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Detalle del Artículo

Prevención de Recidivas en las Algias Vertebrales

Resumen
El raquis se puede considerar como el eje sólido del tronco. Formado por vértebras que se articulan entre sí, constituyendo una unidad funcional propia, es a la vez rígido y flexible. En él se articulan también las cinturas escapular y pelviana por lo que una disfunción a nivel del raquis tendrá repercusión en ellos. Presentando en muchos casos el paciente dolor de columna con irradiación en sus miembros, y en algunos casos con varias recidivas a lo largo de un mismo año.
Por dicha causa hemos decidido implementar un plan de acondicionamiento general, en el ámbito de una unidad hospitalaria pública, para evitar recidivas en los cuadros de algias vertebrales. Para ello hemos efectuado un estudio prospectivo controlado randomizado en una población de 236 pacientes.

Introducción
Las patologías de columna son frecuentes y aparecen en ocasiones a edades relativamente tempranas debido en parte por la sobrecarga a que se ve sometida. El dolor de columna es de sobras conocido y se puede afirmar que no existe ningún adulto que no lo haya experimentado alguna vez en su vida. Las algias de columna son tan frecuentes, que se estima que entre el 60% y el 90% de la población adulta las padece en algún momento de su vida, y un 50% con varias recidivas en un mismo año según las estadísticas internacionales, siendo la incidencia anual del 5%. Estas cifras implican un costo extremadamente alto en pérdida de horas laborales y gastos en procesos de diagnóstico y tratamiento que no siempre son eficaces o no abordan la causa desencadenante.
Varios factores psicológicos y sociales contribuyen a su desencadenamiento. En el 85% de los pacientes el dolor desaparece dentro de las primeras seis semanas (dolor agudo), en el 10% persiste más de 6 semanas (dolor subagudo) y en el 5% restante se cronifica (dolor crónico) más de 12 semanas. Teniendo en cuenta la prevalencia, el costo y el impacto sustancial sobre la discapacidad laboral hemos decidido implementar un plan de acondicionamiento general, en el ámbito de una unidad hospitalaria pública, para evitar recidivas en los cuadros de algias vertebrales.
El entrenamiento de rehabilitación, es el tratamiento sistemático de toda lesión o disyunción del aparato locomotor y de los sistemas neuromuscular y cardiopulmonar (1).
Sistematicidad (se definen los parámetros de intensidad, duración, densidad y frecuencia del estímulo).
Aplicación del estímulo por encima del umbral (orientado a producir fenómenos o síntomas de adaptación morfológica y funcional para aumentar el rendimiento personal).
El entrenamiento de rehabilitación consigue una economía, una eficiencia de adaptabilidad corporal que es importante al ajustar el cuerpo a los continuas y prolongadas tensiones que supone la realización de una actividad cuando hay que mantener un rendimiento total durante un período de tiempo considerable, como puede ser cumplir con una actividad laboral o realizar los quehaceres domésticos.
Las recidivas pueden prevenirse aumentando la flexibilidad, fuerza y la resistencia del paciente.
La flexibilidad implica el rango real de movimiento de una articulación específica o grupo de articulaciones influidas por los huesos, músculos y otras estructuras articulares asociadas.
La fuerza es la capacidad de una contracción muscular para mover un objeto (dinámica) o realizar un trabajo contra un objeto fijo (estática). La potencia denota la capacidad de acelerar una carga y depende de la fuerza y la velocidad de una contracción muscular.
La resistencia es la capacidad del cuerpo para ejercer una actividad prolongada.

Objetivo
Determinar la efectividad del entrenamiento rehabilitación en la prevención de recidivas en las algias de columna.

Material y Métodos
Se efectuó un estudio prospectivo controlado randomizado, en el servicio de kinesiología del hospital municipal Bernardino Rivadavia, entre el 23/02/98 y el 23/08/00 (treinta meses), en una población de 236 pacientes, (187 mujeres (79.2%) y 49 hombres (20.8%), siendo la media etaria 45.9, con un rango de 18 a 70 años, presentando los pacientes distintos diagnóstico (ver tabla I).
Nº de Pacientes %
Cervicodorsolumbalgias por contractura 58 24.6
Dorsolumbalgia por contractura 20 8.5
Dorsolumbalgia por artrosis 66 27.9
Lumbalgias por artrosis 47 19.9
Dorsolumbalgia por escoliosis 45 19.1
Los datos fueron procesados con el software estadístico Epi Info II.
La evaluación de cada paciente comprendió:
1) Tiempo de evolución del cuadro clínico (191 pacientes (80.9%) con evolución crónica y 45 pacientes (19.1%) con evolución aguda).
2) Postura al inicio del tratamiento.
3) Contextura física.
4) Perfil psicológico.
5) Movilidad.
6) Ocupación (ver tabla II).
Profesión Nº de Pacientes %
Albañiles 4 1.7
Administrativos 11 4.6
Amas de casa 69 29.2
Artesanos 4 1.7
Asistente Dental 3 1.3
Baby Sitter 1 0.4
Carpinteros 3 1.3
Cosmetólogos 2 0.9
Choferes 3 1.3
Electricistas 6 2.5
Empleadas domésticas 5 2.1
Estudiantes 85 36
Médicos 11 4.6
Mozos 4 1.7
Peones 10 4.3
Psicólogos 1 0.4
Taxistas 4 1.7
Vendedores Ambulantes 4 1.7
Pintores 3 1.3
7) R.X.
8) Medicación (El 7% de la población fue medicado con antiinflamatorios con anterioridad al inicio del tratamiento. El 3% refirió alivio temporario y el 4% no encontró cambios de importancia en la sintomatología con la medicación recibida).
9) Tipo de vida (sedentaria en el 95% de los casos).
10) Evaluación del dolor por escala de Bor, en la 1-6-10 sesión (Ver tabla III, IV, V).
Intensidad del Dolor 1 Sesión 6 Sesión 10 Sesión
10 32 - -
9 95 8 1
8 89 19 4
7 15 68 5
6 3 58 17
5 1 45 35
4 - 26 66
3 1 4 46
2 - 1 33
1 - - 12
0 - 2 10

Intensidad del Dolor 1 Sesión 6 Sesión 10 Sesión
10 16 - -
9 62 5 1
8 47 14 4
7 - 53 5
6 - 44 16
5 - 16 27
4 - - 46
3 - - 23
2 - - 8
1 - - 4
0 - - -

Intensidad del Dolor 1 Sesión 6 Sesión 10 Sesión
10 16 - -
9 33 3 -
8 42 5 -
7 5 15 -
6 3 14 1
5 1 29 8
4 - 26 20
3 1 4 23
2 - 1 25
1 - - 11
0 - 2 10
Criterios seguidos para elegir la muestra:
a) Criterios de inclusión: los pacientes debían tener entre 18 y 70 años de edad, estar en actividad, presentar en el momento de la evaluación diagnóstico de: cerivicodorsolumbalgia por contractura, dorsolumbalgias por contractura, dorsolumbalgias por artrosis, lumbalgias por artrosis, dorsolumbalgias por escoliosis. Estar clínicamente sanos.
b) Criterios de exclusión: no cumplir con los criterios de inclusión, además fueron excluidos los pacientes que en el transcurso del trabajo sufrieron accidentes o enfermedades que hicieron interferir el tratamiento. Los pacientes que no cumplieron con el 100% de las actividades programadas, también fueron excluidos.
La muestra fue dividida en dos grupos:
Los pacientes fueron asignados a uno u otro grupo según su orden de llegada para efectuar tratamiento.
GRUPO I o grupo control: 135 pacientes (57,2%) efectuaron tratamiento fisiokinésico convencional (fisioterapia - kinesioterapia), durante cinco semanas, con una frecuencia de 2 veces por semana.
GRUPO II o grupo experimental: 101 pacientes (42.8%) efectuaron tratamiento fisiokinésico convencional (fisioterapia - kinesioterapia) más entrenamiento de rehabilitación, organizando cada sesión de entrenamiento en forma grupal.
Características del programa de entrenamiento de rehabilitación:
Duración cinco semanas, con una frecuencia de dos veces por semana, y una duración de 45 minutos cada sesión de entrenamiento.
a) Estructura del programa de reacondicionamiento general:
1) Desarrollo de la flexibilidad (movilidad articular más elongación muscular).
2) Desarrollo de la fuerza muscular.
3) Estabilización dinámica.
4) Entrenamiento funcional básico.
5) Entrenamiento funcional avanzado.
6) Contenidos conceptuales.

1) Desarrollo de la flexibilidad:
Objetivos:
a) Normalizar el tono muscular.
b) Recuperar la funcionalidad articular, muscular en función de las demandas impuestas por el medio laboral).
Medios para lograr los objetivos:
a) Ejercicios de movilidad (columna como eje, cintura pélvica, y escapular).
b) Ejercicios de elongación muscular (cervicodorsales, dorsolumbares, isquiotibiales).
Características: Estáticos/de baja intensidad = mucho tiempo hasta la sensación de tirantez (de 4 a 7 repeticiones por grupo muscular, de 15" a 20")
c) Relajación: (conocimiento y práctica de técnicas sencillas) de 5 a 10 minutos.
Tanto los ejercicios de movilidad como los de elongación fueron ejecutados con control postural.

2) Desarrollo de la fuerza muscular.
Objetivos:
a) Desarrollo de la fuerza/resistencia muscular en función de las demandas impuestas por el medio.
b) Normalizar el equilibrio agonista - antagonista.
Medios para lograr los objetivos:
a) Ejercicios que estimulen el desarrollo de la fuerza muscular de abdominales y paravertebrales.
Características: Isométricos/dinámicos concéntricos.
Ejerc. Isométricos (4 a 10 repeticiones, de 6" a 10" por cada grupo trabajado). Ejercicios Dinámicos concéntricos (tres series, de 3 a 5 repeticiones por cada grupo muscular).

3) Estabilización dinámica:
Objetivos:
a) Desarrollo del control postural.
Medios para lograr el objetivo:
a) Control de postura estática/dinámica en cada ejecución de ejercicios.

4) Entrenamiento funcional básico:
Objetivos:
a) Desarrollo y acrecentamiento de la resistencia y fuerza como cualidades fisicas aplicadas a las actividades de la vida diaria.
b) Sistematización de tiempos de ejecución y de pausa.
Medios para lograr los objetivos:
a) Ejercicios de resistencia general aeróbica:
Clase de ejercicios: bicicleta, escalador.
Método: continuado.
Intensidad: sensación subjetiva de fatiga.
Tiempo: ajuste individual.
b) Ejercicios de fuerza:
Rutinas para el hogar en forma sistemática con dosificación individual (Tiempo de rutina de 10 a 15 minutos, de acuerdo al estado general de cada paciente).

5) Entrenamiento funcional avanzado:
A este nivel se accede en forma individual (no grupal) y de acuerdo a las posibilidades del enfermo.
Objetivo:
a) Aumentar la capacidad de respuesta del organismo a distintas demandas.
Medios para lograr el objetivo:
a) Rutinas para el hogar como prácticas sistemáticas.
Rutinas aeróbicas de 15 a 30 minutos (caminata, bicicleta)
Rutinas de fuerza de 15 a 2º minutos.
b) Natación: Se indican según posibilidades, estilo espalda/croll.

6) Contenidos conceptuales:
Objetivos:
a) Lograr que los pacientes adquieran información para una correcta utilización de su cuerpo.
Medios para lograr los objetivos:
a) Información teórico práctica:
Esquema corporal (trabajo sensoperceptivo).
Higiene postural (concepto de postura, la postura en las distintas situaciones de las actividades de la vida diaria, manipulación de objetos pesados).
Ergonomía laboral (correcta utilización del cuerpo en el trabajo, economía de movimientos).
Duración: en cada sesión el tiempo destinado a información varía de 1 0 a 15 minutos.
Cada uno de los puntos mencionados se prescribe tomando como límite de ejecución el dolor en el recorrido del movimiento.
La dosificación en el aumento de la intensidad de la carga se va ajustando en for7na individual.

Resultados
Ver tabla VI. Al comparar la frecuencia de recidivas en el grupo control y en el sometido a entrenamiento, se observa que existen discrepancias entre los dos grupos a la finalización del tratamiento estadísticamente significativas, por lo que se puede afirmar que el entrenamiento de rehabilitación es efectivo en la prevención de recidivas de las algias vertebrales.
Recidivas NO SI TOTAL
Pacientes sometidos a entrenamiento 92 6 98
47 84 131
TOTAL 139 90 229
G II 0,9 > G I 0
Comentarios
Existen estudios epidemiológicos que sugieren que ciertos factores de conducta, predisponen el desarrollo de las algias vertebrales y sus recidivas (2-3-4-5-6-7).
Esta demostrado que factores demográficos y ocupacionales aumentan el riesgo de padecer algias vertebrales (8-9-10-11-12-13-14).
En nuestra población las ocupaciones de riesgo fueron las empleadas domesticas y las amas de casa en un 36% y 29.2% respectivamente. No se han encontrado en la bibliografía mundial, estudios con casuísticas estadísticamente significativas acerca de la prevención de las algias vertebrales efectuadas en hospitales o clínicas, los que pueden ser tenidos en cuenta, fueron llevados a cabo en los lugares de trabajo del paciente, pero aún así los hallazgos pueden ser relevantes para la comunidad terapéutica. Un estudio efectuado por Linton y Col., sobre educación y dolor vertebral informó disminución de este y de sus recidivas a los 6 meses de seguimiento, (15).
En un estudio efectuado por Mc Kenzie R. A., en donde los pacientes cumplieron un programa de ejercicios y educación, los pacientes informaron menos frecuencia de episodios de dolor vertebral en comparación al período previo al entrenamiento, (16).
Dos factores de riesgo en la aparición de dolores de columna, potencialmente modificables son la obesidad y el perfil psicológico. Estudios prospectivos y transversales asociaron la obesidad con los dolores vertebrales (17-9-18-19). Encontrándose mayor asociación en las mujeres (18).
Los factores psicológicos que incluyen depresión, ansiedad y un elevado stress ocupacional se han asociado con el desarrollo del dolor vertebral, (20-18-9-21-12-22-23). Pero ninguno de estos estudios analizó el efecto de su modificación sobre el riesgo del desarrollo de dolor.
No existe ninguna evidencia que confirme que la modificación de los factores de riesgo previene las algias vertebrales. En nuestro estudio encontramos que el 14.3% presentó obesidad y el 8.7% stress, y ambos factores se presentaron en 1.3%, debido a la baja incidencia de estos factores, no los consideramos como determinantes. La educación resulta una estrategia óptima, ya que a partir de ella se puede prevenir el dolor a través de tres mecanismos, como mínimo:
1) Aumento de los conocimientos sobre las actividades que provocan dolor y acerca de técnicas de levantamiento de pesos que reducirían los índices de lesiones (24-25-26-27-28).
2) Aumenta el cumplimiento de los ejercicios (27-29).
3) Incrementa los conocimientos acerca del carácter de su dolencia, mejorando la tolerancia de los pacientes al mismo (25-30).
El entrenamiento también lo consideramos una estrategia de prevención, ya que por medio de este se logra:
1) Fortalecer la espalda y aumentar la flexibilidad del tronco y articulaciones vecinas, previniendo las recidivas y reduciendo su severidad (24-31-32).
2) Mejora el ánimo del paciente, alterando la percepción del dolor (33-34).
3) Incrementa la irrigación sanguínea de la musculatura y articulaciones involucradas en el entrenamiento, minimizando la injuria y favoreciendo la reparación (35-24-36-37).
4) El trabajo de resistencia mejora la circulación al poner en juego más capilares, proporcionando a los músculos que trabajan más oxigeno y combustible, facilitando la eliminación de subproductos metabólicos del ejercicio. Al entrenar al paciente en resistencia no solo mejora significativamente el consumo máximo de oxígeno y reduce la presión sanguínea, sino que es un factor clave para prevenir recidivas. El individuo cansado no solo tiene menor capacidad de reaccionar sino que debido al cansancio muscular es menos capaz de soportar una injuria en circunstancias en las que otra persona entrenada lo haría.
La resistencia es la capacidad del cuerpo para soportar una actividad prolongada. Incluye varios elementos, cada uno parcialmente responsable del éxito o fracaso a la hora de mantener la actuación física. La resistencia depende sobre todo de los distintos aspectos de la eficiencia cardiaca, que a su vez influye en la actuación de otras partes del organismo humano.
Si bien en nuestra muestra las edades extremas son bastante dispares, y se considera que la capacidad de trabajo físico en ambos sexos declina con la edad. No se sabe si esta reducción está vinculada al proceso de envejecimiento o con el hecho de que los niveles de actividad física disminuyen con la edad. Sin embargo creemos y apoyamos la teoría de que las personas de todas las edades pueden responder y responden a programas de entrenamiento físico. Además las respuestas de las personas mayores parecen ser del mismo orden relativo de magnitud que las de las personas más jóvenes.

Conclusiones
Consideramos que el entrenamiento de rehabilitación debe ser considerado, como un método de elección en futuros tratamientos de prevención de recidivas de algias vertebrales, por su eficiencia superior al 91%. El factor económico significó un obstáculo a considerar en nuestra población, ya que por falta de recursos algunos pacientes no pudieron terminar el plan de tratamiento indicado y otros no pudieron adaptarlo a su actividad laboral. Como todo plan que involucro a la educación del paciente requiere de tiempo, continuidad y su éxito depende de estrategias implementadas desde ámbitos

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Lic. Klgo. Ftra. Angellotti Daniel
Lic. Klga. Ftra. Fernández Aurelia
Kinesiólogos de planta del servicio de Kinesiología
del Htal. B. Rivadavia.
Publicado en Magazine Kinésico Número 17: Enero-Febrero de 2001

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