, M. Caídas en el anciano: un gigante de la geriatría. Geriatría. 1999; Vol.19 Nº 3: 75-81.
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10. Gregg E., Pereira M., Caspersen C.Actividad física, caídas y fracturas en personas de edad avanzada. J.Am.Geriatr.Soc.;48: 883-893.
Klga. Lida N. Zorn
Lic. Klgo. Ftra. Darío Ruda
Unidad de Kinesiología del Hospital General de Agudos Dr. Pirovano.
Buenos Aires. Argentina.
Publicado en Magazine Kinésico Número 22: Noviembre-Diciembre de 2001

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