Resumen
Al tratarse de patologías relacionadas cm el desorden del sistema músculo-esquelético, cada día con más frecuencia, encontramos en la literatura científica el término "Método de Diagnóstico y Terapia Mecánica" (MDT). Este método fue desarrollado en los años cincuenta y después de su perfeccionamiento, introducido en los años setenta por el fisioterapeuta neozelandés Robin McKenzie. El método se aplica no solamente en el diagnóstico y clasificación del dolor lumbar de origen mecánico, sino también en el pronóstico, tratamiento y profilaxis.
En el MDT se dedica una especial importancia al posicionamiento, movimientos y posturas del paciente. Estos tres factores según McKenzie son responsables, no sólo por la aparición y formación de las patologías, sino también son las más apropiadas herramientas terapéuticas para poder solucionar una gran mayoría de los desórdenes de origen mecánico de la columna vertebral.
El método consta de un minucioso procedimiento, exhaustivo interrogatorio y evaluación clínica, que permite a un terapeuta experimentado, clasificar la patología detectada y desarrollar un individualizado programa del tratamiento. Este proceso finaliza con la aplicación de un amplio programa educativo con el énfasis especial hacia la prevención.
Introducción
El tratamiento de los desórdenes de origen mecánico en la columna lumbar tiene la reputación de ser difícil. La anatomía de este segmento corporal es complicada y su biomecánica llena de controversias. Los desórdenes de la columna que, a diario, siente una mayoría de la población, son poco entendibles y con frecuencia mal interpretados. Existe una gran diversidad de fórmulas para evaluar los problemas mecánicos de la columna lumbar. Ninguno de ellos es ampliamente aceptado. De igual manera, existen diferentes enfoques sobre los tratamientos. Lamentablemente, en la mayoría de los casos es el paciente que elige el tipo de terapia que más se acerca a sus creencias y que le da más esperanzas en la "curación" de sus problemas.
Historia
La anécdota que McKenzie cuenta en sus cursos es que un día al atender una llamada telefónica se le olvidó que había dejado en una camilla al paciente que estaba tratando, el Sr. Smith. Este, $dolorido en su columna lumbar, estaba acostado boca abajo. Pasada la media hora, McKenzie se acordó de su paciente y al regresar y preguntarle al mismo como seguía, sorprendido escuché: por fin, después de las tres semanas de tratamiento, mucho mejor - respondió el Sr. Smith acostado en plena hiper-extensión. De esta manera los movimientos y posiciones de hiperextensión sostenida de la columna lumbar empezaron llamar la atención de McKenzie.
Epidemiología del Dolor Lumbar
¿Por qué es tan controversial el tema sobre la evaluación y terapia aplicada a los pacientes con dolor lumbar? A continuación un corto resumen sobre las estadísticas que tratan sobre las patologías de la columna vertebral, las cifras hablan por sí solas:
- El dolor lumbar afecta el 80% de la población adulta
- Diariamente, en EE.UU., hay 10.000.000 personas de reposo
- 15.000.000 días/trabajo perdidos anualmente en Inglaterra El costo anual en los EE.UU. es de U$S 14.000.000.000.oo
- En los últimos actos el crecimiento en la incidencia del dolor lumbar aumentó 14 veces más que el crecimiento de la población
- Los procedimientos preventivos no dan buenos resultados en la incidencia del dolor
- Difícil establecer una verdadera causa del dolor inclusive con las evaluaciones precisas Poca correlación entre los resultados de las evaluaciones objetivas (Rx, EMG, RM, TAC)
- Las lumbalgias agudas empiezan a la edad de 25 años, son significativas a los 35 y llegan a su pico entre los 40 - 45 años
- Un 44% de los pacientes mejoran en una semana Un 86% de los pacientes mejoran en un mes
- Un 92% de los pacientes mejoran en dos meses Un 900/o de las lumbalgias es recurrente Un 35% desarrolla una ciática
Aportes
Los más importantes aportes del Método de McKenzie son:
- Utilización de los movimientos repetitivos para la clasificación de los sub-grupos en el dolor específico de la columna vertebral.
- Uso del fenómeno de centralización.
- Importancia de una activa participación del paciente en el proceso de tratamiento.
- El amplio programa de mantenimiento y prevención.
Selección de los Pacientes
En el programa se puede incluir a pacientes afectados por una lumbalgia aguda, sub-aguda o crónica de origen mecánico con o sin irradiaciones hacia el miembro interior. Igualmente se puede, incluir a pacientes con una ciática intermitente sin déficit neurológico Esto quiere decir que el paciente debe experimentar durante el día períodos del tiempo sin el dolor ciático o parestesia. Si los síntomas del dolor no se reducen con el cambio de la posición o el dolor no se centraliza, entonces este tipo de paciente probablemente no responderá a la aplicación del método.
Factores de Predisposición
McKenzie identifica tres actividades de la vida diaria como factores de predisposición del dolor lumbar:
- Incorrecta posición sedente: a medida que disminuye la lordosis lumbar fisiológica, aumenta la presión intradiscal.
- Frecuencia de la flexión: durante las actividades de la vida cotidiana cada persona realiza constantemente movimientos de flexión del tronco y raramente los de la extensión. Esto se agrava al levantar los objetos justo en la posición de flexión de la columna lumbar.
- Progresiva pérdida de la amplitud del movimiento extensor de la columna lumbar.
El Disco Intervertebral y su Patología
Según McKenzie, la gran mayoría de los cuadros dolorosos de la Columna lumbar se deben a los cambios degenerativos en el disco intervertebral. La frecuencia de flexión y la consecutiva presión del núcleo pulposo hacia la pared posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, producen cambios mecánicos que con el tiempo afectan diferentes estructuras del tejido blando que rodean la unidad funciona¡ de la columna lumbar. Estos cambios llevan a un exceso de tensión, limitación de movimientos básicos, formación de innecesarias compensaciones, sobrecarga, limitación de movimientos fisiológicos (hipomovilidad) y su sustitución con los movimientos en otros sitios (hipermovilidad). La formación de las patologías posteriores incluyen: desgarramientos del anillo fibroso, formación de fisuras, reducción de la altura del disco, abultamiento del anillo fibroso, hipomovilidad y degeneración de las facetas articulares. En consecuencia se produce la protrusión del núcleo pulposo. El progreso de los cambios degenerativos del disco lleva a la intensificación y periferalización del dolor. De esta manera se produce una protrusión posterolateral del disco y así, del inicial dolor posterocentral la patología cambia hacia el dolor posterolateral y posteriormente al dolor de la región glútea y la cara posterior del muslo.
Las Causas del Dolor
El dolor en la columna lumbar puede ser producido por una irritación de las terminales nerviosas y puede ser de origen químico o mecánico. El de origen químico puede venir de un proceso infeccioso (tuberculosis) o inflamatorio (artritis reumática). El de origen mecánico se presenta cuando la fuerza del impulso mecánico pone bajo el estrés o produce una deformación de la estructura del tejido. Por lo general este tipo del dolor desaparece al eliminar esta fuerza traumatizante, por ejemplo, cambiando de una posición incorrecta a la normal. Si el movimiento en una dirección y en una amplitud incorrecta produce el dolor, entonces el movimiento en el sentido contrario debería primero disminuir y luego permitir la desaparición del dolor. Los recientes estudios anatómicos revelan que la parte externa del disco tiene una innervación circunferencial y por lo tanto una lesión del disco puede producir por sí mismo el dolor en el sitio de la lesión, como también, el dolor referido. Las lesiones del disco se deben, probablemente, a dos factores: acumulados microtraumatismos de la vida diaria y los cambios del natural proceso degenerativo.
Diagnóstico del dolor de origen mecánico en la columna lumbar
Es esencial, para poder realizar un tratamiento y dar un pronóstico sensato, tener un diagnóstico coherente. Sin este fundamento, cada paso sucesivo en el proceso del tratamiento y rehabilitación, multiplicará las desperfecciones de una concepción inicial equivocada e incorrecta. La evaluación según el método de McKenzie, es el único sistema de evaluación que interpreta el dolor y sus modificaciones a raíz de la realización de movimientos repetitivos al extremo de la amplitud articular corno indicador y predicador de como el paciente debe ser tratado, como también, permite establecer un probable pronóstico de su recuperación. En el método, como un procedimiento único y sin precedentes, se evita la palpación en el proceso de la evaluación inicial y del tratamiento (1).
Reglas de Aplicación de los movimientos repetitivos
Antes de la evaluación a través de los movimientos repetitivos es importante revisar con cuidado los síntomas presentes en reposo. Una especial atención debe prestarse a la extensión y la intensidad del dolor. Cada una de las pruebas se realiza según el siguiente esquema:
Primer Paso (antes de la aplicación de las fuerzas mecánicas) posicionamiento del paciente: establecer la presencia o ausencia del dolor u otro síntoma significante, local o referido, del grupo articular que estamos examinando
Segundo Paso (durante la aplicación de la fuerza mecánica) realizar un movimiento observar cambios de los síntomas repetir el movimiento; observar el comportamiento de los síntomas durante y al final del realizar los movimientos repetitivos; observar cambios durante y al final del movimiento.
Tercer Paso (después de la aplicación de la fuerza mecánica) regresar a la posición de partida: observar si los síntomas han disminuido o aumentado.
Los movimientos se realizan en la siguiente secuencia (ver hoja de evaluación):
FIS - flexión en bipedestacíón
RFIS - repetida flexión en bipedestación
EIS - extensión en bipedestación
REIS - repetida extensión en bipedestación
SGIS - desplazanúento lateral en bipedestación
RSOIS - repetido desplazamiento lateral en bipedestación
FIL - flexión supino
RFIL - repetida flexión supino
EIL - extensión prono
REIL - repetida extensión prono
NOTA: en las pruebas de movimientos repetitivos se realiza entre 10 a 15 repeticiones.
Evaluación de los movimientos y su incidencia en el comportamiento del dolor
El comportamiento del dolor es diferente en cada movimiento y permite clasificar la patología examinada en un síndrome determinado. Se debe fijar la atención en la aparición de los siguientes síntomas:
Incremento: el síntoma existente incrementa su intensidad
Disminución: el síntoma existente disminuye su intensidad
Aparición: no hay ningún síntoma durante el reposo, pero aparece al realizar el movimiento.
Desaparición: el síntoma está presente y desaparece al realizar el movimiento.
Empeoramiento: el síntoma está presente y empeora con el movimiento.
No empeora: el síntoma está presente y no empeora con el movimiento.
Mejora: el síntoma mejora o desaparece con el movimiento.
Dolor durante el movimiento: el dolor aparece o empeora durante el movimiento.
Dolor al final del movimiento: el dolor se presenta solamente al final del movimiento.
Status quo: el movimiento no cambia las características del síntoma.
No mejora: el síntoma mejora o diminuye durante el movimiento pero al finalizarlo la mejoría desaparece al instante.
Como resultado de la evaluación cada paciente esta clasificado en uno de los tres diferentes síndromes que son: "Síndrome Postural", Síndrome de Disfunción" y "Síndrome del Desarreglo". A cada síndrome está asignado el tratamiento específico y un razonable pronóstico de su recuperación.
Síndrome Postural (el traumatismo incipiente)
La característica principal del síndrome postural es la falta de modificación del dolor durante la evaluación a través de los movimientos repetitivos al extremo de la amplitud articular. Solamente las posiciones sostenidas producen el dolor que puede ser eliminado con el cambio de la posición. En este síndrome no se registran cambios patológicos propiamente dichos.
Por lo general, los pobres hábitos posturales desde la temprana edad, y una frecuente adaptación de las posiciones de flexión del tronco son los factores que incrementan los pequeños estiramientos en las estructuras del tejido blando que rodean la columna vertebral. Estas estructuras, a raíz del excesivo estiramiento, producen el dolor. Este dolor es siempre local, nunca referido.
Cuando la persona adapta una posición relajada por más de un par de minutos, los músculos que deberían controlar la postura se relajan y las fuerzas recaen directamente sobre las estructuras ligamentoso-capsulares. El exceso del estrés mecánico y el sobre estiramiento de esas estructuras pueden producir el dolor.
Síndrome de Disfunción (el traumatismo sanado)
La principal característica de este síndrome es la presencia del dolor solamente al final del movimiento articular y no durante la realización del movimiento. Por lo general es un lógico progreso del Síndrome Postural. Con el tiempo y el repetitivo estrés mecánico por deficientes hábitos posturales, el tejido sufre una acumulación de pequeños pero recurrentes traumatismos. Estos traumatismos, de igual manera corno los traumatismos severos, en el proceso de una natural reparación del tejido, producen adherencias que gradualmente reducen la elasticidad del tejido convirtiéndose en una dolorosa y limitante cicatriz.
Al realizar el movimiento, este tejido será puesto en tensión antes de llegar al extremo del movimiento fisiológico y producirá el dolor al realizar los movimientos repetitivos. Este dolor se eliminará tan pronto se elimina el estrés del estiramiento. Una de las importantes características de este síndrome es la ausencia del dolor referido. Este se presentará solamente si tratamos con una adherencia de la raíz nerviosa.
Síndrome del Desarreglo (el traumatismo no sanado)
En el Síndrome del Desarreglo, la aplicación de los movimientos repetitivos produce un rápido y significativo cambio en el comportamiento de los síntomas como también, en la calidad del movimiento. El dolor puede aparecer durante el movimiento y de una manera constante disminuir o incrementar su intensidad y/o extensión. Como resultado de los movimientos repetitivos el dolor será mejor o peor.
El Síndrome del Desarreglo se presenta cuando se altera una normal posición de reposo entre dos superficies articulares de dos vértebras adyacentes. Esta alterada posición del núcleo, puede también producir disturbios en el material del anillo fibroso. Esto, en consecuencia, afectará los patrones del movimiento entre las superficies articulares. En algunos pacientes se produce una limitación del movimiento, pero en otros puede producirse un bloqueo total. De acuerdo al comportamiento del dolor, el Síndrome del Desarreglo se divide en siete grupos.
Fenómeno de Centralización
Este fenómeno probablemente es uno de los más importantes aportes de McKenzie al entendimiento de la patología de la columna lumbar. Es la principal parte del diagnóstico en su Método y ocurre cuando un dolor que proviene de la columna lumbar y se irradia lateralmente se reduce y gradualmente se centraliza a raíz de los determinados movimientos repetitivos. En diferentes situaciones el dolor puede incrementarse en la parte central a medida que se reduce o desaparece de la periferie. El fenómeno de centralización se presenta solamente en el síndrome del desarreglo. Desde el punto de vista del diagnóstico, el fenómeno permite determinar con exactitud que tipo de movimiento y en que dirección debe aplicarse al tratar al paciente portador del síndrome. Adicionalmente, el movimiento realizado en sentido contrario, debería periferalizar el dolor. Según McKenzie este fenómeno se debe a los cambios mecánicos en el disco intervertebral.
La explicación de este fenómeno se basa en el modelo conceptual del desplazamiento (periferalización)/reemplazamiento (centralización) del complejo anillo/núcleo del disco interverteral que se realiza en determinadas circunstancias como resultado de movimientos y posiciones de la columna vertebral. Como mencioné anteriormente, los cambios en la localización e intensidad del dolor no aparecerán después de la realización de un solo movimiento. Es necesario realizar de una a cinco series de cinco a quince repeticiones cada una (1,2).
Principios del Tratamiento
Los principios del tratamiento están determinados por las conclusiones obtenidas de la observación del comportamiento de los signos y síntomas después de la realización de los movimientos en el proceso de evaluación.
El tratamiento en el Método de McKenzie podemos describirlo como procedimientos de automovilización. El contenido es una serie de ejercicios pasivos realizados de una manera rítmica y progresiva logrando así el estiramiento del tejido retraído. Las movilizaciones pasivas y las manipulaciones se realizan solamente como continuación de las técnicas de automovilización. Las técnicas utilizadas en el síndrome del desarreglo deben siempre tratar de centralizar el dolor. El tratamiento debe ser chequeado de una manera constante y wnegido de acuerdo a la reacción del paciente.
Síndrome Postural
Es evidente que los pobres hábitos posturales, durante los cuales las estructuras que sostienen la columna vertebral están continuamente en el extremo del movimiento articular pueden ser la fuente de los dolores de origen mecánico. Una buena reeducación postural es el tratamiento de elección en este tipo de problemas.
Para demostrar al paciente la relación entre la postura incorrecta y el dolor, se le debe llevar a la posición o actividad que reproduzca el dolor. Posteriormente, indicarle que corrigiendo la postura, se disminuirá o eliminará el dolor. Esto será de una particular dificultad en la posición sedente sin el soporte del respaldar. Inclusive con su uso, la mayoría de las personas se sentirán incómodas y doloridas después de estar sentadas por un considerable período de tiempo. Se ha comprobado que el uso del soporte lumbar permite de una manera considerable reducir este tipo de problema. De esta manera la corrección de la postura sedente será el objetivo número uno en el tratamiento del síndrome postural. En segundo término debe corregirse la postura en la posición bípeda y acostado.
Síndrome de Disfunción
En el proceso del tratamiento el tejido retraído debe ser elongado realizando los movimientos repetitivos pero nunca llevado al extremo que pueda producir un traumatismo. El tratamiento se realiza con los procedimientos de estiramiento del tejido retraído. La remodelación del tejido es m proceso que requiere tiempo y constancia en la realización de los procedimientos terapéuticos. De igual manera, la reeducación postural juega un papel importante en el proceso del tratamiento del Síndrome de Disfunción.
Síndrome del Desarreglo
McKenzie distingue 7 síndromes del desarreglo: Desarreglos posteriores:
Desarreglo Nº 1: dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel L4-5. No hay deformidad. Rara vez el dolor presente en la nalga o cara posterior del muslo.
Desarreglo Nº 2: dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo. Deformación o aplanamiento en forma de cifosis lumbar.
Desarreglo Nº' 3: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5, con o sin la cara posterior del muslo. No hay deformidad.
Desarreglo Nº 4: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo. Hay deformidad en escoliosis lumbar.
Desarreglo Nº 5: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla. No hay deformidad.
Desarreglo Nº 6: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel L4-5, con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla. Hay deformidad en escoliosis ciática.
Desarreglo anterior:
Desarreglo Nº 7: Dolor simétrico o asimétrico transverso a nivel L4-5 con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y con deformidad acentuada lordosis lumbar.
En el tratamiento del síndrome del desarreglo se utilizan movimientos y posiciones que permiten disminuir, eliminar o centralizar el dolor y evitar los que incrementan o periferalizan el dolor. Es indispensable la constante repetición de los procedimientos correctivos. Como parte de la profilaxis es necesario, desde el primer momento, enseñar al paciente la corrección postural. En el caso que el paciente no pueda realizar la autocorrección, el terapeuta aplicará las técnicas de movilizaciones y manipulaciones no aplicables en otro tipo de síndromes. Antes de realizar los movimientos en plano sagita¡ se debe corregir la desviación lateral si está presente y, posteriormente, se actúa basándose en los principios de flexión o extensión de acuerdo al número del síndrome del desarreglo que tiene el paciente.
Procedimientos Terapéuticos (pacientes y terapeuta) utilizados por Mckenzie
1. Acostado prono
2. Acostado prono en extensión (pasivo)
3. Extensión acostado prono (activo)
4. Extensión acostado prono con fijación
5. Extensión sostenida
6. Extensión en bipedestación
7. Movilización en extensión
8. Manipulación en extensión
9. Movilización con rotación en extensión
10. Manipulación con rotación en extensión
11. Rotación sostenida con movilización en flexión
12. Manipulación con rotación en flexión
13. Flexión acostado supino
14. Flexión en bipedestación
15. Flexión cm apoyo sobre el escalón
16. Corrección del desplazamiento lateral
17. Autocorrección del desplazamiento lateral
Profilaxis
Existen dos palabras claves en el Método de McKenzie: profilaxis y autocorrección. Este concepto tiene como objetivo atacar a dos de los factores de predisposición en los dolores lumbares: incorrecta posición sedente y frecuencia de flexión. De esta manera se trata de disminuir la frecuencia en la recurrencia de los dolores lumbares. Las estadísticas revelan que el 90"/o de los pacientes tienen recurrencia del dolor lumbar y McKenzie considera que la disminución de esta recurrencia es uno de las mejores conquistas de su Método. Si el paciente logra eliminar o reducir el dolor entonces estará en condiciones de prevenir la instalación de una siguiente crisis. Para lograrlo debe controlar el estrés postural causante del dolor lumbar y este objetivo puede lograrse:
- Interrumpiendo la prolongada posición de flexión, con frecuencia y con regulares intervalos de tiempo.
- Restaurando y acentuando la lordosis lumbar. Mientras se está sentado se debe mantener la curvatura lordótica lumbar utilizando soportes especiales. Al levantarse, realizar los ejercicios de hiperextensión.
- Utilizando apropiadas técnicas al levantar pesos. Antes y después del levantamiento se debe realizar los ejercicios de hiperextensión.
NOTA: Estas observaciones tienen una especial vigencia en la víspera de una crisis.
Contraindicaciones
1. Presencia de tumores malignos primarios y secundarios
2. Infección de cualquier tipo
3. Estados inflamatorios en la etapa aguda
4. Patologías severas con déficit neurológico
5. Debilidad generalizada del sistema óseo (ej. osteoporosis)
6. Fracturas, dislocaciones y rupturas ligamentosas
7. Inestabilidad de la columna vertebral (fracturas, espondilolistesis)
8. Anormalidades vasculares
9. Diabetes avanzada
10. Periferalización de los signos y síntomas
11. Dolor severo acompañado por espasmos
12. Condiciones emocionales
Bibliografía
1. Van Vijem P M. The use of the repeted movements in the McKenzie method of spinal examination, The MeKenzie Institute,USA Letter Vol. 3 #2, 1995
2. MeKenzie R-, The Lumbr Spine. Mechanical Diagnosis and Therapy, Spinal Publication, Waikanac, New Zealand, 1981.
3. Nachemson A. The lumbar Spine: An orthopaedie challenge, Spine 1;, 59 - 68,1976
4. Nachemson A. The Futum of Low Back Pain. The Lumbar Spine, W B Saunders Co., Sydney, 1990
5. Pilat A. Método de McKenzie y su aplicación en el dolor mecánico de la columna lumbar, FisioterapiA 31 - 41, Monográfico, Editorial Garsi, Madrid, 1996
6. lfickey D, Hukins D: Relationship between the structure and ftmetion of the annulus fibrosus and the funetion and failure of the interbertebral dise, Spine 5:2,106,1980.
7. Pilat A. Método de MeKenzie y su aplicación en el dolor mecánico de la columna wmcal, Ponencias de las P71 JornadasdeFisioterapia, 72-89, EscueladeFisioterapiadelaO.N.C.E.,Ma&id,1997.
8. Pilat A. El Método de McKenzie - Primera Parte, Fundaca, Los Teques, 1997.
9. Doncism R, Silva G, Murphy K 1990 Centralization phenomenon. Its usofulness in evaluating and treating referred pain. Spine 15:211-213.
10. Doncison R, Grant W, Kamps C, Medeal R 1991 a Pain response to sagittal end-range spinal motion: a prospective, randomised rnulticentered trial. Spine 16:8206-S212.
11. Nelsm M A, Alien P, Clainp S E, De Dombal F T 1979 Reliability and reproducibility of elinical findings in low-back pain. Spine 4:97-101.
12. Van Wijmen P M 1986a Lumbar pain syndromes. In: Grieve G P (ed) modem manual therapy of the vertebral column. Ch 41, pp 442-462.
13. McKenzie R A: Mechanical diagnosis and Therapy for Low Back Pain: Towards a Better Understanding Physical Therapy of the Low Back, L T Twomey and J R Taylor (eds) Churchill Linnnningstion, Melbourne, 1987.
14. Kopp J R, Alexander A U Turocy R H: The use of lumbar extension in the evaluation and treatnient of patients with acute hemiated nucleus pulposus. A preliminary report. Clin Orffiop and Re¡ Researeh, 202:211-218, 1986.
15. Krwner J 1990 Intervertebral disc diseases. Causes, diagnosis, treatment and prophylaxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York.
16. Evans D H: The reliability of assessment parameters: Aecuracy and Palpation Teehnique: Modern Manual Therapy of the Vertebral Column, G P "eve (ed), Churchill Livingston, London, Chpt. 45, 498-502, 1986.
17. Jacobs G: Specific Applicatim of Movement and Positioning Techniqaes to the Lumbar Spine, Considering Theoretical Formulation and Therapeutie Application, Paper presmted McKenzie Intemational Conference Dalias, August, 1991.
18. Twomey L T, Taylor J R, Oliver M J: Sustained flexion loading, rapid extension loading of the lumbar spine and physical therapy of related injuries, Physiotherapy Practice, 4:129-138,1988.
19. Pilat A, Fenomeno de Centralización y su utilidad en la evaluación y tratamiento de las patologías de origen mecánico de la columna lumbar, Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología, Editorial Masson - Salvat. |
