Introducción.
La bronquiolitis aguda o bronquiolitis capilar puede definirse como una enfermedad aguda que afecta principalmente a los niños pequeños y en la cual la lesión principal es la obstrucción inflamatoria de la pequeña vía aérea.
La bronquiolitis es la principal enfermedad de las vías aéreas inferiores que provoca el ingreso en el hospital de los niños menores de un año. La incidencia a lo largo de los primeros años de vida es de 20 a 25 por cada 100 niños por año.
La bronquiolitis es una enfermedad que evoluciona por epidemias estacionarias de carácter invernal. La mayoría de las veces comienza por una afección de las vías respiratorias extratorácicas y después de 48-72 hs., se extiende hacia las vías respiratorias intratorácicas donde la afección determina edema e infiltración bronquioalveolar y broncoespasmo.
Los doctores Engel y Newns fueron en 1940 los primeros en utilizar el término bronquiolitis.
Estos en Inglaterra sugirieron que debido a que podían demostrarse cuerpos de inclusión en la membrana mucosa bronquiolar un virus podía ser la causa. Chanock aisló un virus sincicial respiratorio en niños con bronquiolitis.
En la actualidad está demostrado que este virus es la causa más importante de la enfermedad. No obstante otros virus pueden producir el mismo cuadro incluido los adenovirus, mixovirus parainfluenza 1 y 3, influenza, etc.
Histológicamente la lesión más importante es la obstrucción bronquial, la cual puede ser producida por el engrosamiento de las paredes bronquiolares con edema, infiltrados celulares linfocíticos y en ocasiones por la proliferación de las células así como por la obstrucción de la luz con tapones de moco y detritos celulares.
Debido a la obstrucción el aire queda atrapado más allá de las lesiones bronquiolares y provocan la hiperinflación de los alvéolos. Si la obstrucción se torna completa se produce una atelectasia por absorción y los pulmones mostrarán áreas de hiperinflación y colapso. La medición del grado de obstrucción de las vías aéreas, es conveniente a fin de evaluar con exactitud el tratamiento. Pero se ha demostrado que es difícil debido a la falta de uniformidad de las lesiones que puedan incluir algunos bronquiolos con obstrucción completa en tanto que otros no afectados por la enfermedad están anormalmente abiertos. El primer signo de la enfermedad puede ser coriza con secreción nasal serosa y estornudos, seguidos de tos que en el bebe puede ser paroxística. El niño se presenta irritable, tiene dificultad para alimentarse y en algunos casos está acompañado de vómitos. Se encuentran febriles, con su frecuencia respiratoria aumentada y los más graves cianóticos (Tabla l). Un rasgo notable de esta patología es que el niño puede aparecer desesperadamente enfermo, pero la fase de obstrucción de las vías aéreas no suele durar más de un 24 o 48 horas y la recuperación es casi siempre completa en dos semanas. El índice de mortalidad suele ser muy bajo, probablemente es inferior al 1% si se incluyen los niños con factores asociados tales como prematuridad o enfermedad cardíaca congénita. El pronostico parece excelente y rara vez se comunicaron secuelas permanentes.
Objetivo
Comprobar la efectividad de la rehabilitación respiratoria en pacientes con bronquiolitis, para evitar complicaciones respiratorias asociadas. Cabe destacar que las series internacionales consultadas no sobrepasaron los 125 pacientes.
Material y Métodos
Estudio prospectivo-retrospectivo efectuado entre el 21/03/95 y 29/09/00, en una muestra de 493 pacientes (235 del sexo masculino (47.7%) y 258 del sexo femenino (52.3%)), comprendidos entre un mes y medio y 17 meses, con una media etárea de 4.5, todos con diagnóstico de bronquiolitis e internados en el servicio de patología infantil de nuestro hospital. Los datos fueron procesados con el software estadístico Epi Info II.
En todos los pacientes se tuvo en cuenta:
a) Inspección.
b) RX de tórax (al ingreso y luego una placa según requerimiento).
c) Auscultación.
d) Gases en sangre.
e) Antecedentes del parto.
f) Zona de donde proviene y tipo de vivienda.
g) Internaciones anteriores.
En toda la población estudiada se siguió el siguiente plan de tratamiento.
1) Nebulizaciones con fluidificantes y/o broncodilatadores cada dos horas, desde el primer día de internación.
2) Oxigenoterapia: En los casos que el déficit ventilatorio es importante, se administra oxígeno en función de la saturación. Algunos bebes desarrollan una insuficiencia ventilatoria aguda que justifica como recurso la ventilación asistida.
3) Inicio de maniobras kinésicas (vibración, presiones desde el primer día de internación), clapping (a partir del tercer día de internación).
4) Enseñanza de la tos kinésica. En niños muy pequeños o bebés se recurre al reflejo tusígeno.
Al recurrir a esta maniobra hay que ser prudentes para evitar hiperpresiones o un colapso alveolar por falta de la capacidad residual-funcionaL Cuando la edad del pequeño lo permite se le explica como debe toser para que lo efectúe por sus propios medios.
5) Drenaje postural: según las técnicas utilizadas para los adultos y aveces reemplazadas por posiciones simples de ventilación en donde el pequeño permanece en un plano estrictamente horizontal, pero se le hace variar los decúbitos a fin de favorecer la aireación igual de todos los territorios pulmonares.
6) Aspiración de secreciones: solo si el niño está muy obstruido. Es uno de los elementos determinantes de la desobstrucción. Se debe apreciar el resultado de la aspiración desde el punto de vista del color, viscosidad, abundancia, para orientar la forma de continuación del tratamiento.
7) Como complemento de la kinesiterapia respiratoria se utilizan movilizaciones pasivas (cabeza, miembros superiores, columna vertebral) los cuales favorecen la elasticidad de la pared torácica y de los pulmones, y trabajo activo de los músculos respiratorios.
8) Entrenamiento de los padres del pequeño, a cerca de los cuidados del pequeño y las maniobras de desobstrucción a seguir en cada caso en particular. Se les indicará a los padres que una buena posición para él bebe consiste en tenerlo con la cabeza elevada y en cualquier caso evitar la hamaca que por su forma de cubeta entorpece la respiración abdominal. La habitación debe estar bien aireada y ligeramente caldeada.
9) La duración del tratamiento varía según el estado físico del niño, la viscosidad y cantidad de las secreciones, pero rara vez sobrepasa los 20 minutos (sin contar el tiempo de nebulización y aspiración del paciente).
Debido a la ausencia de kinesiólogos de guardia en nuestro hospital, los pequeños fueron atendidos intensamente una vez por día por el profesional, y luego se repitió el plan después de cada nebulización por los padres del niño y el médico de guardia.
La terapia respiratoria no se restringió a una cantidad de días predeterminados sino que continuó mientras se obtiene esputo y hasta que hay pruebas auscultatorias de la eliminación de las secreciones o aumento de la distesensibilidad tóraco-pulmonar.
Resultados
El estudio de la muestra sometida a tratamiento arrojó datos de valor significativamente estadísticos, que deben ser tenidos en cuenta para la confección de futuros protocolos de tratamiento de pacientes con diagnostico de bronquiolitis:
- El 94.8% de los pacientes atendidos no presenta complicaciones asociadas.
- 0.3% murió por complicaciones respiratorias.
- 1.9% debió ser trasladado a un centro de mayor complejidad para su internación en una unidad de cuidados intensivos.
- 3% presentó complicaciones respiratorias asociadas como atelectasias, las cuales fueron de pronta resolución.
Comentarios
La bronquiolitis es un síndrome que afecta en un 70-80% de los casos a niños menores de 2 años con un pico de frecuencia entre los 2 y 10 meses.
Cada niño tiene entre un 1 y un 2% de posibilidades de ser hospitalizado por esta enfermedad y de estos un 5% desarrolla una dificultad respiratoria aguda y un 1 % muere.
Aunque la mortalidad de la bronquiolitis es baja, la morbilidad es alta principalmente en edades tempranas.
Generalmente la enfermedad ocurre en niños menores de dos años, sin embargo en un estudio realizado en Rochester, N. Y Por Hall y colaboradores se observó en un 44% de las familias infectadas, 16,8% comprendió a adultos y 2 7,6% a niños.
El principal agente causal de esta afección implica en un 50 a 90% de los casos el virus sincicial respiratorio (V.S.R.) que posee tropismo particular por las pequeñas vías respiratorias.
Su agresión determina un estado de obstrucción grave de las vías respiratorias distales. Esta obstrucción se manifiesta por múltiples tapones mucosos periféricos responsables de atelectasias.
La kinesiterapia respiratoria ha sido descripta por algunos autores como el tratamiento principal de la bronquiolitis, figura en el protocolo terapéutico habitual de esta enfermedad inclusive cuando el pequeño paciente está intubado y ventilado.
La kinesiterapia debe estar precedida de una aerosolterapia broncodilatadora y antinflamatoria que es necesaria por el carácter multifocactorial de la obstrucción bronquial, debido a la hipersecreción, pero también al broncoespasmo y a la inflamación.
Conclusiones
Estamos convencidos que el empleo de kinesiterapia respiratoria y la integración de equipos multidisciplinarios permite disminuir notablemente el riesgo de complicaciones respiratorias asociadas en niños con diagnostico de bronquiolitis, disminuyendo así su morbimortalidad. La kinesiterapia respiratoria en nuestro estudio arrojó más de un 94% de efectividad, por lo que consideramos no debe faltar en ningún protocolo de tratamiento de pacientes con bronquiolitis
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TABLA 1: CUADRO CLINICO: (Estadíos de gravedad de la bronquiolitis) |
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Estadio I |
Estadio II o de dificultad respiratoria. |
Estadio III o de insuficiencia respiratoria. |
| SIGNOS CARDIORES RESPIRATORIOS |
Rinorrea.
Sibilancias.
Disminución de los ruidos respiratorios normales.
Tos.
Frecuencia respiratoria 30-45 c/minuto.
Sa 02 > 95%. |
Disminución de los ruidos respiratorios normales.
Frecuencia respiratoria 45-60 c/minuto.
90% > Sa 02 < 95%.
Respiración paradojal.
Quejido respiratorio.
Aleteo nasal.
Cianosis peribucal al esfuerzo. |
Silencio auscultatorio.
Frecuencia respiratoria > 60 c/minuto.
Sa 02 <90%.
Taquicardia.
Tiraje supraesternal.
Tiraje supraesternal, intercostal y subcostal.
Somnolencia, irritabilidad, letargo, alteraciones de la.
Cianosis generalizada. |
| SIGNOS DIGESTIVOS |
Alimentación ligeramente disminuida. |
Rechazo ocasional de los alimentos, clara pérdida del apetito. |
Anorexia, vómitos, meteorismo.
Afectación del estado general.
Estancamiento ponderal, adelgazamiento. |
Bibliografía
1) Karam Bechara J Neumonología Pediátrica Interamericana - Mc Graw Hill. Tercera edición México, 1993.
2) Chanock K.M., Richaráson L.S. Trospecisfor prevention of bronchiolitis caused by respiratory syncytial virus Pediatr. Resp. 11: 164, 1977.
3) Salinas C. Terapia respiratoria" Editorial Celsus. Colombia 1992.
4) Mítoux - Brot. "Bronchiolite A igüe " Revue de Dnfírmiere 1988; 9:5-8.
5) Chanok RM, Parott R, Connors M et al. "Serious Respiratory tract dísease caused by respiratory Syncitial Virus: prospeafor improved therapy and effective immunization Pediatrics 1992; 90: 13 7-43.
6) Grim/eldA., "Bronchiolite dú nourrison" Jann Belg Ped 1990; 212.
7) Labré A., "Traitment de la bronchiolite A igüe dú Nourrisson Place des Bronchodilatateurs et des corticoides" Arch Pediatr 1996; 3: 383-9. |
