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Detalle del Artículo

Estimulación eléctrica neuromuscular terapéutica en la subluxación de hombro del paciente hemipléjico.
Reporte Preliminar

Introducción.
Durante más de 15 años, en la literatura científica internacional se vienen reportando evidencias científicas acerca de la subluxación de hombro como un problema significativo en la hemiplejía post-accidente cerebro vascular, donde aparecen también el dolor y la pérdida de funciones como factores incapacitantes (1,2,3,4,5,6,7,11).
También se reporta que en la subluxación de hombro está presente la espasticidad, la disminución de la fuerza muscular y de la sensibilidad (5), que se convierte en un problema complejo para su manejo (1,2,3,4,5).
Para el tratamiento de la subluxación del hombro doloroso, se han empleado diversos procederes terapéuticos, como los sistemas de neuroprótesis (8), sistemas de soporte para el hombro (4,11,12), tratamientos farmacológicos con lidocaina al 1% inyectable en diferentes puntos del hombro (5), programas de ejercicios físicos (9,10) y la estimulación eléctrica neuromuscular (8,11,13,14), entre otros.
Algunos científicos establecen una relación significativa entre la subluxación del hombro hemipléjico y la aparición del dolor (2,4,5,6,7,9,12), y se refieren a diferente etiología como causantes del hombro doloroso (16). La espasticidad se refiere como una de las mayores causas del dolor (7), inmovilización de la extremidad superior, traumas en las estructuras osteomioarticulares y lesiones en el plexo braquial (16) son incluidas.
El uso de movilizaciones pasivas vigorosas, aparatos mecánicos para el desarrollo de la fuerza y las poleas, sin el control adecuado del rango de movimiento, son un alto riesgo para el desarrollo del hombro doloroso en los pacientes hemipléjicos sometidos a procesos de rehabilitación (9).
En los últimos diez años el uso de la terapia con estimulación eléctrica neuromuscular se ha difundido internacionalmente (1,8,13,14). Se reportan los beneficios del uso de la electroterapia en pacientes hemipléjicos, para el reaprendizaje motor, la recuperación de la fuerza y la coordinación de la extremidad superior, reducir la subluxación del hombro y disminuir el dolor (1,8,13,14).
En una revisión de la literatura internacional realizada por Chae y Yu en el año 2000 (8) acerca de la eficacia de la estimulación eléctrica neuromuscular para el tratamiento de la disfunción motora en pacientes hemipléjicos, se reportó que existen evidencias científicas publicadas a favor del uso de esta alternativa terapéutica. En su reporte, Chae y Yu examinan como el uso de la estimulación eléctrica neuromuscular facilita la recuperación de la fuerza muscular y la coordinación en la hemiplejía, y que se reduce la subluxación del hombro en corto tiempo, aunque sus efectos para mejorar la funcionalidad y eliminar el dolor aún son inciertos (8).
Anteriormente, en 1999 Kobayashi et al (13), reportaron los resultados obtenidos con 17 pacientes hemipléjicos con subluxación del hombro crónica secundaria a un accidente cerebro vascular (ACV), que fueron tratados con estimulación eléctrica terapéutica (TES) durante 6 semanas, por 15 minutos 2 veces al día, propiciando reducción de la subluxación, facilitando la función de abducción del hombro y observando una tendencia hacia el aumento de la fuerza máxima de los músculos abductores del hombro, producto del incremento de la contracción voluntaria máxima.
Los especialistas en Fisioterapia del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), trabajan desde hace varios años en la búsqueda de alternativas terapéuticas que proporcionen mejor calidad de vida al paciente hemipléjico con subluxación de hombro. Durante este período se pudo comprobar que la subluxación del hombro y el dolor interfieren en un alto grado en el proceso general de neurorrehabilitación de los pacientes hemipléjicos.
El propósito fundamental de este estudio está dirigido a comprobar la eficacia de una estrategia de tratamiento diseñada para el empleo de la electro-estimulación terapéutica como agente físico fundamental, dentro del procedimiento de neuro-rehabilitación multifactorial intensiva que se administra a pacientes hemipléjicos con subluxación de hombro atendidos en el CIREN. Los objetivos específicos se encaminan a propiciar la disminución del dolor, reducir la subluxación, aumentar la fuerza muscular y mejorar la amplitud del arco articular en la extremidad superior afecta, de manera tal, que pueda incorporarse al proceso de neurorrehabilitación con menor interferencia.

Material y Método.
Composición de la muestra: Para el desarrollo del estudio fueron seleccionados 30 pacientes portadores de hemiparesia a predominio braquial, con subluxación de hombro y presencia de dolor, secundarios a accidente cerebro vascular. Del total de pacientes 6 eran del sexo femenino y 24 del sexo masculino. El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 13,2 meses (min. 6 y máx. 24). La edad promedio fue de 42,3 años (min. 22 y máx. 78).

Tabla 1: Caracterización de la muestra según sexo y edad.
Pacientes 20 a 34 35 a 49 50 a 64 + de 65 Total
Edad 2 6 17 5 30
Sexo F 0 1 3 2 6
Sexo M 2 5 4 3 24
Metodología
Se realizó una evaluación inicial a todos los pacientes, mediante examen físico que incluye un test de goniometría. La estrategia terapéutica utilizada estaba integrada por la aplicación de Rayos Infrarrojos durante 10 minutos, a continuación Corrientes Diadinámicas DF’’ – CP’’ a nivel de la articulación glenohumeral con inversión de la polaridad. Aplicación de la técnica de Estimulación Eléctrica Neuromuscular Terapéutica, con el electrodo activo a nivel del deltoides y el dispersivo a nivel del supraespinoso empleando la Corriente de Trabert formulado con una gradual dosificación del número de trenes y la forma de ascenso de los mismos, en correspondencia con la evolución del paciente. La estrategia se aplicó durante 15 sesiones para la parte inicial analgésica y por períodos de 28 días la electro-estimulación. Al finalizar el tratamiento se aplicó una segunda evaluación y se realizó el análisis estadístico.

Resultados preliminares.
El análisis de los datos registrados permitió apreciar que hubo disminución del dolor en la mayoría de los pacientes entre la tercera y la séptima sesión de tratamiento(Tabla No. 2).

Tabla 2: Comportamiento evolutivo del dolor durante el tratamiento.
Cantidad dePacientes Terapia analgésica.Disminución del dolor. (Sesión) No. Sesiones deEstimulación Eléc.Neuromuscular
3 3ra. 28
6 5ta. 28
19 7ma. 28
2 10ma. 28
En la misma medida que disminuyó el dolor y se aumentaba la intensidad de la estimulación eléctrica neuromuscular, los pacientes ganaron en movilidad articular, sólo un paciente de edad avanzada, largo tiempo de evolución y con el hombro “congelado”, no obtuvo ganancia articular en ninguno de los movimientos evaluados (Tablas 3 y 4).

Tabla 3: Resultados del test de Goniometría en la flexión activa del hombro.
Pacientes Test Inicial Test Final Diferencia
1 NP 90 +90
2 160 180 +20
3 90 110 +20
4 NP 77 +77
5 50 98 +48
6 NP 90 +90
7 80 165 +85
8 NP 10 +10
9 70 80 +10
10 148 154 +6
11 142 175 +33
12 NP 120 +120
13 155 180 +25
14 160 180 +20
15 160 180 +20
16 70 145 +75
17 40 80 +70
18 176 180 +4
19 45 90 +45
20 100 170 +70
21 NP NP 0
22 100 170 +70
23 80 140 +60
24 NP NP 0
25 90 160 +70
26 NP 45 +45
27 20 45 +25
28 NP 10 +10
29 NP 45 +45
30 NP 20 +20
Leyenda: NP: No Pudo realizar el movimiento.
Tabla 4: Resultados del test de Goniometría en la abducción activa del hombro.
Pacientes Test Inicial Test Final Diferencia
1 NP 70 +70
2 160 172 +12
3 20 60 +40
4 NP 62 +62
5 50 78 +28
6 NP 90 +90
7 80 160 +80
8 NP 10 +10
9 65 80 +15
10 90 165 +75
11 113 180 +67
12 NP 130 +130
13 160 180 +20
14 NP 90 +90
15 NP 40 +40
16 45 80 +35
17 NP NP 0
18 176 180 +4
19 45 90 +45
20 80 150 +70
21 NP NP 0
22 NP 70 +70
23 NP 45 +45
24 NP 20 +20
25 152 160 +8
26 NP 45 +45
27 20 45 +25
28 30 60 +30
29 NP NP 0
30 NP 80 +80
Leyenda: NP: No Pudo realizar el movimiento.
Discusión
Con la aplicación de la combinación de los agentes físicos rayos infrarrojos y corrientes diadinámicas se pudieron apreciar que 9 de los 30 pacientes alcanzó la disminución del dolor entre la 3ra y la 5ta sesión de tratamiento, la mayoría, 20 pacientes el 67% alcanzó la disminución del dolor a partir de la 7ma sesión, y sólo 2 pacientes el 3%, llegó hasta la 15ta sesión para lograr la disminución del dolor. En 5 pacientes, el 16, 6%, regresó el síntoma dolor al incorporarse al proceso de neuro-rehabilitación con ejercicios físicos, por lo que hubo que repetir otro ciclo de electroterapia analgésica, lo que pudiera confirma en parte el criterio de Chae y Yu sobre el carácter incierto en la efectividad de este tipo de terapia para eliminar el dolor (8), por una parte, y por otra, confirma el criterio acerca del riesgo potencial que representa el uso del ejercicio físico y los aparatos mecánicos cuando no son bien administrados por los terapeutas en etapas post dolor (9,10).
En los resultados de la Estimulación Eléctrica Neuromuscular Terapéutica aplicada, se pudo apreciar que 29 de los 30 pacientes estudiados, el 97,6% obtuvo alguna modificación positiva en los rangos de movimientos articulares evaluados mediante test goniométricos. El test de goniometría para la flexión activa del hombro arrojó que 28 de los 30 pacientes, el 93,3% aumentó su amplitud articular que se comportó en un rango de 4 a 120 grados, con un promedio de 42 grados para el grupo. El test para la abducción activa del hombro arrojó que 27 de los 30 pacientes, el 90%, obtuvo modificaciones positivas en este tipo de movimiento. Se apreció coincidencia negativa sólo en el paciente No. 21, al que anteriormente se hizo referencia, por su avanzada edad y presentar hombro “congelado”. Se presupone que la Estimulación Eléctrica Neuromuscular Terapéutica influyó en el incremento de la contracción voluntaria máxima y la fuerza muscular de los flexores y abductores, propiciando la reducción de la subluxación del hombro y el incremento del rango de movimiento de la extremidad superior afecta, lo que pudiera confirma el criterio de Kobayashi et al(13).

Conclusiones preliminares
La combinación de los agentes físicos rayos infrarrojos y corrientes diadinámicas con la dosificación empleada, posibilitó la disminución del dolor de manera eventual o total con alrededor de 15 sesiones de tratamiento.
El uso de movilizaciones pasivas o activas vigorosas y aparatos mecánicos con mucha tensión y sin control de la dosificación, post tratamiento con Estimulación Eléctrica Neuromuscular Terapéutica, pudo provocar la residiva del síntoma dolor, y necesariamente, el regreso al tratamiento analgésico de un grupo de pacientes al incorporarse al proceso general de neurorrehabilitación.
La Estimulación Eléctrica Neuromuscular Terapéutica contribuyó al incremento de la contracción muscular máxima y de la fuerza muscular, por lo que se presupone que incidió favorablemente en la reducción de la subluxación del hombro del hemipléjico y en el aumento de la movilidad articular para ejecutar la flexión y la abducción activa de la extremidad afecta.
El empleo de la estrategia fisioterapéutica aplicada, proporcionó que el grupo de pacientes estudiados se incorporará al proceso de neurorrehabilitación en menor tiempo y en mejores condiciones físicas para asimilar el tratamiento.
La continuación del estudio en una población mayor presupone la obtención de nuevos resultados, que confirmen los criterios a favor de la eficacia de la Estimulación Eléctrica Neuromuscular Terapéutica para tratar la subluxación del hombro en los pacientes hemipléjicos.

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Martínez C., Sentmanat A.,
Torres J., Rodríguez A.
Centro Internacional de Restauración
Neurológica (CIREN)
Publicado en Magazine Kinésico Número 19: Mayo-Junio de 2001

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